ARB治療高血壓的新認識課件

ARB治療高血壓的新認識哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于漢力教授編輯課件2003ESH/ESC危險分層2003ESH/ESC2003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關(guān)臨床情況，定義為高度危險編輯課件2007年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為極高危險體現(xiàn)對伴隨的心血管風險和腎臟疾病的重視性增強編輯課件積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負荷ECG)或超聲心動圖提示LVH(尤其是向心性肥厚)超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊動脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿編輯課件積極尋找亞臨床的靶器官損害踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動脈疾病。MRI和CT可診斷無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷認知功能檢查有助于檢查初期的腦損害。眼底檢查：眼底出血、滲出及視乳頭水腫編輯課件2007年指南中ARB類降壓藥

的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相比較時，指南中主要提出五項臨床研究：LIFESCOPEMOSESJIKEIHEARTVALUE編輯課件LIFE研究LIFE研究入組9000余名高血壓合并左室肥厚患者，隨訪5年。結(jié)果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，氯沙坦組較阿替洛爾組顯著減少心血管事件（主要終點）達13%，減少卒中達25%，但心肌梗死的發(fā)病率無顯著區(qū)別。編輯課件SCOPE研究SCOPE臨床研究證實，在老年高血壓患者中，坎地沙坦組的降壓效果較安慰劑+常規(guī)治療組略強，且顯著降低非致命性卒中（雖然非主要終點）的發(fā)生率。編輯課件MOSES研究在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并腦血管病史患者，分別進行依普沙坦或尼群地平治療，隨訪2.5年。兩治療組降壓療效相似，但依普沙坦組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。編輯課件JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研究中，入組了3000余名高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，隨訪3年。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦使血壓從139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著減低40%。編輯課件VALUE研究VALUE研究入組15000余名高血壓高?；颊撸S機接受纈沙坦或氨氯地平治療，隨訪5年。氨氯地平組的降壓效果比纈沙坦組略強，但兩組的心血管事件和死亡率（主要終點）無顯著差異。纈沙坦組心衰的發(fā)病率較低。編輯課件對合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇2003年指南ARB在2003年指南中的適用范圍（5種臨床情況）：2型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI導致的咳嗽編輯課件2007ESH/ESC

高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導致咳嗽編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究編輯課件代文?

降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率(%)13.2%

危險降低**編輯課件代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點44%未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185安慰劑n=18144%

危險降低**編輯課件CHARM合用組:預(yù)先設(shè)定的亞組,

CV死亡或因CHF住院-阻滯劑用 223/702 274/711

未用 260/574 264/561ACE-I 用 232/643 275/648

未用 251/633 263/624

全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗P值0.140.26坎地沙坦

更好風險比值安慰劑更好McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導致咳嗽編輯課件Lancet.2002;360:752–760.AmJCardiol.1991;68:70D–79D.Lancet.1993;342:821–828.NEnglJMed.1995;333:1670–1676.Dataonfile.NovartisPharmaceuticals.SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000評價心梗后患者心臟保護作用的大型研究

編輯課件纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文?降低心血管死亡

和主要心血管事件危險與ACEI相當0.811.2危險比(97.5%可信區(qū)間)1.13P值(非劣效性)心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰

(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗復發(fā)

(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗復發(fā)或心衰

(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并發(fā)癥率編輯課件表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎病；HF:心衰和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心衰及其他心臟事件減少B期

---CVRisk--Post-MIC期

HF-----Post-MI,HF纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南–代文?顯著降低心衰及心梗后高?；颊叩娜蛩劳雎屎桶l(fā)病率編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導致咳嗽編輯課件MARVAL:兩組降壓療效相同

代文?（80mg）顯著降低白蛋白排泄（AER）VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時間(周)(%)代文?氨氯地平代文?氨氯地平編輯課件IRMA-II研究-厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效劑量300mg（初始降壓劑量的2倍）相對基線改變%9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N

EnglJMed2001;345:870-8安慰劑厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg隨訪（月）NSP<0.001BP目標值：135/85mmHg編輯課件0.41.4IDNT（厄貝沙坦300mg）和RENAAL（平均劑量85.5mg）研究首要復合終點肌酐倍增ESRD所有原因死亡RelativeriskIDNTRelativeriskRENAAL0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增和ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1IrbesartanvsPlaceboLosartanvsPlaceboBrenneretal.NEnglJMed2001;345:861–869.Lewisetal.NEnglJMed2001;345:851–860編輯課件結(jié)果–蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組N=80氨氯地平組N=80SMART研究–代文?

160mg顯著降低蛋白尿31%編輯課件DROP研究–代文?組尿蛋白排泄率的變化-25*-57*-66*?-70-60-50-40-30-20-10030周時尿蛋白排泄率變化%纈沙坦160mgn=130纈沙坦320mgn=130纈沙坦640mgn=131和基線相比，尿蛋白排泄率的平均變化百分數(shù)(%）*P<0.001和基線相比Log轉(zhuǎn)化的協(xié)方差分析結(jié)果?P=0.046(640mgvs160mg)來自分層協(xié)方差分析結(jié)果Hollenberg,NK,etal.Circulation2006;114(SupplII):61(426)

編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導致咳嗽編輯課件LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉(zhuǎn)-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon從基線的變化,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001Dahl?fBetalLancet2002;359;995-1003.編輯課件

與氯沙坦相比，代文?更顯著地降低左室質(zhì)量706050403020100Baseline6monthsNS代文?

(80–160mg),n=15氯沙坦(50–100mg),n=15LVMi(g/m2.7)Valuesarepresentedasmean±SDLVMI=leftventricularmassindex;NS=notsignificantcomparedwithlosartangroup*??Piccaetal.

AdvTher2004;2:76–86?*p<0.05comparedwithlosartangroup

?p<0.01comparedwithbaselinevalues編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導致咳嗽編輯課件

LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P值新發(fā)房顫150人221人<0.001繼發(fā)卒中19人38人0.01JAmCollCardiol.2005Mar1;45(5):712-9.編輯課件Val-HeFT亞組分析

–基線時無房顫的病人

纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%MaggioniA.AmHeartJ2005;149:548-57編輯課件VALUE研究

代文?顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期治療期持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案SchmiederR,etal.Circulation2006;114(SupplII):(2756)

p=0.044p=0.005發(fā)生率編輯課件RobertoFogari,MDUniversityofPaviaPavia,ItalyAHA;Wednesday,November15,2006Chicago,Illinois在高血壓糖尿病病人中纈沙坦聯(lián)合氨氯地平

預(yù)防房顫的復發(fā)編輯課件纈沙坦–氨氯地平vs阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預(yù)防房顫的復發(fā)15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPDBPmmHg治療前的血壓治療后的血壓纈沙坦-氨氯地平(n=112)阿替洛爾-氨氯地平(n=109)FogariR,etal.Circulation2006;114(SupplII):789(3695)14%41%纈沙坦-氨氯地平阿替洛爾-氨氯地平房顫發(fā)作**研究時間1年代文?顯著降低房顫的復發(fā)編輯課件支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對房顫一級及二級預(yù)防的研究代謝綜合征-LIFE、VALUE研究編輯課件25201510502520151050代文?顯著增加高血壓患者的胰島素敏感性空腹胰島素水平（IU/mL）H0MA-IR血壓正常者（n＝20）高血壓患者纈沙坦治療前（n＝20）高血壓患者纈沙坦治療后（n＝20）*研究組中所有患者接受纈沙坦80mg每日治療?與高血壓治療