簡述腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷

PAGEPAGE1/7簡述腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷四川奧斯迪康骨醫(yī)院來源：翟川江時間：2008-04-2805:29:17人氣：2,337瀏覽字體：『大中小』一、概述腰腿痛是當前世界所有國家均面臨的主要健康問題。流行病學調(diào)查表明，80%的成年人或早或晚，或輕或重都將受到腰腿痛的困擾。腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一，也是影響人們生活質(zhì)量的重要疾病之一，近年來已經(jīng)引起國內(nèi)外的普遍重視。腰椎間盤突出癥多發(fā)生于２０一50歲的人群中，本癥由于腰椎間盤發(fā)生失水變性，腰椎間退變，外傷等原因引起纖維環(huán)部份全部破裂，連同髓核一并向外彭出、突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)或脊髓引起一系列神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)一則或雙側(cè)腰腿痛，患者十分痛苦，嚴重影響工作和生活。二、診斷與鑒別診斷（一）癥狀方面痛之前，臨床上常表現(xiàn)“先腰痛、后腿痛，”雖然腰突癥主要以下肢痛為主，但是腰骶疼痛臨床中常見，發(fā)生腰骶疼痛的主要原因是椎管內(nèi)外損傷的軟組織，無菌性炎癥的化學性刺激作用于椎間外層纖維環(huán)及后縱韌帶中分布的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰骶疼痛。２、坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤出的主要癥狀，臨床表現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)走行、支配區(qū)域痛。坐骨神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)根或神經(jīng)干周圍存在慢性軟組織損傷，并與之發(fā)生粘連,因受無菌炎癥的刺激而出現(xiàn)下肢刺痛，患痛或放射痛。我們將坐骨神經(jīng)分為干性和根性、根性疼痛一般受刺激位置在椎間空周圍或椎管內(nèi)，為椎管內(nèi)軟組織損傷，無菌性炎癥刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐內(nèi)神經(jīng)出盆腔口處，為椎管外軟組織損傷無菌性炎癥刺激所致。鑒別這兩種疼痛可做梨狀肌緊張實驗，試驗陽性者為干性疼痛，反之則為根性疼痛。,柱前屈休息后，癥狀可緩解。有間歇性跛行表現(xiàn)者多為椎管內(nèi)軟組織損傷，原因是硬腦膜外腔或神經(jīng)根中的脂肪組織損傷，炎性刺激引起神經(jīng)根充血、水腫、缺血缺氧所致。當行走時，脊柱前凸、椎管容積減小，椎管內(nèi)因脂肪損傷而受阻的靜脈叢逐漸充血、回流受阻，加重了神根的充血、水腫、因而隨行走下肢癥狀加重。當下蹲、脊柱前屈時，椎管容積擴大，椎管內(nèi)張應(yīng)力減小，硬脊膜外腔靜脈叢血流相對改善，而使癥狀暫時緩解。４、麻木腰突癥患者除有坐骨神經(jīng)痛支配區(qū)域或疼痛以外，還?，F(xiàn)現(xiàn)下肢麻木。引走下肢麻木的主要原因是腰臀部軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣或肌緊張，刺激神根或神經(jīng)干而致。骨性壓迫所致，筆者認為，腰椎骨質(zhì)增生擠壓神經(jīng)的原因是腰部軟組織損傷擠壓神經(jīng)根使其麻木，仍是遇寒涼或損傷后肌肉的痙攣而引發(fā)。腰突癥在治療得當?shù)那闆r下，后期下肢遠端常殘留麻木，原因是神經(jīng)纖維長時間受不良刺激，引起神經(jīng)機能障礙，恢復(fù)正常需要一段時間。所以，腰突癥中麻木消失較慢，麻木的改善如何，標志著腰突癥愈后的療效。（二）體征方面１、腰部功能受限和肌緊張腰部功能受限和肌緊張有關(guān)。椎管內(nèi)外軟組織損傷，刺激竇維神經(jīng)引起腰骶疼痛，疼痛可致肌緊張或肌痙攣，這是對疼痛的一種保護性反應(yīng)，它可導致腰部功能受限。立疼痛解除后，腰肌緊張和腰部功能受限，也隨之恢復(fù)正常。２、脊柱側(cè)彎對脊柱側(cè)彎傳統(tǒng)的解釋是突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系所決“由于腰部軟側(cè)，此時ＣＴ檢查可有受拉側(cè)的腰椎間盤突出。髓核突出多在受拉應(yīng)力的一的確切部位。３、壓痛點腰突癥的壓痛點分布有其規(guī)律性，多位于拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的著力點，它是軟組織損傷的外在表現(xiàn)。按壓軟組織損傷的粘連處，患者感覺局部疼痛，當間接刺激神經(jīng)根時可引起下肢放射性疼痛或麻木。