惡性室性心律失常的心電圖特征與處置演示文稿

惡性室性心律失常的心電圖特征與處置演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)綱要概述分類診斷與危險(xiǎn)分層治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.

88％心律失常12％其他心臟病心源性猝死的原因心律失常的現(xiàn)狀83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死在我國(guó)每年大約150萬(wàn)人死于心源性猝死（SCD)，心律失常性猝死更是嚴(yán)重威脅人類健康的第一號(hào)殺手。當(dāng)前第3頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)概念（conception)在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常——惡性心律失常

-----2007年國(guó)際長(zhǎng)城心血管會(huì)議當(dāng)前第4頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心臟驟停危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死概念（conception)當(dāng)前第5頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)綱要概述心律失常分類診斷與評(píng)估治療當(dāng)前第8頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心律失常的分類方法當(dāng)前第9頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常分類

---心室自身頻率過(guò)緩性室性心律失常

過(guò)緩性室性逸搏心律過(guò)緩性室性自主心律心室停搏··············快速性室性心律失常室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)當(dāng)前第10頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速分類

-----心電圖的形態(tài)單形性多形性尖端扭轉(zhuǎn)性雙向性紊亂性并行性加速性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第11頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)特發(fā)性室速（2）起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第12頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對(duì)不整當(dāng)前第13頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見(jiàn)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長(zhǎng)當(dāng)前第14頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)雙向型室速當(dāng)前第15頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)紊亂性室速當(dāng)前第16頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常分類

-----危險(xiǎn)程度當(dāng)前第17頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)綱要概述分類診斷與評(píng)估治療當(dāng)前第18頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的診斷心律失常診斷的主要依據(jù)室性心律失常良惡性的評(píng)估依據(jù)心電圖+癥狀+相關(guān)病史當(dāng)前第19頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室阻滯當(dāng)前第21頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)21床：雙分支阻滯當(dāng)前第22頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷當(dāng)前第23頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)流程、圖形Brugada四步法Vereckei流程圖II當(dāng)前第24頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)鑒別要點(diǎn)的敏感性及特異性?當(dāng)前第25頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)體表圖當(dāng)前第26頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室上速：食道圖當(dāng)前第27頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)體表圖當(dāng)前第28頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速：食道圖當(dāng)前第29頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常良/惡性初步判讀緩慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室節(jié)律）

竇房結(jié)水平房室結(jié)水平束支水平快速性室性心律失常(血流動(dòng)力學(xué)）早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)？當(dāng)前第30頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（一）單憑心電圖---惡性紊亂性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澸厔?shì)的室性心動(dòng)過(guò)速心率過(guò)快（大于230次/分）的持續(xù)性單型性室速當(dāng)前第31頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)紊亂性室速當(dāng)前第32頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對(duì)不整當(dāng)前第33頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見(jiàn)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長(zhǎng)當(dāng)前第34頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（二）單憑心電圖---良性特發(fā)性室速1.經(jīng)認(rèn)真檢查，確無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常改變的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，鮮有惡性后果者。2.多數(shù)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速起源于右室流出道和左室后間隔，并有典型的心電圖特征。因此，符合特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征者，可以判別為良性室性心律失常。當(dāng)前第35頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)特發(fā)性室速起源于左室后間隔的特發(fā)性室速當(dāng)前第36頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)特發(fā)性室速起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第37頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（三）心電圖+其它臨床證據(jù)當(dāng)前第38頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)加速性室性自主心律當(dāng)前第39頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)頻發(fā)室早、短陣室速當(dāng)前第40頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（四）有助于評(píng)估的心電圖信息合并一些標(biāo)志心電基質(zhì)不穩(wěn)定的心電信息的室性心動(dòng)過(guò)速，可以認(rèn)為屬惡性范疇，急性缺血性ＳＴ-T變化ＱＴ間期延長(zhǎng)或縮短異常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波）異常T波（T波電交替，持續(xù)性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波等位性Q波等當(dāng)前第41頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)繼發(fā)于ACS當(dāng)前第42頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)短QT間期當(dāng)前第43頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)長(zhǎng)QT間期當(dāng)前第44頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)異常J波當(dāng)前第45頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Brugada波(綜合征)當(dāng)前第46頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)過(guò)早復(fù)極綜合征當(dāng)前第47頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)T波電交替變異性心絞痛過(guò)程中的T波電交替當(dāng)前第48頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Niagara瀑布樣T波當(dāng)前第49頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Episilon波當(dāng)前第50頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)等位性Q波當(dāng)前第51頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常

