急性腹膜炎并發(fā)感染性休克演示文稿

急性腹膜炎并發(fā)感染性休克演示文稿當前第1頁\共有34頁\編于星期五\8點急性腹膜炎并發(fā)感染性休克當前第2頁\共有34頁\編于星期五\8點患者既往有先天性膽道畸形手術(shù)及腹腔鏡下闌尾切除術(shù)史，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)腹部脹痛不適，入院前23天癥狀再次發(fā)作，在中醫(yī)院診斷腸梗阻，保守治療后于近日出院。10.29日21:00在無明顯誘因下突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，未見明顯緩解,由120送入我院。當前第3頁\共有34頁\編于星期五\8點體格檢查：T37.0℃,P180次/分,R27次/分,BP100/60mmHg。

神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)狀況差、消瘦明顯，查體合作，對答切題。腹壁緊張，全腹壓痛（+），反跳痛陽性，腸鳴音減弱。當前第4頁\共有34頁\編于星期五\8點輔助檢查腹部立位片提示：膈下游離氣體急查血常規(guī)檢查示wbc10.72×1O9/L，中性粒細胞百分比：77.1％，

血鉀3.4mmol/L,血鈉133mmol/L,血鈣2.01mmol/L當前第5頁\共有34頁\編于星期五\8點問題與討論你從這個病史中發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？提示可能考慮哪些疾病？當前第6頁\共有34頁\編于星期五\8點全腹疼痛腹膜刺激征 膈下游離氣體血常規(guī)異常腸梗阻、腸穿孔急性腹膜炎當前第7頁\共有34頁\編于星期五\8點什么是急性腹膜炎當前第8頁\共有34頁\編于星期五\8點

急性腹膜炎（acuteperitonitis）是常見的外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。

當前第9頁\共有34頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)癥狀腹痛惡心嘔吐體溫脈搏變化全身中毒表現(xiàn)體征急性面容，拒按腹脹明顯腹式呼吸減慢或消失腹膜刺激征（標志性）腸鳴音減弱或消失直腸前窩飽滿或觸痛正常的腸鳴音4-5次/分，大于10次，常見于急性胃腸炎，胃腸大出血，機械性腸梗阻。數(shù)分中聽到一次，是腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、胃腸功能低下。腸鳴音消失（3-5分沒聽到腸鳴音），常見于急性腹膜炎及麻痹性腸梗阻。當前第10頁\共有34頁\編于星期五\8點腹痛的鑒別：外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱，即先腹痛后發(fā)熱，其熱勢逐漸加重，疼痛劇烈，痛處固定，壓痛明顯，伴有腹肌緊張和反跳痛，血象常明顯升高。內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，壓痛不明顯，痛無定處，腹部柔軟，血象多無明顯升高。當前第11頁\共有34頁\編于星期五\8點輔助檢查血常規(guī)腹部X線檢查腹腔穿刺或腹腔灌洗B超檢查CT檢查當前第12頁\共有34頁\編于星期五\8點膈下游離氣體的X表現(xiàn)當前第13頁\共有34頁\編于星期五\8點原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎無原發(fā)病灶有原發(fā)病灶腹膜三聯(lián)征不明顯腹膜三聯(lián)征顯著單一細菌感染混合性感染經(jīng)由血液循環(huán)，淋巴途徑，女性生殖系統(tǒng)等腹腔內(nèi)臟器穿孔，臟器破裂，炎癥和手術(shù)污染當前第14頁\共有34頁\編于星期五\8點

保守治療OR手術(shù)治療當前第15頁\共有34頁\編于星期五\8點入院后處理：入院后醫(yī)囑給予完善術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前準備，暫時保守治療，觀察6-8h,禁食，胃腸減壓，解痙補液等對癥治療。當前第16頁\共有34頁\編于星期五\8點病情進展：患者腹痛較劇，無明顯緩解bp100/63mmHg,神志清楚，醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶肌肉注射。