壓痛點在腰部一般位于病變椎間盤相應(yīng)的棘間、棘旁。下肢的壓痛點一般在臀上皮神經(jīng)和相當于環(huán)跳、風市、承ft穴處。這些部位壓痛是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域肌肉緊張所致。４、肌萎縮與肌力減弱下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力???上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷，引起肌痙攣和肌緊張，擠壓神根和神經(jīng)干，長時間不能解除，因神經(jīng)營養(yǎng)機能障礙所致。另外，因一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，在行走或站立時，主要以健側(cè)下肢來負重，患肢長時間廢用也可能出現(xiàn)肌肉萎縮。如Ｌ４、Ｌ５神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常，Ｌ５、Ｓ１神經(jīng)根受刺激則表現(xiàn)小腿后外側(cè)和足背皮膚感覺異常。６、腱反射異常在臨床上以腱反射減弱或消失較為常見。Ｌ５、Ｓ１椎間孔處的神經(jīng)根受損一般表現(xiàn)跟腱反射減弱或消失。在病變初期，因神根受刺激可表現(xiàn)腱反射活躍。根向下移動，當神經(jīng)根充血水腫，周圍存在軟組織損傷，無菌性炎癥的刺激性。８、仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部或兩腳為著力點，將腰部和臀部向上抬，若出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛為陽性。其機理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉了受損的神經(jīng)根而引起腰痛或下肢放射痛。仰臥挺腹試驗陽性的基礎(chǔ)是神根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以病理基礎(chǔ)，該試驗陰性。（三）影像學檢查方面影像學檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變在無癥狀的正常人中也可以存,突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷，脊柱力學平衡失調(diào)，機體為保持脊柱力平衡而發(fā)生的一種你償反應(yīng)。陽性改變對腰突癥的診斷間意義以是否存在臨床癥狀為前提，僅有影像學上的改變，而無相應(yīng)的臨床癥狀，沒有治療意義，也不必去治療。許多經(jīng)治療而全愈的患者，無臨床癥狀及體征，復(fù)做影像學檢查陽性改變可能依然存在。所以，腰突癥影像學檢查所見腰椎間盤突出等陽性改變在診斷和治療上不應(yīng)做為絕對的標準來指導臨床。臨床上對于腰突癥的診斷，做影像學檢查主是是排除相關(guān)的疾病，如腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫或骨折等。腰突癥影像學檢查可有如下改變：１、Ｘ線片：攝腰椎正側(cè)位，腰突癥在Ｘ線片上無特無異表現(xiàn)。但可見相應(yīng)變化，如生理彎曲彎直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等。２、ＣＴ片：可見腰椎間盤后突，或有椎管狹窄，擠壓硬腦膜囊變形，填塞側(cè)隱窩，神經(jīng)根淹沒或變粗等。結(jié)合臨床，排除其它疾病后,可傷腰突癥的診斷。（四）鑒別診斷腰椎間盤突出癥應(yīng)與下列疾病相鑒別：痛系反射性的，疼痛能為局部封閉所緩解或消失，按照腰扭傷治療２周左右癥狀很快消年。變化明顯，如有腿痛亦反射性的。即可消失。慢性者以下腰頭為主，如小關(guān)節(jié)增生、移位引起椎間孔或椎管側(cè)隱窩縮窄，刺激或壓迫神經(jīng)根，可產(chǎn)生放射性坐骨神經(jīng)痛和神經(jīng)功能障礙。那椎間盤射出癥的鑒別主要依據(jù)Ｘ線片和造影檢查。異常，引起脊髓或神經(jīng)受壓所造成的腰腿痛，除發(fā)育型者，發(fā)病年齡多在中年以后，主要表現(xiàn)有兩側(cè)坐骨神根性癥狀和間隙性跛行，有時雖無間隙性跛行，神經(jīng)根壓迫癥狀能隨腰部前曲或下蹲而減輕或消失。側(cè)位Ｘ線平片或斷層攝片，常顯示椎管前后后縮短。椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根。其臨床癥狀與腰椎間盤突出癥狀相同，腰部過伸時疼痛可能加重。脊柱造影、側(cè)位Ｘ線像可見來自后方的壓跡。病因。多發(fā)性神經(jīng)根炎起病較急，表現(xiàn)為四肢遠端對稱性弛緩性癱瘓和末稍型感覺障礙。腰椎骨滑脫癥患者久站或行路后腰腿加重，根性坐骨神經(jīng)痛為兩側(cè)神經(jīng)功能障礙。Ｘ線片可見雙側(cè)峽部不連和椎檢向前滑脫。狀肌封閉后