手術與切口分類及愈合評級、手術部位感染控制醫(yī)專

手術與切口分類

闌尾切除術的切口是哪類切口？西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第1頁\共有91頁\編于星期四\18點一.手術分類按手術目的分類按病情緩急分類急診手術、限期手術、擇期手術診斷性手術、根治性手術、姑息性手術西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第2頁\共有91頁\編于星期四\18點二.手術切口分類手術切口（operativeincision）西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第3頁\共有91頁\編于星期四\18點

手術切口分類Ⅰ類（清潔）切口Ⅲ類（污染）切口

Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第4頁\共有91頁\編于星期四\18點手術切口的分類列別

標準I類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢－感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

西安醫(yī)專附屬醫(yī)院衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件的通知

當前第5頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅰ類（清潔）切口:手術未進入感染炎癥區(qū),未進入呼吸、消化及泌尿生殖道及口咽部位。

西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第6頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅰ類（清潔）切口:

Ⅰ類切口手術：單純甲狀腺手術、乳腺部分切除術、單純骨折切開復位術、疝修補、非創(chuàng)傷性顱腦手術、未切開腸腔的腸粘連松解術、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、圓韌帶懸吊術。這類手術能做好無菌準備，可以做到無菌，應為Ⅰ類。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第7頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部，但不伴有明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

胃癌根治術、總膽管切開取石、肺切除術、闌尾切除、膽囊切除術。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第8頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅱ類（清潔-污染）切口：Ⅱ類（清潔-污染）切口的手術：子宮次全切除術、輸卵管切開和結扎術、泌尿外科輸尿管切開術、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、包皮環(huán)切術、陰莖手術、胃癌根治術、膽總管切開取石術、肺切除術、闌尾切除術、膽囊切除術等。這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應分為Ⅱ類。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第9頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅲ類（污染）切口：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷者。

西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第10頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅲ類（污染）切口：易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：骨科開放骨折、斷指再植術、化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺等。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第11頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第12頁\共有91頁\編于星期四\18點Ⅳ類（污穢-感染）切口：

易將IV類切口混淆為Ⅲ類切口的有化膿性闌尾炎穿孔、壞死組織清除術等。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第13頁\共有91頁\編于星期四\18點手術切口只有外科手術切口才需填寫切口類型和愈合等級，非手術操作（如介入手術、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、骨髓穿刺術、椎間盤介入融核術、胃腸鏡檢查術等）不需填寫切口類型和愈合等級。對于個別分類有困難的手術，一般定為下一類，即不確定為Ⅰ類的定為Ⅱ類，以此類推。西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第14頁\共有91頁\編于星期四\18點愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。愈合優(yōu)良，無不良反應.切口化膿，需切開引流。三.切口愈合分級“甲”級愈合“乙”級愈合“丙”級愈合西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第15頁\共有91頁\編于星期四\18點愈合分級切口分類甲乙丙Ⅰ“Ⅰ/甲”無菌切口愈合良好“Ⅰ/乙”無菌切口愈合欠佳“Ⅰ/丙”無菌切口切口化膿Ⅱ“Ⅱ/甲”清潔-污染切口愈合良好“Ⅱ/乙”清潔-污染切口愈合欠佳“Ⅱ/丙”清潔-污染切口切口化膿Ⅲ“Ⅲ/甲”污染切口愈合良好“Ⅲ/乙”污染切口愈合欠佳“Ⅲ/丙”污染切口切口化膿IV“IV/甲”感染切口愈合良好“IV/乙”感染切口愈合欠佳“IV/丙”感染切口切口化膿西安醫(yī)專附屬醫(yī)院當前第16頁\共有91頁\編于星期四\18點手術部位感染預防與控制當前第17頁\共有91頁\編于星期四\18點什么是SSISurgicalSiteInfection-手術部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱

SSI≠切口感染當前第18頁\共有91頁\編于星期四\18點◆SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

