氣管插管術在急診科的應用曹學鋒331

氣管插管術在急診科的應用九江學院附屬醫(yī)院急診科曹學鋒2016年3月30日當前第1頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管插管技術相信你能行！當前第2頁\共有67頁\編于星期四\18點

如果你能了解并熟練操作氣管插管術，你就能多搶救成功一個病人，在危急時刻從容不迫。

——曹學鋒當前第3頁\共有67頁\編于星期四\18點前言在任何急救現場，時間就是生命，贏得時間就能使患者轉危為安或死而復生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責任，它應是全體醫(yī)護人員的責任，因為許多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場。氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達到機體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現代麻醉學與現代急救醫(yī)學必不可缺少的基本技術，是通氣支持與呼吸治療的關鍵技術，在危重疑難患者與心肺復蘇搶救及治療中發(fā)揮著關鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務工作者也理應學會的技術。當前第4頁\共有67頁\編于星期四\18點對照研究氣管內插管操作治療組213例患者均由急診醫(yī)護人員用喉鏡經口明視下做緊急氣管內插管（即時插管）、氣管插管成功后即行人工機械通氣。對照組212例患者均等待麻醉科醫(yī)生到急診科做氣管插管（延時插管，麻醉科醫(yī)生到急診時間一般需7-15min）

中國急救醫(yī)學(2004年4月第24卷第4期)作者:羅榮高晉興等

當前第5頁\共有67頁\編于星期四\18點結果：治療組213例患者氣管插管成功210例（98.6%），失敗3例（1.4%），完成氣管插管時間為60-300s，平均（120±60）s對照組212例氣管插管成功212例（100%），完成氣管插管時間30-180s，平均（60

±30）s但麻醉科醫(yī)生到達急診科需7-15min，平均（10±3）min。

治療組氣管插管失敗的原因有：①頸后伸困難；②肥胖者頸部短；③聲門不能暴露；④體位不佳或體位受限制（頜后外傷者）；⑤喉痙攣狀態(tài)。

中國急救醫(yī)學(2004年4月第24卷第4期)作者:羅榮高晉興等當前第6頁\共有67頁\編于星期四\18點結論：氣管插管是急救、復蘇和臨床麻醉中開放氣道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使訓練有素的麻醉科醫(yī)師，失敗率仍達0.5%-3.5%。呼吸心跳驟停，關鍵是要給予緊急、有效組織氧氣，因為腦組織對缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，腦內可利用的氧就耗竭。為了做到有效輸入新鮮空氣，開放氣道，保持氣道通暢是基礎生命支持（basiclifesupport,BLS）的首先措施。在心肺復蘇中，胸外按壓的同時，應開放氣道，保持氣道暢，及時有效地恢復通氣是搶救功的關鍵。緊急氣管內插管是建立人工通氣的重要步驟，它可保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道分泌物，可將氧氣直接加壓進入肺泡，有利于糾正缺氧。目前大多數醫(yī)院在心肺復蘇時，緊急氣管內插管仍然依賴麻醉科醫(yī)師，往往等待時間太長（從麻醉科到急診所需的時間），延誤搶救時機，本組心肺復蘇患者，均由急診科醫(yī)護人員應用喉鏡經口明視做緊急氣管內插管，使心肺復蘇成功率提高，存活率提高。當前第7頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管內插管術目的氣管內插管術適應證、相對禁忌證插管的方法、操作步驟拔管指征意外脫管應急預案授課提綱當前第8頁\共有67頁\編于星期四\18點

1.手法開放氣道：根據氣道解剖知識，當患者處于頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法。仰頭舉頦法下頜前推法緊急人工氣道技術

當前第9頁\共有67頁\編于星期四\18點緊急人工氣道技術2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“Ｓ”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應大小合適，位置準確，在相應環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結合使用。當前第10頁\共有67頁\編于星期四\18點緊急人工氣道技術

3.面罩加簡易呼吸器：面罩的優(yōu)點是簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點在于(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現呼吸衰竭的病人，短時間、間斷使用，例如COPD患者，通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參與搶救的醫(yī)務人員均應熟練掌握此項技術。當前第11頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管內插管術

Tracheaencheiresis是將特制的氣管導管，經口腔或鼻腔插入到病人的氣管內。當前第12頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管內插管術（目的）

Tracheaencheiresis（保護氣道）是建立人工氣道、進行人工通氣的最常用方法。（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內給藥提供條件。當前第13頁\共有67頁\編于星期四\18點

氣管內插管術—適應證

1.心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。2.病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸。3.病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時。6.全身麻醉或使用肌松劑。當前第14頁\共有67頁\編于星期四\18點

現今氣管插管技術日益改進與提高，實際上可以說無絕對禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴重喉水腫、急性（喉）咽峽炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學性燒傷等，主動脈瘤壓近或侵犯氣管者。除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管?；加谐鲅匝翰』颊撸ㄑ巡?、血小板減少性紫癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對禁忌征?？傊敋夤懿骞茏鳛橐該尵葹槟康臅r，應無絕對禁忌癥。相對禁忌證當前第15頁\共有67頁\編于星期四\18點插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管。快誘導插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。當前第16頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管內插管術物品準備簡易呼吸器、氧氣、呼吸機喉鏡氣管導管其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無菌石蠟油等。聽診器、手套鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、安定等）當前第17頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第18頁\共有67頁\編于星期四\18點

