格拉斯哥昏迷評分課件

格拉斯哥昏迷評分課件演示文稿當前第1頁\共有20頁\編于星期五\10點主講內容評分內容評分流程評分記錄注意事項課堂練習當前第2頁\共有20頁\編于星期五\10點評分由來1974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達患者的意識狀態(tài)。1987年，在GCS的基礎上又添加了四項內容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）當前第3頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應3不語1刺痛肢體有過伸反應2無動作1當前第4頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS—P評分內容瞳孔對光反應腦干反射抽搐自發(fā)性呼吸正常5全部存在5無抽搐5正常5遲鈍4睫毛反射消失4局限性抽搐4周期性4兩側反應不同3角膜反射消失3陣發(fā)性大發(fā)作3中樞過度換氣3大小不等2眼腦及眼前庭反射消失2連續(xù)大發(fā)作2不規(guī)則/低呼吸2無反應1上述反射均消失1松弛狀態(tài)1無1當前第5頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分流程一評估前準備：診斷意識狀態(tài)肌力當前第6頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼當前第7頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內容當前第8頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。

當前第9頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分記錄記錄總分分項記錄：E（睜眼反應）___V（言語反應）___M（運動反應）___當前第10頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分常用記錄方法一眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測，用C代替評分。如ECV5M6,總分表示為11C。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反應無法測，用D代替評分。如E4VDM6，總分表示為10D。D是言語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用a代替評分。如E4VaM6。a是失語(aphasia)的縮寫。當前第11頁\共有20頁\編于星期五\10點GCS評分常用記錄方法二氣管切開或氣管插管病人言語反應無法測，用T代替評分。如E4VTM6，總分表示為10T。T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。

其他分值參考GSC評分內容。

當前第12頁\共有20頁\編于星期五\10點注意事項一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。當前第13頁\共有20頁\編于星期五\10點注意事項二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。當前第14頁\共有20頁\編于星期五\10點注意事項三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。當前第15頁\共有20頁\編于星期五\10點注意事項四以下情況不宜進行ＧＣＳ評分

手術病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行ＧＣＳ評估。當前第16頁\共有20頁\編于星期五\10點課堂練習一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V2M36分當前第17頁\共有20頁\編于星期五\10點課堂練習二

男性，70歲，患者意識呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個月，生活不能自理。GCS---

E1VTM3

4分當前第18頁\共有20頁\編于星期五\10點課堂練習三

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分當前第19頁\共有20頁\編于星期五\10點課堂練習四

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約