【

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。

】

◆SSI的概念比“傷口感染"要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染

◆比“手術后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。SSI是外科醫(yī)生的"惡夢”當前第19頁\共有91頁\編于星期四\18點SSI更是患者的“災難”安徽宿州眼球事件【事件回放】2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內障手術。次日上午10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。17日9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術?！旧疃日{查】1、無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂；2、手術器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；3、連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染4、操作過程中污染；5、使用的醫(yī)療器材被污染【新聞延伸】1、取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號并對醫(yī)院進行重罰。2、主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書。3、宿州市立醫(yī)院院長被免職。深圳婦兒醫(yī)院手術切口分支桿菌感染爆發(fā)，手術的292例病人中發(fā)生術中傷口龜型結核分枝桿菌感染158例切口感染率達54.11%.廣東汕頭市華僑醫(yī)院手術切口感染，38名剖宮產產婦中至少18名發(fā)生手術切口非結核分枝桿菌感染,且經(jīng)久不愈.當前第20頁\共有91頁\編于星期四\18點SSISSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI是外科患者最常見感染,占38%1999,美國CDC頒布SSI預防指南

2008,英國衛(wèi)生部頒布SSI預防指南2010，中國《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》當前第21頁\共有91頁\編于星期四\18點SSI分類

淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙當前第22頁\共有91頁\編于星期四\18點下列情況不屬于淺部切口感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；

會陰側切或新生兒包皮環(huán)切術后的感染；

燒傷部位感染；切口脂肪液化，液體清亮；表淺切口無炎癥表現(xiàn)，雖培養(yǎng)有菌生長，也不列為切口感染。

當前第23頁\共有91頁\編于星期四\18點淺表手術切口感染

淺表切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內。臨床診斷：具有下述兩條之一即可診斷1、表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有濃性分泌物；2、臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學診斷：臨床診斷的基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。鑒別診斷：脂肪液化通常見于肥胖病人或脂肪豐富部位；切口有脂肪滴及少于壞死組織；局部無明顯炎癥反應；鏡檢可見大量脂肪粒；培養(yǎng)無細菌生長；血常規(guī)檢查正常。一般局部分泌物涂片有較多膿細胞者為感染；較多脂肪球而膿細胞不多者為脂肪液化。當前第24頁\共有91頁\編于星期四\18點問題急性化膿性闌尾穿孔術后的切口部位有膿性分泌物是否為醫(yī)院感染？當前第25頁\共有91頁\編于星期四\18點雖然化膿性闌尾穿孔為感染性手術，但其感染部位為腹腔，如果手術后發(fā)生切口感染即說明手術過程中存在問題，導致手術部位被腹腔或環(huán)境的細菌所污染，故應劃分為醫(yī)院感染，這也符合《醫(yī)院感染診斷標準》中提到的“在原來感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體的基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染”。還有，臨床和（或）有關檢查顯示典型的手術部位感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，也可診斷當前第26頁\共有91頁\編于星期四\18點深部切口感染術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一

深部切口流膿；深部切口自行裂開或由醫(yī)生有目的地開放切口，且具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃），局部疼痛或壓痛；

直接檢查、再次手術或組織病理學或放射學檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)；同時累及淺部及深部切口的感染應報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染；病原學診斷：臨床診斷的基礎上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。當前第27頁\共有91頁\編于星期四\18點器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生與手術有關，感染涉及解剖學結構任何部位（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外的器官或腔隙感染），至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性；從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原微生物；直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發(fā)現(xiàn)有涉及器官（或腔隙）感染膿腫或感染的其它證據(jù)；病原學診斷：臨床診斷的基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。穿刺口周圍感染依據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應視為SSI當前第28頁\共有91頁\編于星期四\18點1、臨床和（或）有關檢查顯示典型的手術部位感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷；2、手術切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。3、經(jīng)切口引流所致器官（或腔隙）感染，不須再次手術者，應視為深部切口感染；4、手術操作所致的感染擴散屬醫(yī)院感染；5、病原學診斷應是多次分泌物培養(yǎng)或定量培養(yǎng)出同一病原微生物；或血液培養(yǎng)與分泌物培養(yǎng)出同一病原微生物?！夺t(yī)院感染診斷標準(2011)及執(zhí)行標準》說明當前第29頁\共有91頁\編于星期四\18點美國CDC認為，SSI是手術患者最常見的不良事件2009年開始，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機構（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預防的差錯、傷害和感染而導致的住院費用

