醫(yī)學專題-二級綜合醫(yī)院評審(核心條款)

二級綜合醫(yī)院評審核心條款(tiáokuǎn)

（★）解讀陸川縣人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共五十一頁。編輯課件12第三章患者安全34第一章醫(yī)院(yīyuàn)功能任務(wù)第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全(ānquán)管理與持續(xù)改進5第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計學評價第二頁，共五十一頁。編輯課件二.二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）框架與特點第三頁，共五十一頁。編輯課件共7章69節(jié)357條583款核心條款(tiáokuǎn)33條用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的二級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定第四頁，共五十一頁。編輯課件評審表述(biǎoshù)方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述(biǎoshù)方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。第五頁，共五十一頁。編輯課件第一章至第六章各章節(jié)的條款(tiáokuǎn)分布名稱章節(jié)條款核心條目

（重點★）第一章

醫(yī)院功能任務(wù)1627293第二章

醫(yī)院服務(wù)1837483第三章

患者安全11025266第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12314132213第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1531531第六章

醫(yī)院管理111601057合計66332158333第六頁，共五十一頁。編輯課件第一至第六標準條款的通過(tōngguò)要求

項目類別第一章至第六章標準條款其中，33項核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第七頁，共五十一頁。編輯課件評審(pínɡshěn)結(jié)果表達的方式起點(qǐdiǎn)第八頁，共五十一頁。編輯課件判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好(liánghǎo)”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格(hégé)檔

B良好(liánghǎo)檔A優(yōu)秀檔第九頁，共五十一頁。編輯課件A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc落實(luòshí)、考核基本(jīběn)要求持續(xù)(chíxù)改進意義第十頁，共五十一頁。編輯課件例如：護理單元有?？?zhuānkē)護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)?！荆隆糠稀癈”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。第十一頁，共五十一頁。編輯課件一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（★）【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。第十二頁，共五十一頁。編輯課件1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第十三頁，共五十一頁。編輯課件1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅

STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。第十四頁，共五十一頁。編輯課件2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。1第十五頁，共五十一頁。編輯課件2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室在服務(wù)。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。2第十六頁，共五十一頁。編輯課件2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。第十七頁，共五十一頁。編輯課件2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。第十八頁，共五十一頁。編輯課件3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第十九頁，共五十一頁。編輯課件3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第二十頁，共五十一頁。編輯課件3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第二十一頁，共五十一頁。編輯課件3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第二十二頁，共五十一頁。編輯課件3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第二十三頁，共五十一頁。編輯課件3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。第二十四頁，共五十一頁。編輯課件4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第二十五頁，共五十一頁。編輯課件4.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）

【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。第二十六頁，共五十一頁。編輯課件4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。第二十七頁，共五十一頁。編輯課件4.8.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責。第二十八頁，共五十一頁。編輯課件4.8.4嚴格執(zhí)行《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿管所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）

【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。第二十九頁，共五十一頁。編輯課件4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。第三十頁，共五十一頁。編輯課件4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第三十一頁，共五十一頁。編輯課件4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準確率≥97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準確率≥99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。第三十二頁，共五十一頁。編輯課件4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。第三十三頁，共五十一頁。編輯課件4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。1第三十五頁，共五十一頁。編輯課件4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）【C】（6）實驗室應制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2第三十六頁，共五十一頁。編輯課件4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。3第三十七頁，共五十一頁。編輯課件4.19.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃?！綛】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第三十九頁，共五十一頁。編輯課件5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。1第四十頁，共五十一頁。編輯課件5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。2第四十一頁，共五十一頁。編輯課件6.1.3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動?！綛】符合“C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。第四十二頁，共五十一頁。編輯課件6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項應事前充分論證?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。第四十三頁，共五十一頁。編輯課件6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合“B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和