氣管導管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導管的規(guī)格現在用導管內徑（ID）標號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導管的選擇應根據病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）物品準備

當前第19頁\共有67頁\編于星期四\18點無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導管口看視導管內是否通暢，特別應該注意細小的導管；當前第20頁\共有67頁\編于星期四\18點戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，導管內放置軟硬粗細適中的導絲，其頂端不能露出導管斜面口；用石蠟油紗布潤滑導管前端及喉鏡末端根據導管的口徑選出合適的銜接管；準備好口塞及固定膠布。當前第21頁\共有67頁\編于星期四\18點喉鏡：操作前務必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結。插管前必須反復開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準備使用。當前第22頁\共有67頁\編于星期四\18點插管的方法，根據插管途徑，分為經口腔和經鼻腔插管兩種；亦可依據插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。操作方法

當前第23頁\共有67頁\編于星期四\18點

經口腔明視插管術

經口腔明視氣管插管，臨床上應用最廣。適當應用鎮(zhèn)靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管把小事做到極致當前第24頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第25頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第26頁\共有67頁\編于星期四\18點

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關節(jié)為轉折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。當前第27頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第28頁\共有67頁\編于星期四\18點2、面罩加壓給氧：

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內具有一定氧含量。

當前第29頁\共有67頁\編于星期四\18點3、暴露聲門：

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到咽和會厭（第二解剖標志），行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。當前第30頁\共有67頁\編于星期四\18點喉鏡經口明視所見聲門照片當前第31頁\共有67頁\編于星期四\18點

注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。當前第32頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第33頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第34頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第35頁\共有67頁\編于星期四\18點對比提喉鏡的姿勢勿以牙為支點×

∨當前第36頁\共有67頁\編于星期四\18點助手壓喉結當前第37頁\共有67頁\編于星期四\18點4、插入氣管導管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準聲門后，輕旋導管進入氣管內，直至套囊完全進入聲門。請助手幫助將導絲拔除，繼續(xù)將導管向前送入3-5cm，插管時導管尖端距門齒距離通常在21～24cm。（成年女性插管深度距門齒約22cm，成年男性約23cm）

當前第38頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第39頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第40頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第41頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管插管困難時，可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀，當遇到阻力時左右轉動導管。(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結（環(huán)狀軟骨）、或向某一側輕推（向下向頭側），使喉部，以取得最佳視野。(3)改變頭部位置，三軸一線。(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方進管，感覺氣流。當前第42頁\共有67頁\編于星期四\18點注意

注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。把小事做到極致當前第43頁\共有67頁\編于星期四\18點5、確認導管位置：1、直視下導管進入聲門，出現嗆咳。2、給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流3、給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、接上呼吸機后觀察潮氣量、壓力時間曲線波形6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。當前第44頁\共有67頁\編于星期四\18點纖維支氣管鏡檢查導管位置當前第45頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過23cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。當前第46頁\共有67頁\編于星期四\18點氣管插管：X線確認正確當前第47頁\共有67頁\編于星期四\18點不正確當前第48頁\共有67頁\編于星期四\18點6、固定導管：用注射器向氣囊內注氣約4～5ml，密閉氣道，觸壓氣囊的硬度如壓鼻尖感即可放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。當前第49頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第50頁\共有67頁\編于星期四\18點因為球囊大氣過量當前第51頁\共有67頁\編于星期四\18點7日后復查當前第52頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第53頁\共有67頁\編于星期四\18點固定導管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。當前第54頁\共有67頁\編于星期四\18點注意事項1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病人缺氧時間。2、插管前檢查用物是否齊全、如吸引管、球囊、呼吸機開機運轉良好。3、選擇適當的導管。4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織（要有充分鎮(zhèn)靜，有十足的把握，盡量一次性成功。5、插入長度6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。7、吸痰時，每次不應超過15秒。8、吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時間不宜過長，每日評估脫機拔管的指證。10、氣囊內的氣體量一般為3-5ml。當前第55頁\共有67頁\編于星期四\18點江西省綜合醫(yī)院技術大比武

氣管插管操作標準當前第56頁\共有67頁\編于星期四\18點當前第57頁\共有67頁\編于星期四\18點維護氣管插管的幾個常見問題吸氧問題套囊放氣膠布固定保留時間當前第58頁\共有67頁\編于星期四\18點經氣管插管吸痰法

目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。操作要點：1.

給予患者吸氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。2.

接負壓吸引器電源或中心負壓吸引裝置，調節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。3.

打開沖洗水瓶。4.

撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。當前第59頁\共有67頁\編于星期四\18點經氣管插管吸痰法

5.

非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引，避免在氣管內上下提插。6.吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。7.沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。8.吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。當前第60頁\共有67頁\編于星期四\18點經氣管插管吸痰法

注意事項：1.

操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.

注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。3.

吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓。4.

沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.

吸痰過程中應密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。當前第61頁\共有67頁\編于星期四\18點拔管指征

1.血流動力學穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在20次/min以內；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術前3～5%或接近術前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強監(jiān)護SpO2；7.適當的意識水平（如呼之能反應、執(zhí)行簡單指令或完全清醒）當前第62頁\共有67頁\編于星期四\18點拔管方法：1.先將氣管內分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10～20秒，再將口腔內分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