CHS-DRG付費試點方案與制度設(shè)計課件

CHS-DRG付費試點方案與制度設(shè)計朱兆芳報告提綱DRG基本概念與國家試點DRG付費關(guān)鍵技術(shù)2《中共中央

國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制------建立管用高效的支付機(jī)制支付機(jī)制的三個層次總額預(yù)算管理。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、保障參保人員基本需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長。覆蓋門診、住院、藥品。趨勢：區(qū)域總額預(yù)算各類支付方式?；仡櫺愿顿M：項目付費，前瞻式付費：按病種、病組、床日，趨勢：從費用管理到診療過程管理合適的結(jié)算方式。產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)后按照約定的支付方式付費，對病人端則是按待遇政策報銷。醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵總額預(yù)算要覆蓋門診、住院、藥品，區(qū)域點數(shù)法。降低按項目付費占比。按項目付費誘導(dǎo)把一個連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)行為碎片化，單個項目價格低，醫(yī)療服務(wù)過程費用越來越高。需要重新找到合適的計費單元。結(jié)算要有考核。預(yù)算與實際費用之間的差額采取結(jié)余留用。對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。建機(jī)制經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制。支付基本單元更符合醫(yī)療服務(wù)特點，談判的內(nèi)容更加透明、公平。整合的信息系統(tǒng)。逐步統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)編碼，形成各級通暢、安全的數(shù)據(jù)池經(jīng)辦流程優(yōu)化。從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。DRG基本概念與原理疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis

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Groups，DRG）實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費（DRG-PPS）是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式。在DRG付費方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。全面推進(jìn)DRG付費是貫徹落實全國衛(wèi)生大會精神和國辦55號文的一項重點工作，也是推動

“三醫(yī)聯(lián)動”、深化醫(yī)改亟需攻堅的一個重要目標(biāo)。DRG應(yīng)用1：醫(yī)療服務(wù)績效（Performence）評價科學(xué)、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院、臨床科室以及臨床醫(yī)生的臨床工作水平DRG將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分組并賦以權(quán)重值使之量化，就可以對不同服務(wù)提供者的服務(wù)績效進(jìn)行比較。7維度評價內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)能力1.

醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度平均權(quán)重指數(shù)（CMI）效率3.

同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)4.

同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)安全5.醫(yī)療安全低風(fēng)險病例住院死亡率6.

醫(yī)院危重病例救治能力評價病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”綜合評分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測國家醫(yī)療保障局CHS-DRG培訓(xùn)講義DRG應(yīng)用2：用于醫(yī)保付費（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）8?DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一

DRG組內(nèi)的病種價格相同。DRG的費率= 總費用÷總權(quán)重 （病例數(shù)×權(quán)重）以每權(quán)重例均費用表示費率根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險費用情況確定診療更規(guī)范支出得補(bǔ)償技術(shù)得發(fā)展醫(yī)院服務(wù)高質(zhì)量負(fù)擔(dān)得減輕結(jié)算更便捷患者醫(yī)保患三方共贏基金不超支使用更高效管理更精準(zhǔn)醫(yī)保科學(xué)設(shè)計、穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費國家試點2019年起，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局在30個試點城市共同啟動了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。DRG付費國家試點是貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署的重大政治任務(wù)，也是中國特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要內(nèi)容。為加強(qiáng)對DRG付費國家試點工作的指導(dǎo)，國家醫(yī)保局成立了DRG付費國家試點技術(shù)指導(dǎo)組，設(shè)在北京市醫(yī)療保障局。一是明確了實現(xiàn)“五個一”的任務(wù)目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開公正、上下聯(lián)動、廣泛參與、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進(jìn)的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，融合了全國多個DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗，使用醫(yī)保統(tǒng)一的編碼體系。四是確定了“頂層設(shè)計、模擬運(yùn)行、實際付費”三步走的工作步驟。CHS-DRG試點方案DRG付費國家試點技術(shù)規(guī)范組織制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，并于

10月16日印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號）。《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》是在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下制定的權(quán)威、專業(yè)性文件，形成了國家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循。CHS-DRG是全國醫(yī)保部門實行DRG付費的唯一標(biāo)準(zhǔn)，各試點城市要嚴(yán)格按照CHS-DRG的標(biāo)準(zhǔn)，按國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署開展試點工作，全國醫(yī)保部門實行DRG的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、步調(diào)一致、健康發(fā)展。《技術(shù)規(guī)范》和CHS-DRG分組方案發(fā)布標(biāo)志醫(yī)保DRG試點進(jìn)入實施階段報告提綱DRG基本概念與國家試點DRG付費關(guān)鍵技術(shù)13國家醫(yī)保DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范主要名詞和縮略語表