—如清潔切口、深靜脈置管等

單病種收費也將對SSIsayNO!當前第30頁\共有91頁\編于星期四\18點WHO10大安全手術檢查指南手術小組應確信是針對正確的患者和正確的部位施行手術。手術小組將使用已知的合適方法，既要讓患者處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。手術小組應知曉并有效地做好準備，應對可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻礙或呼吸功能的喪失。手術小組應知曉并有效地做好準備，應對手術期間可能出現(xiàn)的大量失血。手術小組應事先了解患者用藥史，避免術中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反應。手術小組應堅持采用已知可行的方法，盡量減少外科手術部位感染的風險。手術小組應避免無意中遺留任何器械或海綿于手術切口內。手術小組應妥善保存并準確識別所有取之于患者的手術標本。手術小組之間應有效溝通和交流與手術安全相關的所有重要信息。醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應建立例行制度和程序，以監(jiān)測手術的能力、數(shù)量和結果。當前第31頁\共有91頁\編于星期四\18點手術切口的分類切口類型標準清潔切口手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。清潔-污染切口手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。當前第32頁\共有91頁\編于星期四\18點手術切口與SSI的相關性切口種類SSI發(fā)生的危險度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%當前第33頁\共有91頁\編于星期四\18點SSI的6種干預措施根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物縮短術前住院時間強制性感染報告：向公眾報告NI率術前皮膚清潔維持手術患者的正常體溫血糖控制預防SSI當前第34頁\共有91頁\編于星期四\18點

核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒非手術部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護理當前第35頁\共有91頁\編于星期四\18點預防手術部位感染W(wǎng)HO措施（2002）

證實有效的：

手術技巧清潔的手術環(huán)境手術人員裝束術前住院天數(shù)術前淋浴抗生素預防無菌技術術后傷口監(jiān)測當前第36頁\共有91頁\編于星期四\18點《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》

等三個技術文件的通知的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號（2010年11月29日）三、外科手術部位感染預防要點（二）感染預防要點。1.手術前。（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，使用避免刀片刮除毛發(fā)。（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍當前第37頁\共有91頁\編于星期四\18點術前一天夜及手術當天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴

總例數(shù)感染人數(shù)（%）多種微生物金葡菌氯已定組68962(9)*18(2.6)*香皂組62680(12.8)*33(5.3)*安慰劑組70083(11.7)28(4.0)*p＜0.05當前第38頁\共有91頁\編于星期四\18點當前第39頁\共有91頁\編于星期四\18點

如何做好術前皮膚的準備備皮≠剃毛當前第40頁\共有91頁\編于星期四\18點自19世紀60年代就開始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛導致皮膚有肉眼不可見的微小劃痕，小的微創(chuàng)裂口可使細菌定植，有營養(yǎng)，長得快。剃毛還有助于細菌聚集。當前第41頁\共有91頁\編于星期四\18點關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系如下備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%當前第42頁\共有91頁\編于星期四\18點我們需要這么做1、皮膚清潔無禁忌癥，術前應囑咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或無條件沐浴者，可進行局部擦浴。徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污垢和污染，建議術前一天就開始，使用抗菌皂液清洗（如舒膚佳皂）有條件者通常主張術前2-3天開始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要責任醫(yī)生和責任護士的宣教?。‘斍暗?3頁\共有91頁\編于星期四\18點2、毛發(fā)的評估除非手術切口部位或周圍的毛發(fā)術有干擾需去除毛發(fā)。如果確需去除毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建議使用不損傷皮膚的電動備皮。四肢、

胸腹的手術毛發(fā)不多者，不常規(guī)去毛，肛門、會陰部、頭顱手術或腋窩影響手術切口的要去毛。手術日晨去毛當前第44頁\共有91頁\編于星期四\18點3、誰來做？除了頭部以外全由醫(yī)務人員來做皮膚準備。男病人的私密處由醫(yī)生來備皮。其他備皮均由護士執(zhí)行。（此處備皮主要指去除毛發(fā)）外科醫(yī)生開醫(yī)囑備皮要統(tǒng)一：不需去除毛發(fā)的四肢與軀干備皮只需開“清潔皮膚”醫(yī)囑即可；需去除毛發(fā)的部位手術開“清潔皮膚+去除毛發(fā)”。（可以暫定）當前第45頁\共有91頁\編于星期四\18點

