呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療 肺結(jié)核 呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十三章呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療急性上呼吸道感染肺炎支氣管哮喘肺結(jié)核第四節(jié)

肺結(jié)核

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肺結(jié)核的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉肺結(jié)核的治療藥物作用、藥物相互作用。癆病肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病?！九R床表現(xiàn)】

午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等全身癥狀以及咳嗽、咯血、胸痛甚至呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。依據(jù)病理學(xué)分類原發(fā)型肺結(jié)核Ⅰ型血行播散型肺結(jié)核Ⅱ型急性粟粒型肺結(jié)核慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅲ型浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎Ⅳ型治療藥物治療對(duì)癥治療支持療法心理療法化療：主要手段解除自卑情緒、喚起信心，增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)和加重【藥物治療原則】肺結(jié)核的治療，以抗結(jié)核病藥物治療為主。1）早期2）聯(lián)合3）全程4）規(guī)律5）適量【藥物治療原則】1）早期用藥一旦確診，應(yīng)立即用藥，此時(shí)結(jié)核菌生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感，同時(shí)患者抵抗力強(qiáng)，病灶部位血供豐富，藥物易于深入，達(dá)到高濃度，可獲良好療效。2）聯(lián)合用藥根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、以往用藥情況以及結(jié)核桿菌對(duì)藥物的敏感性，選取兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效，降低毒性，延緩耐藥性，并可交叉消滅耐藥菌株，使不至成為優(yōu)勢(shì)菌造成治療失敗或復(fù)發(fā)。3）全程結(jié)核桿菌可以長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，故需要長(zhǎng)期用藥。

3~6個(gè)月：開(kāi)始治療期1~1.5年：鞏固治療期兩個(gè)階段4）規(guī)律結(jié)核病是一種極易復(fù)發(fā)的慢性傳染病，不規(guī)則治療、隨意改變藥量或過(guò)早停藥，會(huì)使已被抑制的結(jié)核桿菌再度繁殖和產(chǎn)生耐藥菌，是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。

故不過(guò)早停藥，不隨意改變藥物和藥量，全程規(guī)律使用敏感藥物是化療成功的關(guān)鍵。5）適量根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量，注意用藥個(gè)體化。【治療藥物的選用】（一）治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)（二）治療分期和藥物選擇（一）藥物的分類、作用特點(diǎn)按療效、毒性及臨床應(yīng)用一線抗結(jié)核藥二線抗結(jié)核藥一線抗結(jié)核藥：

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺

療效高，毒性較小，常規(guī)應(yīng)用的首選。二線抗結(jié)核藥：對(duì)氨基水楊酸、卡那霉素、乙硫異煙胺、卷曲霉素用于對(duì)一線抗結(jié)核病藥，產(chǎn)生耐藥性或不能耐受的患者?？菇Y(jié)核藥的作用機(jī)制主要是：

通過(guò)抑制結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的分枝菌酸的生物合成，使其喪失細(xì)胞壁的完整性和抗酸性，或特異性抑制結(jié)核分枝桿菌DNA依賴性RNA多聚酶，阻礙mRNA合成。（二）肺結(jié)核治療分期和藥物的選用1.藥物治療2.對(duì)癥治療1）常規(guī)化療與短程化療2）兩階段用藥和間歇用藥3）督導(dǎo)用藥4）化療方案1.藥物治療1）常規(guī)化療與短程化療常規(guī)化療異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸鈉療程：12~24個(gè)月短程化療聯(lián)合異煙肼、鏈霉素等兩個(gè)以上殺菌劑療程：6~9個(gè)月兩階段用藥強(qiáng)化階段：治療開(kāi)始，1~3個(gè)月鞏固階段：其后間歇用藥臨床上有規(guī)律的每周三次用藥，能夠達(dá)到每天用藥同樣的效果，此為間歇用藥，可降低藥物的毒性反應(yīng)，便于督導(dǎo)，保證全程化療。2）兩階段用藥和間歇用藥3）督導(dǎo)用藥醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥、加強(qiáng)訪視宣教，取得患者合作是做好全程管理的主要環(huán)節(jié)。4）化療方案視病情輕重，痰菌有無(wú)和細(xì)菌耐藥情況選擇。初始病例涂陽(yáng)病例6個(gè)月短程化療2S（E）HRZ/4HR，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短。開(kāi)始2個(gè)月，S（E）HRZ，1次/日；后4個(gè)月繼續(xù)HR，1次/日。涂陰、培陰病例

2SHRZ/2HR4）化療方案復(fù)治病例的結(jié)核桿菌常耐藥，痰菌陽(yáng)性，病變遷延反復(fù)，故應(yīng)注意選擇聯(lián)用敏感藥物。

常用方法是根據(jù)患者既往用藥情況，選擇過(guò)去未用或很少用過(guò)的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過(guò)的兩種或兩種以上敏感藥物制定方案。

4）化療方案復(fù)治病例：8個(gè)月化療2SHRZE/1HRZE/5HRE毒性癥狀咯血2.對(duì)癥治療1）毒性癥狀潑尼松15~20mg/d，分3~4次口服，6~8周可停藥。常在有效抗結(jié)核治療后1~2周消退，不需特殊處理。癥狀嚴(yán)重，或結(jié)核性胸膜炎大量胸水不易吸收，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。2）咯血小量：囑咐患者安靜休息、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可用小劑量鎮(zhèn)靜藥、止咳藥。大量：患者臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的血咳出。2）咯血療效差確定出血部位、局部止血保持呼吸道順暢可選用垂體后葉素5U加入50%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射，也可將10U加入葡萄糖500ml中靜脈滴注。一般：口服根據(jù)病情：注射或局部給藥（三）給藥方法的選擇【藥物不良反應(yīng)及防治】

1.肝臟毒性2.過(guò)敏反應(yīng)3.神經(jīng)系統(tǒng)毒性4.胃腸道反應(yīng)5.球后視神經(jīng)炎6.耳毒性與年齡劑量及合并用藥等因素有關(guān)。食欲減退，腹脹，疲乏，惡心及黃疸。定期檢查肝功能，老年人、有肝病史者慎用1.肝臟毒性發(fā)生率低皮疹、藥熱、黃疸等，停藥后可消失。2.過(guò)敏反應(yīng)異煙肼多見(jiàn)，與劑量有明顯關(guān)系。四肢麻木感、灼燒感及針刺樣疼痛，重者腱反射遲鈍和肌輕癱等。大劑量異煙肼，中樞興奮作用:失眠、記憶力減退甚至誘發(fā)精神病和癲癇。3.神經(jīng)系統(tǒng)毒性原因：異煙肼與維生素B6結(jié)合，由尿排出，造成V6缺乏，引起氨基酸代謝障礙。惡心、嘔吐、腹瀉等。一般可耐受4.胃腸道反應(yīng)乙胺丁醇，與劑量有關(guān)視力減退、視覺(jué)模糊、視野縮小、紅綠色盲、弱視等。大劑量連續(xù)應(yīng)用，應(yīng)檢查視力，若有異常，立即停藥。5.球后視神經(jīng)炎卡那霉素、鏈霉素長(zhǎng)期應(yīng)用：前庭功能失調(diào)及永久性耳聾長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)檢