1、DRG付費概述

2、DRG的實施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

3、DRG分組策略與方法

4、DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整

5、DRG費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算

6、DRG結(jié)算細(xì)則制訂與實施

7、DRG監(jiān)管考核與評價

附錄14分組付費DRG付費的關(guān)鍵技術(shù)15數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制：編碼和質(zhì)量DRG分組和權(quán)重設(shè)定付費標(biāo)準(zhǔn)測算與結(jié)算監(jiān)管考核與評價體系1、國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》（病案首頁）--實時數(shù)據(jù)2、歷史數(shù)據(jù)采集參保人員住院信息表（KC21）參保人員醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息表（KC22）參保人員住院結(jié)算信息表（KC24）全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度中出院病人調(diào)查表（N041）2019年基金收支統(tǒng)計表3、《國家醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》（ICD-10）4、《國家醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）關(guān)鍵技術(shù)1：數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制CHS-DRG分組數(shù)據(jù)來源醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)審核和質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)控數(shù)據(jù)標(biāo)化：根據(jù)DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對收集和上傳的病例信息進(jìn)行標(biāo)化處理，必要時返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對并補(bǔ)充完整后進(jìn)行二次上傳，保證分組的規(guī)范性和可靠性。建議各地可以編制原有編碼與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化編碼的對照庫，方便各地實施DRG付費時進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理。數(shù)據(jù)質(zhì)量核查：完整性、合理性、規(guī)范性關(guān)鍵技術(shù)2：DRG分組與權(quán)重設(shè)定分組原則逐層細(xì)化、大類概括；疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近；臨床經(jīng)驗與數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合；兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實際需要疾病嚴(yán)重程度治療方法的復(fù)雜程度資源消耗程度（成本）分組基本原理CHS-DRG細(xì)分組方案的主要內(nèi)容20CHS-DRG細(xì)分組方案主要診斷大類（MDC）核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)列表疾病診斷相關(guān)分組（DRG）列表嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（MCC）并發(fā)癥或合并癥（CC）并發(fā)癥或合并癥排除列表編制說明DRG分組流程21主要診斷：下肢動脈血栓形成

I74.302其他診斷：股動脈血栓形成

I74.307；

后天性腎囊腫

N28.100高血壓2期 I10.x04；

股總動脈瘤 I72.400x111手術(shù)操作：下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) 39.5000x031第一步：依據(jù)主要診斷進(jìn)入MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)第二步：依據(jù)手術(shù)操作進(jìn)入FN1（外周動脈經(jīng)皮血管內(nèi)檢查和/或治療）第三步：分別于CC和MCC表進(jìn)行匹配，后天性腎囊腫N28.100非CC和MCC股動脈血栓形成I74.307和高血壓2期I10.x04為CC股總動脈瘤I72.400x111為MCC第四步：主要診斷與排除列表匹配，股總動脈瘤I72.400x111和股動脈血栓形成I74.307被排除，確定高血壓2期I10.x04為CC。第五步：入組FN13（外周動脈經(jīng)皮血管內(nèi)檢查和/或治療，伴并發(fā)癥和合并癥）分組流程使用示例DRG相對權(quán)重及其設(shè)定原則23DRG相對權(quán)重（RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度。它是醫(yī)保支付的基準(zhǔn)設(shè)定原則DRG權(quán)重是反映不同DRG組資源消耗程度的相對值，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。調(diào)整：考慮到數(shù)據(jù)的分布和其他外部影響因素，DRG權(quán)重設(shè)定時還需考慮去除特殊數(shù)據(jù)點、剔除不合理費用、采用作業(yè)成本法校正等方法，對初步權(quán)重結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。論證：DRG權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由專家委員會綜合評價其合理性，以評價其是否恰當(dāng)?shù)胤从沉瞬煌珼RG組之間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別以及醫(yī)保政策的重點。某DRG權(quán)重

該DRG中病例的例均費用所有病例的例均費用DRG權(quán)重調(diào)整的目的解決醫(yī)療費用與成本之間的矛盾，使有限的基金能夠得到更好的利用，創(chuàng)造更大的價值。體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，鼓勵三級醫(yī)院收治疑難重癥，提高服務(wù)能力，推動分級診療實現(xiàn)權(quán)重調(diào)整是在保持總權(quán)重不變的前提下調(diào)整不同DRG組的權(quán)重。關(guān)鍵技術(shù)3：付費標(biāo)準(zhǔn)測算與結(jié)算測算原則：總區(qū)域額預(yù)算基于本級可用的醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金總額測算，不突破總額區(qū)域預(yù)算共享，試點醫(yī)院通過開展醫(yī)療服務(wù)競爭預(yù)算給出醫(yī)療費用的合理增長空間考慮醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的合理費用增長不得超過同期醫(yī)改政策對費用增長的要求全費用測算包含住院期間所有費用，防止費用轉(zhuǎn)嫁同級醫(yī)院同病同價– 考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力差異和價格差異多角度驗證理論測算與實際運(yùn)行效果驗證相結(jié)合適時調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)作用建立醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動開展分級診療的機(jī)制建立費用超高、超低、新技術(shù)患者特例處理機(jī)制，保證急危重癥治療DRG付費標(biāo)準(zhǔn)測算步驟通過計算并調(diào)整各DRG病組的相對權(quán)重以反映各DRG消耗資源的程度根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各類試點醫(yī)院預(yù)計DRG出院病人數(shù)和總權(quán)重以總權(quán)重為系數(shù)將年度預(yù)算基金分配到每一權(quán)重上，計算各類醫(yī)院費率根據(jù)各DRG的權(quán)重和各類醫(yī)院費率計算各類醫(yī)院的DRG的付費標(biāo)準(zhǔn)DRG結(jié)算細(xì)則的制訂制訂結(jié)算細(xì)則的目的DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了每個DRG組給定的費用水平，這個費用水平是包括