良惡性的進(jìn)一步評(píng)估當(dāng)前第52頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)關(guān)鍵兩點(diǎn)基礎(chǔ)心臟病的相關(guān)情況有或無(wú)，若有，輕重程度如何可否治療、逆轉(zhuǎn)心功能狀況(EF值、心胸比)心律失常的相關(guān)情況血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否蛻變?yōu)槭翌澋母怕蚀笮?duì)藥物的反應(yīng)如何頻率、形態(tài)當(dāng)前第53頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)評(píng)估的結(jié)果：危險(xiǎn)分層良性室性心律失常無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早短陣室速特發(fā)性室速。有預(yù)后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的室早、短陣室速。惡性或致命性室性心律失常無(wú)心肌梗塞證據(jù)的猝死，多由室顫造成特發(fā)性室顫當(dāng)前第54頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Lown分級(jí)1971年，Lown和Wolf對(duì)220位心肌梗死后1-24個(gè)月的患者進(jìn)行連續(xù)12小時(shí)的心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合其在冠心病監(jiān)護(hù)病房中處理急性心肌梗死心律失常的經(jīng)驗(yàn)，按危險(xiǎn)性將這些患者的室性早搏形式分為六級(jí)（0-Ⅴ級(jí)）。認(rèn)為室性早搏形式分級(jí)越高，患者的預(yù)后越差，猝死的機(jī)會(huì)就越多當(dāng)前第55頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性早搏的Lown氏分級(jí)0級(jí):無(wú)期前收縮。Ⅰ級(jí)：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次。Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次，或每分鐘多于6次。Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮。ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮，（三個(gè)或三個(gè)以上的室性期前收縮）肥反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上。當(dāng)前第56頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)目前認(rèn)為L(zhǎng)own氏分級(jí)對(duì)急性冠脈綜合征、AMI伴發(fā)室早時(shí)的危險(xiǎn)分層有實(shí)用價(jià)值對(duì)擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分層缺乏共識(shí)對(duì)正常人的室早沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級(jí)對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。Lown氏分級(jí)的局限性當(dāng)前第57頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)綱要概述分類診斷與評(píng)估治療當(dāng)前第58頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第59頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性快速心律失常治療：基本原則復(fù)律藥物電復(fù)律病因治療誘因祛除先后順序、孰重孰輕：個(gè)體化當(dāng)前第60頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)復(fù)律抗心律失常藥物胺碘酮異丙腎上腺素美托洛爾利多卡因經(jīng)胸電復(fù)律埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）當(dāng)前第61頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)胺碘酮胺碘酮是臨床應(yīng)用最多的抗心律失常藥物，但并非包打天下、戰(zhàn)無(wú)不勝、攻無(wú)不克。

臨床價(jià)值已為指南確立、為醫(yī)生接受（畏懼—接受—偷懶—合理應(yīng)用）應(yīng)用劑量和方法在指南中也有明確建議如何最大獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)仍是關(guān)注熱點(diǎn)當(dāng)前第62頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)異丙腎上腺素增快心率,縮短心室復(fù)極時(shí)間適用于獲得性ＱＴ延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速而沒(méi)有條件行心臟起搏者但可能使部分室速惡化為室顫用法：1-4μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在較高水平

雙刃劍：正確使用—一劍封喉錯(cuò)誤使用—火上澆油當(dāng)前第63頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)美托洛爾廣譜抗心律失常藥

三“負(fù)”作用：負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變導(dǎo)、負(fù)性肌力抗心肌缺血作用抑制交感激活，治療交感風(fēng)暴提高室顫閾值50％～90％，降低猝死率

關(guān)鍵時(shí)不可或缺當(dāng)前第64頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)利多卡因適應(yīng)證：室性快速性心律失常用法及特點(diǎn)：（1）每次用劑量50mg～100mg

（2）快速推注：反復(fù)給3～5次維持劑量1mg～4mg/min

（3）起效時(shí)間20s，維持20min，每5min可給一次。

老樹(shù)開(kāi)新花當(dāng)前第65頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)復(fù)律：經(jīng)胸電復(fù)律室顫、血流