急性心肌梗死(教學(xué))

案例一患者李××，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v

1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高……當(dāng)前第1頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)案例二患者劉××，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉(zhuǎn)，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高……當(dāng)前第2頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)一、概述急性心肌梗死（AMI）

指心肌缺血性壞死。為冠狀動(dòng)脈(coronaryartery)閉塞，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌壞死標(biāo)記物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。當(dāng)前第3頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死。當(dāng)前第4頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)三、病理當(dāng)前第5頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)1、壞死部位⑴左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。⑵右冠脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。當(dāng)前第6頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)壞死部位⑶左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面和左心房，可累及房室結(jié)。⑷左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。當(dāng)前第7頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)2、病理變化冠脈閉塞20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞1－12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。當(dāng)前第8頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第9頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）梗塞先兆乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。當(dāng)前第10頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）癥狀1、胸骨后疼痛2、低血壓和休克3、心律失常4、心力衰竭當(dāng)前第11頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)1、胸骨后疼痛（1）誘因：無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方。（3）性質(zhì)：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。（4）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：半小時(shí)以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能緩解。當(dāng)前第12頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)少數(shù)病人可無胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。當(dāng)前第13頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)2、低血壓和休克主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。當(dāng)前第14頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。當(dāng)前第15頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)4.心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現(xiàn)為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等。當(dāng)前第16頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)Killip分級(jí)法Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象。Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%。Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克。

當(dāng)前第17頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）體征1、心臟無特異性體征。2、血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。當(dāng)前第18頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)五、輔助檢查(一)心電圖1、特征性改變2、動(dòng)態(tài)性改變當(dāng)前第19頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)1、特征性改變（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置當(dāng)前第20頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（4）心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波。②無病理性Q波，也無ST段改變，僅有T波導(dǎo)置改變。①無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波導(dǎo)置。當(dāng)前第21頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)2、動(dòng)態(tài)性改變（ST段抬高型）當(dāng)前第22頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)3、判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗死的部位。當(dāng)前第23頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)如何定位及定范圍？1.前間壁2.前壁3.下壁4.廣泛前壁5.高側(cè)壁當(dāng)前第24頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第26頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)1、血清酶肌酸磷酸激酶（CK）6－10小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰，3－4日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）乳酸脫氫酶當(dāng)前第27頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)2、血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB）

2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)24－48小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。當(dāng)前第28頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)六、診斷及鑒別診斷（一）診斷：典型的臨床表現(xiàn):持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不緩解；特征性心電圖改變；血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的升高；年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的測定，明確是否有急性心肌梗死的存在。當(dāng)前第29頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）鑒別診斷

1、心絞痛

2、急性非特異性心包炎

3、急性肺動(dòng)脈栓塞

4、急腹癥

5、主動(dòng)脈夾層當(dāng)前第30頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)七、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后綜合征當(dāng)前第31頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的18導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB(圖1)ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲aspirin150~300mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)當(dāng)前第32頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)八、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）（三）對(duì)癥處理

當(dāng)前第33頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、監(jiān)護(hù)、吸氧、休息2、建立靜脈通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首劑量150-300mg，3日后改為75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、β受體阻滯劑、ACEI、ARB的應(yīng)用。當(dāng)前第34頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG）當(dāng)前第35頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)1、溶栓治療(thrombolysis)當(dāng)前第36頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)3WofthrombolysisforAMIWhy—whywehavetothrombolysis?為什么溶栓治療？Wen—whendoweigivethromboliticagent?再灌注治療的最佳時(shí)間？What—whatisindicationandcontraindication?適應(yīng)癥和禁忌癥？當(dāng)前第37頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)whywehavetothrombolysis?

為什么溶栓治療？

當(dāng)前第38頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)whendoweigivethromboliticagent?再灌注治療的最佳時(shí)間？當(dāng)前第40頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)whatisindicationandcontraindication?適應(yīng)癥和禁忌癥？當(dāng)前第42頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)適應(yīng)證（indication）

兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲。（盡早進(jìn)行，<3小時(shí)最佳）當(dāng)前第43頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)溶栓劑的使用方法：尿激酶：150萬U-200萬U于30min內(nèi)靜脈滴注。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：當(dāng)前第45頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)判斷血栓溶解的指標(biāo)：⑴抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%。⑵胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。⑶2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。⑷血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。⑸冠脈造影直接判斷。當(dāng)前第46頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)溶栓治療的并發(fā)癥(1）出血：包括顱內(nèi)出血、消化道出血等。(2）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見。(3）低血壓：多發(fā)生在下后壁合并或不合并右室梗死者。(4）過敏反應(yīng)：常見于鏈激酶等；(5）心臟破裂當(dāng)前第47頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)2、介入治療（PCI）（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）（2）支架置入術(shù)當(dāng)前第48頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（直接PCI）當(dāng)前第49頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)

當(dāng)前第50頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（2）支架置入術(shù)原發(fā)性置入支架優(yōu)于直接PTCA當(dāng)前第52頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又名冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。心肌梗死急性期不作為首選治療措施。當(dāng)前第55頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）對(duì)癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用當(dāng)前第56頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)九、預(yù)后1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。2、死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)3、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。當(dāng)前第57頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)十、預(yù)防ABCDEA.aspirinanti-anginalsB.beta-blocker

bloodpressurecontrolC.cholesterollowing

cigarettesquitingD.dietcontroldiabetestreatmentE.educationexercise當(dāng)前第58頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)謝謝！當(dāng)前第59頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第63頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)急性下壁心肌梗死（圖1）當(dāng)前第64頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)急性前間壁心肌梗死（圖2）當(dāng)前第65頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)急性前壁心肌梗死（圖3）當(dāng)前第66頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)急性廣泛前壁心肌梗死（圖4）當(dāng)前第67頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)急性高側(cè)壁心肌梗死（圖5）當(dāng)前第68頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)心室壁瘤選擇性左心室造影：左圖為右前斜位舒張期左心室腔增大右圖為右前斜位收縮期左心室前上部向外膨出。當(dāng)前第69頁\共有79頁\編于星期五\8點(diǎn)心肌梗死的并發(fā)癥（四）、心室壁瘤主要見于左心室。查體可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期