妊娠期內(nèi)分泌變化及常見疾病

妊娠期內(nèi)分泌變化

及常見疾病肥城市人民醫(yī)院內(nèi)六科

張國棟

2016.12當前第1頁\共有26頁\編于星期四\17點內(nèi)容：1.妊娠期母體基本變化

2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化

3.妊娠期甲狀腺功能異常4.妊娠期糖尿病（GDM）當前第2頁\共有26頁\編于星期四\17點一.妊娠期母體基本變化1.妊娠足月時母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水

0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg……2.妊娠晚期增大的子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心

率增加

10-15bpm,心排出量增加約30%

3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐清除率升高50%，腎小球濾過超過腎小管重吸收,可有少量糖排出,稱為妊娠生理性糖尿當前第3頁\共有26頁\編于星期四\17點一.妊娠期母體基本變化4.妊娠期肺潮氣量增加30%，容易呼吸性堿中毒，通過腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，因橫膈上移，呼氣儲備量降低約40%5.妊娠足月時胃排空時間降低約50%，賁門括約肌張力下降，容易胃食管返流，腸蠕動減弱，易便秘，膽汁排空降低，容易發(fā)生膽石病……當前第4頁\共有26頁\編于星期四\17點內(nèi)容：1.妊娠期母體基本變化

2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化

3.妊娠期甲狀腺功能異常4.妊娠期糖尿?。℅DM）當前第5頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化1.垂體垂體前葉體積平均增大36%，主要是因為泌乳素細胞的體積和數(shù)量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的細胞數(shù)量減少，分泌ACTH和TSH的細胞數(shù)量不變，垂體后葉體積減小。

正常未孕女性PRL濃度為10ng/ml,足月時PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳的產(chǎn)婦7天降至非孕期水平，哺乳者持續(xù)保持高水平，數(shù)月后降低，但在吸吮30分內(nèi)顯著升高。

當前第6頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化1.垂體1.1TSH的平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度變化相關(guān)。

《威廉姆斯內(nèi)分泌》11版P748當前第7頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化1.垂體

1.2妊娠時ACTH來源于垂體和胎盤，7-10周時血中ACTH是非孕時的4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應(yīng)急時升高15倍，產(chǎn)后24h恢復(fù)至孕前水平。當前第8頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化2.甲狀腺

妊娠時甲狀腺體積平均增大18%，母體131I的攝取率增高，與HCG相關(guān)。妊娠時雌激素(E)濃度的升高促使肝合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3濃度升高，大多數(shù)妊娠者FT3、FT4濃度正常。

孕早期約有20%的孕婦TSH降至0.1mIU/L以下

由于母體的免疫狀態(tài)改變，甲狀腺自身抗體在20-30周降至最低，

下降幅度約50%，分娩后逐漸升高，產(chǎn)后6個月達到孕前水平。當前第9頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化當前第10頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化3.甲狀旁腺妊娠期，約30g鈣從母體轉(zhuǎn)移到胎兒，大多數(shù)在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加的血清白蛋白濃度降低相關(guān)。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導(dǎo)1,25-羥基維生素D濃度升高，使腸鈣吸收升高2倍。

妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范圍。當前第11頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化4.胰腺

妊娠早期，胎兒對葡萄糖的需求使葡萄糖經(jīng)胎盤易化擴散增加，孕婦可能表現(xiàn)為空腹低血糖。

妊娠中晚期，皮質(zhì)醇水平升高，hPL(胎盤催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現(xiàn)胰島素抵抗。

雌激素(E)

和孕激素(P)刺激胰腺β細胞增生和肥大。當前第12頁\共有26頁\編于星期四\17點二.妊娠期母體內(nèi)分泌變化5.腎上腺

ACTH的濃度升高使皮質(zhì)醇合成增加，E使肝臟合成的皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加，在孕26周時血清總皮質(zhì)醇濃度升高約3倍，達到高峰。由于P升高，拮抗皮質(zhì)醇活性，并不出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多的體征。E作用于肝臟使血管緊張素原升高，腎素水平升高，ATⅡ升高導(dǎo)致醛固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期達到高峰并維持到分娩。高濃度的P可以將醛固酮在腎臟受體上替換下來，因此升高的醛固酮不會導(dǎo)致鈉、鉀濃度和血壓的波動。當前第13頁\共有26頁\編于星期四\17點內(nèi)容：1.妊娠期母體基本變化