腹腔鏡手術肚臍的清潔：用石蠟油潤滑肚臍眼，待軟化后再用清潔劑徹底洗凈污垢。當前第46頁\共有91頁\編于星期四\18點結論皮膚準備：徹底清除污染，包括手術部位和周圍皮膚.備皮時間：手術當日進行.正確脫毛：禁止使用刀片刮除毛發(fā)

避免不必要的備皮確需去除手術部位毛發(fā)時應當使用不損傷皮膚的方法當前第47頁\共有91頁\編于星期四\18點

預防性使用抗菌藥物當前第48頁\共有91頁\編于星期四\18點外科手術部位常見病原菌外科手術常見病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,CNS(凝固酶陰性葡萄球菌)心臟金黃色葡萄球菌,CNS神經(jīng)金黃色葡萄球菌,CNS乳腺金黃色葡萄球菌,CNS眼科金黃色葡萄球菌,CNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌直腸肛門陰性桿菌,厭氧菌當前第49頁\共有91頁\編于星期四\18點手術預防抗菌藥物選擇手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術第一代頭孢菌素乳房手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術第一、二代頭孢菌素骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術第二代頭孢菌素膽道手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產科手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑當前第50頁\共有91頁\編于星期四\18點51

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍手術期抗菌藥物的預防性應用-

◆

強調了預防用藥目的不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。◆強調了抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。◆考慮預防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者?！粜略鰧ξ鄯x-感染手術（Ⅳ類切口）用藥的解釋?！裘鞔_手術切口類別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口）定義。◆新增抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇內容。當前第51頁\共有91頁\編于星期四\18點抗菌藥物預防應用的給藥時機手術患者預防性使用抗菌藥物的目標為使手術期間的血清和組織藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的MIC(最低抑菌濃度)。術前60min開始靜脈給予抗菌藥物（術前0.5-2小時）四肢手術應在抗菌藥物使用后再上止血帶手術時間長于3小時或手術時間長于抗生藥物的半衰期或失血量＞1500ml手術中應對患者追加合理劑量的抗生素研究顯示在麻醉誘導期給予抗菌藥物安全、有效

萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，應在術前2小時給藥注射頭孢曲松后，不應馬上輸注含鈣離子的液體當前第52頁\共有91頁\編于星期四\18點53

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》◆預防給藥方案中：2015版①開始給藥改為“在皮膚、黏膜切口前0.5～1h內或麻醉開始時”。②術中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml”?！裘鞔_提出“過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加”?！粜略銮秩胄栽\療操作患者的抗菌藥物的預防應用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。當前第53頁\共有91頁\編于星期四\18點54一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對比

當前第54頁\共有91頁\編于星期四\18點55

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》一：非手術預防用藥的基本原則

老版僅僅提出了預防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的——預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預防用藥需要針對性，譬如清潔手術通常是針對金葡菌等G+菌選擇預防用藥，而不需要覆蓋G-菌。當前第55頁\共有91頁\編于星期四\18點56

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》二：非手術預防用藥指征

舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應用」的預防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預防應用抗菌藥物的指征。并將不適應的范圍進一步擴大到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。所以說新版對某些細菌性感染的預防用藥指征、方案提出了明確的預防對象和推薦預防方案。如艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者(CD4-T淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)中一種重要的免疫細胞一簡稱為CD4細胞。由于HⅣ的攻擊對象正是人體的CD4細胞，因此CD4計數(shù)能夠直接反映人體免疫功能，是提供HⅣ感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標)，器官移植受者預防肺孢菌病時推薦選用SMZ/TMP(復方新諾明)等等。當前第56頁\共有91頁\編于星期四\18點57

