關(guān)于圍術(shù)期血糖管理你該知道的

圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)后管理血糖管理實(shí)施方案圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3456當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期的高血糖患者日益增多中國糖尿病患病率25-50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)！當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)糖尿病+手術(shù)：內(nèi)憂外患，并發(fā)癥雪上加霜當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖發(fā)生機(jī)制及不利影響當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實(shí)施方案6當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期血糖管理的基本原則

高血糖包括合并糖尿病的高血糖（既往已明確診斷糖尿病，既往漏診的隱匿性糖尿病）和應(yīng)激性高血糖兩類擇期手術(shù)中10%以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者，可能為危重患者。

一、識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群切記輸糖前和急診手術(shù)前查血糖！重要的事情說三遍當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期血糖管理的基本原則

血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格（如降至正常范圍）則增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低總死亡率并無益處。對(duì)一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識(shí)。二、合理的血糖控制目標(biāo)當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期血糖管理的基本原則

控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大，嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的管理方案。三、圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實(shí)施方案6當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前評(píng)估反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評(píng)價(jià)血糖控制效果；對(duì)既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或BMI≥25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查

HbA1c；HbA1c≥6.5%即可診斷（考慮）糖尿??；既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低；HbA1c>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者

HbAlc正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾

HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性。一、糖化血紅蛋白HbA1C當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前評(píng)估糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。

二、

對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)了解當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前評(píng)估手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。三、手術(shù)、麻醉類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心?。?/p>

50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響大，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間：>

90min會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)麻醉方式：全麻醉>其他麻醉當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱牵g(shù)前應(yīng)停用至少

24小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用

24~48小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過

3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。一、既往口服降糖藥患者術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中（長）效胰島素+控制餐后血糖的短（速）效胰島素皮下注射。長時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注射控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少

1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。二、既往胰島素降糖等患者術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)胰島素(mU/l)內(nèi)源性胰島素分泌門冬胰島素（諾和銳）地特胰島素（諾和平）、甘精胰島素時(shí)間(小時(shí))KruszynskaYTetal.Diabetologia1987;30:16–2106.0012.0024.0018.00015304506.00早餐午餐晚餐長效胰島素+速效胰島素：符合糖尿病生理的胰島素治療方案當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)靜脈注射胰島素

血糖較高的急診手術(shù)病人或手術(shù)時(shí)間較短的病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖＜13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：單純血糖控制

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前控制餐前BG≤7.8mmol/L，餐后BG≤10.0mmol/L。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至FBG≤10mmol/L，隨機(jī)或餐后

2小時(shí)≤12mmol/L。對(duì)于威脅生命的急癥需立即行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準(zhǔn)備時(shí)間靜滴靜滴胰島素，以盡快改善高血糖癥狀，使BG＜13.9mmol/l，增加手術(shù)安全。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l，或隨機(jī)BG>13.9mmol/l，非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。三、術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)要求當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備避免術(shù)前不必要的長時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。四、術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實(shí)施方案6當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高

0.3mmol/L。一、圍術(shù)期血糖測(cè)量方法當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每

4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)

1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每

0.5~1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每

15分鐘監(jiān)測(cè)一次。BG≤3.9mmol/L時(shí)每

5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)血糖管理實(shí)施方案推薦圍術(shù)期血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L，不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前BG≤7.8mmol/L，餐后BG≤10.0mmol/L。術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤8.4mmol/L。根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo).三、圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1.整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染。2.腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤12.0mmol/L。3.高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過13.9mmol/L。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實(shí)施方案6當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)血糖管理實(shí)施方案糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議按糖（g）：胰島素（U）=3~4:1的比例加用胰島素中和。盡量避免引起血糖升高的其他因素。BG>10.0mmol/L開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后

ICU期間適宜靜脈給藥。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。靜脈微量泵胰島素+GIK雙泵（雙通道）同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)（可預(yù)防性補(bǔ)鉀）。一、高血糖當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)GIK示意圖推薦舉例：5％GS或GNS500ml+胰島素6-8u+10％KCl0-15ml10％GS或GNS500ml+胰島素12-16u+10％KCl0-15ml外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10-20％；術(shù)前GS攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充GS。按1.2mg/kg/h(5-10g/h)可達(dá)防止脂肪分解GLU:INS=3-4g：1U，INS為生理中和量，依血糖加減肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充GS可以防止脂肪分解

缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)雙泵（雙通道）示意圖禁食：BG≥13.9mmol/L，靜脈胰島素BG＜13.9mmol/L，雙通道(生理鹽水加胰島素+GIK)BG＜5.6mmol/L，重新評(píng)估、調(diào)整靜脈胰島素BG＜3.9mmol/L，暫停胰島素當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)血糖管理實(shí)施方案低血糖的危害超過高血糖。BG≤2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時(shí)間≤2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。靜脈輸注胰島素的患者BG≤5.6mmol/L應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。BG≤3.9mmol/L立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20~50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測(cè)—次直至血糖≥5.6mmol/L。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。

二、低血糖當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)圍術(shù)期高血糖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大1圍術(shù)期血糖管理基本原則2圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)主要內(nèi)容血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備3血糖術(shù)后管理45血糖管理實(shí)施方案6當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)血糖術(shù)后管理術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。一、術(shù)后早期管理

當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期五\2點(diǎn)血糖術(shù)后管理長期胰島素治療的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時(shí)。對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治