2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化

3.妊娠期甲狀腺功能異常4.妊娠期糖尿病（GDM）當前第14頁\共有26頁\編于星期四\17點三.妊娠期甲狀腺功能異常（甲亢）已患甲亢的病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。TSH＜0.1mIU/L,FT4＞妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷成立。妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關(guān)，以支持療法為主，不主張ATD治療。妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4連用，因會增加ATD用量導(dǎo)致胎兒甲減。妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI.可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，間隔3-4h再哺乳。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》2012.5

當前第15頁\共有26頁\編于星期四\17點三.妊娠期甲狀腺功能異常（甲減）妊娠期臨床甲減的診斷標準是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th),FT4＜妊娠期參考值下限(2.5th)。如果TSH＞10mIU/L,無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。TSH的治療目標是：妊娠早期,中期，晚期。已患有臨床甲減患者，TSH＜2.5mIU/L以后再懷孕。妊娠期L-T4替代劑量增加25-30%.甲減孕婦產(chǎn)后L-T4

劑量應(yīng)降至孕期水平，產(chǎn)后6周復(fù)查TSH，調(diào)整用量。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》2012.5

當前第16頁\共有26頁\編于星期四\17點三.妊娠期甲狀腺功能異常（亞臨床甲減）妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：TSH＞妊娠期參考值上限(97.5th),FT4在

參考范圍之內(nèi)(2.5th-97.5th)。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，但

由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦也不反對L-T4治療。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4

治療。TPOAb陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險，但相關(guān)研究較少，不推薦也不反對干預(yù)治療。甲功正常TPOAb陽性孕婦，在妊娠前半期，應(yīng)4-6月檢測1次TSH,在26-32周至

少監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)TSH超過妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》2012.5

當前第17頁\共有26頁\編于星期四\17點三.妊娠期甲狀腺功能異常（產(chǎn)后甲狀腺炎PPT）TPOAb陽性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12月。PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，β-R-b

改善癥狀。甲減期給予L-T4治療，4-8周復(fù)查1次TSH。甲減期持續(xù)6-12月以后,L-T4

逐漸減量，但如此時正在哺乳，暫不減量。20%以上的PPT發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查TSH，早期

發(fā)現(xiàn)甲減并治療。使用L-T4

不能預(yù)防TPOAb陽性孕婦發(fā)生PPT.-----《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》2012.5

當前第18頁\共有26頁\編于星期四\17點三.妊娠期甲狀腺功能異常診治流程當前第19頁\共有26頁\編于星期四\17點內(nèi)容：1.妊娠期母體基本變化

2.妊娠期母體內(nèi)分泌器官變化

3.妊娠期甲狀腺功能異常

4.妊娠期糖尿?。℅DM）當前第20頁\共有26頁\編于星期四\17點四.妊娠合并糖尿?。≒GDM、GDM）妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診斷。符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM:

1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期

血糖升高達到以下任何一項標準應(yīng)診斷為PGDM。

(1)FPG≥7.0mmol/L

(2)75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L

(3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L。(4)HbAlc≥6.5%[NGSP/DCCT標化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用

HbAlc

進行糖尿病篩查。-----《妊娠合并糖尿病診治指南》2014.8

當前第21頁\共有26頁\編于星期四\17點四.妊娠合并糖尿?。℅DM）GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下：推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及

28周后首次就診時行OGTT。

75g0GTT的診斷標準:服糖前及服糖后1h、2h，3項血糖值應(yīng)分別低于

5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。(空腹

5.1-6.91hpg＞10.02hpg8.5-11.0mmol/L)-----《妊娠合并糖尿病診治指南》2014.8

當前第22頁\共有26頁\編于星期四\17點四.妊娠合并糖尿病（GDM）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查

FPG>5.1mmol／L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol／L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG>4.4mmol／L且<5.1mmol／L時，應(yīng)盡早行OGTT。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。-----《妊娠合并糖尿病診治指南》2014.8

當前第23頁\共有26頁\編于星期四\17點四.妊娠合并糖尿病血糖控制目標GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前≤5.3餐后2h≤6.7mmol／L，特殊情況下

可測餐后1h血糖≤7.8mmol/L,夜間血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜<5.5％PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；

妊娠期餐前、夜問血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L餐后峰值血糖，HbAlc<6.0%。