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》三：手術預防用藥目的

舊版包括了術后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。當前第57頁\共有91頁\編于星期四\18點58

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》四：圍手術期預防應用抗菌藥物品種選擇

舊版僅提出了“需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎上將手術類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術類型進行更為詳細的區(qū)分。如腦外科手術進一步區(qū)分為是Ⅰ類切口（清潔，無植入物）和Ⅱ類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術），并推薦選用不同的預防方案：如Ⅰ類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而Ⅱ類切口尚可±甲硝唑。當前第58頁\共有91頁\編于星期四\18點什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術通常不主張預防性應用抗生素，除非伴有以下情況:異物植入;手術涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術等。清潔-污染手術中胃癌手術、大腸或末端回腸手術、有腸管血供不良的小腸手術及膽道手術有必要預防性用藥。污染手術需要術前使用抗生素。污染-感染手術則屬于治療性應用抗生素的范疇。ASA分級標準：分為5種情況，第I級正常健康第II級有輕度系統(tǒng)性疾病第III級有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，尚未喪失工作能力第IV級有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅第V級無論手術與否，生命難以維持24h當前第59頁\共有91頁\編于星期四\18點抗菌藥物專項整治要求

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物合理性

?I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

?

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。?原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。?腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率。Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時機合理率。

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率。當前第60頁\共有91頁\編于星期四\18點術前抗生素的使用時機與感染率距劃皮時間當前第61頁\共有91頁\編于星期四\18點抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間

預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術部位感染預防性用藥持續(xù)時間是術后24h。

當前第62頁\共有91頁\編于星期四\18點術中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求當前第63頁\共有91頁\編于星期四\18點充氣式保溫有效性基于對流與輻射暖空氣通過患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當在相對較低的溫度下手術時，充氣溫毯傳遞更多熱量沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。當前第64頁\共有91頁\編于星期四\18點控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎當前第65頁\共有91頁\編于星期四\18點

手術野皮膚的消毒與切口的保護當前第66頁\共有91頁\編于星期四\18點皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開始繁殖20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。當前第67頁\共有91頁\編于星期四\18點2023/6/268SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染手術薄膜細菌繁殖皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術史植入物手術無植入物手術引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g當前第68頁\共有91頁\編于星期四\18點如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面?

良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術薄膜無菌技術是降低SSI的重要措施之一當前第69頁\共有91頁\編于星期四\18點薄膜“卷邊”增加感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.當前第70頁\共有91頁\編于星期四\18點手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要至關重要粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.當前第71頁\共有91頁\編于星期四\18點英國SSI預防指南手術薄膜?不要常規(guī)使用不含碘的普通手術薄膜，因為會增加SSI

?如要使用手術薄膜，應使用含碘手術薄膜，除非病人對碘過敏當前第72頁\共有91頁\編于星期四\18點美國CMS-SCIP防止手術部位感染的

最佳策略適當去除毛發(fā)使用含碘抗菌手術薄膜預防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖(CMS,Baltimore,Maryland);以外科醫(yī)療改良項目(SCIP)為代表的相關機構;當前第73頁\共有91頁\編于星期四\18點

