病理生理學(xué)學(xué)時(shí)腎功能不全春

病理生理學(xué)學(xué)時(shí)腎功能不全春第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十六章腎功能不全（RENALINSUFFICIENCY）第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎臟功能排泄功能：代謝廢物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎臟功能嚴(yán)重障礙排泄功能：代謝廢物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌功能障礙臨床表現(xiàn)——這一病理過程稱為腎功能不全原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎外疾病第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎功能不全概念當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體外蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過程就叫腎功能不全。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日原因腎臟疾?。耗I小球腎炎，腎盂腎炎，急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤、多囊腎等腎外疾病：全身性循環(huán)障礙，全身代謝障礙，免疫性疾病，尿路疾患等第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)水腫最常見高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀（尿頻、尿急和尿痛）腎區(qū)鈍痛及腎絞痛血尿蛋白尿第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)腎功能不全的

基本發(fā)病環(huán)節(jié)第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙血流量↓、濾過壓↓、濾過面積↓、濾過膜通透性↑腎小管功能障礙重吸收、分泌、排泄腎臟內(nèi)分泌功能障礙RAAS增強(qiáng)EPO、1,25(OH)2VD3、KKPGS減少胃泌素、甲狀旁腺激素在腎內(nèi)的滅活減少

第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)

急性腎功能衰竭第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF（acuterenalfailure）指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程，臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF分類按癥狀分類少尿型與非少尿型按病因?qū)W分類腎前性——腎灌注不足腎性——腎實(shí)質(zhì)損傷腎后性——原尿排出障礙GFR均顯著降低，是發(fā)生ARF的中心環(huán)節(jié)!第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF發(fā)病機(jī)制——少尿機(jī)制腎小球因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF腎小球因素腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎小球病變?yōu)V過面積減少GFR↓第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎血管收縮的機(jī)制體內(nèi)兒茶酚胺增多RAS激活內(nèi)皮素合成增加前列腺素、激肽產(chǎn)生減少第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF腎小管因素腎小管管型→腎小管阻塞腎小管壞死細(xì)胞脫落碎片異型輸血（HB）擠壓綜合癥（MB）腎小管壞死→原尿回漏→腎間質(zhì)水腫→囊內(nèi)壓增高GFR↓第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日腎小管阻塞的損傷作用第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF腎細(xì)胞損傷急性腎小管壞死（ATN）腎小管細(xì)胞壞死性或凋亡性損傷內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、細(xì)胞窗變小等系膜細(xì)胞的收縮促使GFR持續(xù)降低細(xì)胞損傷機(jī)制：能量代謝障礙和膜轉(zhuǎn)運(yùn)破壞第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日22ARF發(fā)病機(jī)制（少尿機(jī)制）腎小球因素使GFR下降

腎血流減少（腎缺血）：腎灌注壓下降，腎血管收縮，腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，腎血管內(nèi)凝血腎小球病變使濾過面積減少腎小管因素使GFR下降

腎小管管型導(dǎo)致腎小管阻塞腎小管壞死使原尿回漏導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫使囊內(nèi)壓增高

各種腎細(xì)胞受損使GFR持續(xù)下降和內(nèi)環(huán)境紊亂第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF功能代謝變化少尿型少尿期（數(shù)天至數(shù)周）→多尿期（1~2周）→恢復(fù)期非少尿型

尿量不減少，尿比重低而固定，尿鈉低，有氮質(zhì)血癥第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日少尿型ARF少尿期尿變化少尿（＜400mL/d）或無尿（＜100mL/d）低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿水中毒高鉀血癥——最危險(xiǎn)的變化代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日最危險(xiǎn)：高鉀血癥原因少尿，腎排鉀減少組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，鉀釋放增多酸中毒，使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少攝入過多：庫存血、含鉀量高的食物、藥物第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于腎臟排泄功能障礙和體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高，稱氮質(zhì)血癥。第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF多尿期尿量大于400mL/d，可達(dá)到3000mL/d，后期易發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉機(jī)制腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)新生小管上皮重吸收鈉水功能仍低下腎間質(zhì)水腫消退、小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除少尿期潴留的尿素等代謝產(chǎn)物大量濾出，滲透性利尿第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日ARF多尿期ARF恢復(fù)期慢性腎功能衰竭（CRF）第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)