10月30日2:10當前第17頁\共有34頁\編于星期五\8點保守治療措施：半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧使腹腔滲出積聚于盆腔，減輕中毒癥狀，利于引流減少胃腸液積聚，減輕腹脹，改善胃腸道血供當前第18頁\共有34頁\編于星期五\8點

①患者腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴重②彌漫性腹膜炎重而無局限趨勢③病人一般情況差，中毒癥狀明顯，并出現(xiàn)休克④經(jīng)保守治療數(shù)小時后，腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重⑤小腸穿孔、臟器破裂需要手術(shù)解決的。什么情況下選擇手術(shù)治療？當前第19頁\共有34頁\編于星期五\8點

神志淡漠，皮膚濕冷，脈速，尿少，Bp88/60mmHg,醫(yī)囑給予擴容支持治療。急查WBC3.42×1O9/L,中性粒細胞百分比：86.7％，準備手術(shù)患者呼吸急促，四肢紫紺，冰冷，血氧飽和度85％，bp75/59mmHg,心率133次/分。醫(yī)囑立即給予面罩吸氧，擴容，糾酸，升壓等應(yīng)用血管活性藥物，經(jīng)積極抗休克治療后，患者血壓上升至100/69mmHg,血氧飽和度98％。10月30日6:00：10月30日7:00：當前第20頁\共有34頁\編于星期五\8點患者出現(xiàn)感染性休克當前第21頁\共有34頁\編于星期五\8點各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細胞、器官代謝、功能損害的綜合征感染性休克的定義當前第22頁\共有34頁\編于星期五\8點細菌、病毒和真菌革蘭氏陰性桿菌全身炎癥反應(yīng)綜合征病原常見SIRS感染性休克當前第23頁\共有34頁\編于星期五\8點休克的分期1神志清伴有痛苦的表情,精神緊張.皮膚發(fā)涼，可有呼吸增快和換氣過度,收縮壓正?；蛏愿?，脈差減少，尿正常2神志淡漠,手和足發(fā)冷,潮濕,皮膚常發(fā)紺和蒼白.毛細血管充盈時間延長,只有股或頸動脈可捫及搏動,少尿3意識模糊,顯著蒼白，肢端青紫，速而細弱，血壓不能測得,少尿或無尿，表淺靜脈塌陷當前第24頁\共有34頁\編于星期五\8點如何及早發(fā)現(xiàn)休克？當前第25頁\共有34頁\編于星期五\8點休克的監(jiān)測一般監(jiān)測神志

皮膚色澤和溫度脈搏呼吸體溫

尿量和尿比重休克指數(shù)<8次或>30次>40℃或<36℃>30ml/h當前第26頁\共有34頁\編于星期五\8點特殊監(jiān)測：

1.中心靜脈壓：5-12cmH2O<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O，心功能不全，肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O，充血性心衰當前第27頁\共有34頁\編于星期五\8點中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補鉀高低心功能不全或強心藥物血容量過多高正常容量血管過多收縮舒張血管

正常低心功能不全或補液試驗血容量不足當前第28頁\共有34頁\編于星期五\8點2.肺毛細血管楔壓(PCWP):反映肺V，左心房，左心室壓力3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI)當前第29頁\共有34頁\編于星期五\8點感染性休克的處理原則1.補充血容量2.控制感染3.糾正酸堿失衡4.心血管藥物應(yīng)用5.皮質(zhì)激素應(yīng)用6.營養(yǎng)支持當前第30頁\共有34頁\編于星期五\8點血管活性藥物使用注意事項從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為15-30分鐘監(jiān)測一次，并按照藥量濃度嚴格掌握輸液速度。嚴格防止液體外滲，以免局部組織壞死。當血管活性藥物即將輸完時，應(yīng)配制好藥物備用，以免藥物輸入過程的中斷而引起血壓的波動。撤除血管活性藥物應(yīng)逐漸減量，直至完全撤除。當前第31頁\共有34頁\編于星期五\8點一補充血容量：護理建立靜脈通路合理補液？先晶后膠先快后慢先鹽后糖見尿補鉀記錄出入量嚴密