SSI預防

所有患者,所有流程,任何時間金葡菌的篩查和去除

?高風險手術患者?植入物手術患者精湛的手術技巧無菌技術正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時間,正確的停用血糖控制保溫適當輸血WenzelR.P.NEnglJMed2010;362:75-77當前第74頁\共有91頁\編于星期四\18點重視外科手術技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術部位消滅死腔對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分當前第75頁\共有91頁\編于星期四\18點避免手術切口的損傷手術刀劃皮，盡量避免電刀切開皮膚；皮下脂肪盡量一刀到達肌層，避免反復劃刀或電刀燒灼；較多采用壓迫止血的方法。當前第76頁\共有91頁\編于星期四\18點外科醫(yī)生的理念很關鍵外科醫(yī)生往往更專注于手術技巧和手術難度，而對于SSI的新進展關注很少，傳統(tǒng)的教課書把手術器官/腔隙感染看著是“并發(fā)癥”而未見重視，只講治療未講預防。部分書籍中的消毒、無菌概念及抗菌藥物的知識數(shù)十年不變，脫離了現(xiàn)實的發(fā)展。外科手術部位感染的預防知識是每一位外科醫(yī)生都應當掌握的基礎知識。我們相信，隨著我們理念的更新，隨著我們技術的提高，隨著先進管理手段的不斷引進，這種“并發(fā)癥”一定能夠控制。當前第77頁\共有91頁\編于星期四\18點SSI監(jiān)測及反饋決定降低SSI的要點:有效監(jiān)測快速反饋手術醫(yī)生監(jiān)督對于規(guī)范(指南)的依從性單一因素干預還是協(xié)同作用當前第78頁\共有91頁\編于星期四\18點手術室的感控手術室是醫(yī)院感染的高?？剖遥鼡搶Σ∪诉M行手術治療和急危重病人的搶救工作，其工作質量直接影響手術病人的預后及醫(yī)療效果；因此加強手術室的醫(yī)院感染管理是保障患者生命健康，提高醫(yī)療安全的一項重要內容。當前第79頁\共有91頁\編于星期四\18點手術器械安全因素

手術器械的消毒滅菌質量：是手術室醫(yī)院感染直接因素器械使用后清潔消毒不嚴格，不按程序清洗手術器械，尤其傳染病患者殘留的體液，血液極易造成醫(yī)院感染耐高溫物品首選壓力蒸汽滅菌，不宜高溫物品采用環(huán)氧乙烷，過氧化氫等離子低溫滅菌。對醫(yī)院外來的手術器械應按器械的性能，用途做好清洗消毒滅菌后方可放入手術間內供手術使用當前第80頁\共有91頁\編于星期四\18點實現(xiàn)集中消毒供應

有消毒供應中心，最好統(tǒng)一歸到供應室，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事；但現(xiàn)在很多醫(yī)院都面臨著腔鏡手術多，器械配備少，周轉較慢的現(xiàn)狀，那么考慮到實際操作的方便，放在手術室也是可以的，但是必須要按照供應室要求來配置清洗消毒間，關鍵清洗、消毒滅菌質量要得到保證。當前第81頁\共有91頁\編于星期四\18點手術滅菌物品的管理無菌手術包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包內的容器未打開，影響手術器械的滅菌效果。打開包裝前要認真檢查外包裝有無破損，潮濕，污染和滅菌日期，包內外的滅菌化學指示卡和膠帶是否合格，防止因物品滅菌不合格致手術切口感染。當前第82頁\共有91頁\編于星期四\18點加強一次性醫(yī)療用品管理對一次性使用無菌用品對產品的資質，審核，查證，進貨，貯存，使用，發(fā)放和使用后處理全過程進行監(jiān)督管理。一次性物品使用前須核對產品名稱，型號，規(guī)格，無菌有效期，生產批號等，如不合格，不配套，潮濕，字跡模糊者不可使用，進口產品要有中文標識。存放環(huán)境應干燥，濕度溫度要適宜，要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品治療標準。當前第83頁\共有91頁\編于星期四\18點手術室環(huán)境因素空氣污染主要來源:術中人員在手術間內頻繁走動，手術門過多開啟。人員從污染手術間直接進入無菌手術間。連臺手術時未及時清理垃圾，地面未能濕式擦拭，手術間未能待達到凈化時間，造成手術間空氣污染。手術開始后在手術間進行物品整理工作，搬動儀器設備，物品抖動致空氣中懸浮顆粒增加，致使漂浮物沉降于手術區(qū)。當前第84頁\共有91頁\編于星期四\18點手術室環(huán)境因素帶入手術室的物品病歷夾——細菌培養(yǎng)總陽性率為90%。手機——22部手機進行微生物檢測，菌株檢出率為95.5%，

HBsAg檢出率為13.6%。當前第85頁\共有91頁\編于星期四\18點手術室人員管理手術室人員是細菌污染的主要來源之一手術室進出人員應嚴格限制手術室內人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術室內會增加傷口感染健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。當前第86頁\共有91頁\編于星期四\18點應對措施嚴格限制手術室內人員數(shù)，減少非