慢性腎功能衰竭第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日CRF（CHRONICRENALFAILURE）各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，(以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，)進(jìn)而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日一、CRF原因腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓病腎臟具有強(qiáng)大的代償儲(chǔ)備能力使CRF呈現(xiàn)一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的過程第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日二、CRF發(fā)展過程（內(nèi)生肌酐清除率的變化）第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、CRF發(fā)病機(jī)制健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、CRF發(fā)病機(jī)制健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、CRF發(fā)病機(jī)制健存腎單位/受損腎單位的比值逐漸↓健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、CRF發(fā)病機(jī)制矯枉失衡假說

是指機(jī)體產(chǎn)生的某種代償機(jī)制，在發(fā)揮維持某種溶質(zhì)平衡的適應(yīng)性反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。例如：血液PTH升高，早期增加排磷，但代償作用有限，晚期產(chǎn)生溶骨作用，內(nèi)環(huán)境失衡健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、CRF發(fā)病機(jī)制矯枉失衡假說健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說

腎間質(zhì)的變化顯著超過腎小球或血管第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日CRF腎單位功能喪失的機(jī)制？原發(fā)病的作用腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞見于炎癥反應(yīng)、缺血、免疫反應(yīng)、尿路梗阻、大分子沉積繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化系膜細(xì)胞過度生長和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子：腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；氧化應(yīng)激；蛋白尿；醛固酮第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日進(jìn)行性腎臟疾病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子RAS激活→系膜細(xì)胞肥大增殖→腎小球硬化氧化應(yīng)激→炎癥反應(yīng)→反復(fù)腎臟損傷——糖尿病、高血壓蛋白尿是進(jìn)行性腎功能喪失的最后共同通路醛固酮導(dǎo)致鈉水潴留第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日四、CRF時(shí)的功能代謝變化尿的變化：早期——多尿、夜尿、低滲尿等晚期——少尿、等滲尿等氮質(zhì)血癥（內(nèi)生肌酐清除率）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鈉早期低血鉀、晚期高血鉀晚期高血鎂鈣磷代謝障礙高血磷（矯枉失衡）低血鈣（高血磷、腸道吸收鈣減少）代謝性酸中毒第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日CRF早期多尿的機(jī)制原尿流速快腎血流集中在健存腎單位，原尿流速快，腎小管來不及充分重吸收滲透性利尿

健存腎單位濾出的原尿中溶質(zhì)（如尿素）含量代償性增高尿濃縮功能降低髓袢血管少易受損，Cl-主動(dòng)重吸收減少，髓質(zhì)高滲環(huán)境形成障礙第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日CRF尿的變化機(jī)制夜尿：CRF早期夜間排尿增多。低滲尿：CRF早期腎濃縮功能降低而稀釋功能正常。少尿：CRF晚期腎單位大量破壞，GFR極度下降。等滲尿：CRF晚期腎濃縮和稀釋功能均障礙，使終尿滲透壓接近于血漿，尿比重常固定于1.008-1.012。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日CRF時(shí)的功能代謝變化腎性高血壓：鈉水潴留使血容量和心排出量增多——鈉依賴性高血壓腎素分泌增多伴有RAAS活性增高，AngⅡ直接收縮小動(dòng)脈，醛固酮引起鈉水潴留

——腎素依賴性高血壓腎臟降壓物質(zhì)（激肽、前列腺素等）生成減少腎性骨營養(yǎng)不良高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)使骨質(zhì)鈣化障礙

VD3活化障礙使腸鈣吸收減少酸中毒促進(jìn)骨質(zhì)脫鈣，干擾VD3的合成第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日出血傾向血小板功能障礙腎性貧血促紅細(xì)胞生成素減少，使骨髓紅細(xì)胞生成減少體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)直接抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能導(dǎo)致出血加重貧血毒物破壞紅細(xì)胞引起溶血性貧血毒物抑制腸道對(duì)鐵、蛋白質(zhì)等造血原料的吸收或利用CRF時(shí)的功能代謝變化第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)尿毒癥第四十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日尿毒癥尿毒癥