睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥

打鼾僅僅是？SAHS≠打鼾當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)SAHS還會(huì)引起SAHS的危害當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)Howimportantissleep?日本交通大臣就高速列車事故向民眾公開致歉。事故原因：高速列車司機(jī)行車時(shí)打瞌睡！Feb.28th,2003當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

目的要求一、掌握SAHS的定義、分類、診斷及治療原則。二、熟悉SAHS的病因及臨床表現(xiàn)。三、了解SAHS的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

Definition

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome,SAHS)是多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和(或)呼吸中斷，引起間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

睡眠呼吸疾病主要是指睡眠狀態(tài)下上氣道阻塞性呼吸疾病的總稱包括：●鼾癥●睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）●上氣道阻力綜合征（UARA）●肥胖低通氣綜合征等睡眠呼吸醫(yī)學(xué)是介于睡眠醫(yī)學(xué)和呼吸病學(xué)之間的新學(xué)科。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概述（SAHS）當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

Epidemiology流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生率高漏診率高死亡率高并發(fā)癥多診治現(xiàn)狀多不規(guī)范治療多學(xué)科性診斷意識(shí)差當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)夜間7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣≥30次睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5幾個(gè)重要定義呼吸暫停：睡眠時(shí)口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上低通氣：睡眠時(shí)呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50％以上，伴血氧飽和度較基礎(chǔ)水平降低4％以上呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)：呼吸暫停次數(shù)/小時(shí)+低通氣次數(shù)/小時(shí)(呼吸紊亂指數(shù)，respiratorydisturbanceindex,RDI)當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）中樞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Centralspleepapnea-hypopneasyndrome,CSAHS）混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Mixedsleepapnea-hypopneasyndrome,MSAHS）睡眠呼吸暫停分型當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)阻塞性中樞性混合性當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)DiagnosticCriteria睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小時(shí)以上。當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)病因和主要危險(xiǎn)因素

1、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病因和主要危險(xiǎn)因素

當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)7、長(zhǎng)期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。㈤L(zhǎng)期胃食管返流等。

病因和主要危險(xiǎn)因素

當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

Pathogenesis呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低鼻、咽部位狹窄睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^(guò)程

睡眠開始咽肌壓力喉狹窄咽腔壓力咽肌壓力+咽腔壓力<關(guān)閉壓咽關(guān)閉咽腔壓力=肺泡壓力PaCO2

及PaO2

咽肌壓力及咽腔壓力

咽維持關(guān)閉覺(jué)醒咽肌壓力咽肌壓力+咽腔壓力>關(guān)閉壓咽開放通氣增加PaCO2

及PaO2

當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)一

白天癥狀：嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)二

夜間癥狀：打鼾躁動(dòng)、多夢(mèng)呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動(dòng)、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象）缺氧，口唇紫紺、脈率不齊夢(mèng)游、遺尿、陽(yáng)萎當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)三

主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

SAHS的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

PhysicalSign當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)X線頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）及胸片心電圖可能發(fā)生的合并癥部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)確定其類型及病情輕重

主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)確診（PSG）當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)表1SAHS的病情分度

主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/小時(shí)）5—2021—40>40夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

Diagnosis根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)確立診斷，并尋找病因

夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗

——臨床診斷PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時(shí)——確診并成度分級(jí)

耳鼻咽喉及口腔檢查

——尋找病因

當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)Differential

Diagnosis原發(fā)性鼾癥上氣道阻力綜合征發(fā)作性睡病當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無(wú)呼吸暫停和低通氣無(wú)低氧血癥Differential

Diagnosis當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)上氣道阻力綜合征

氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)α醒覺(jué)波白天嗜睡及疲倦可有或無(wú)明顯鼾聲無(wú)呼吸暫停和低氧血癥Differential

Diagnosis當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)發(fā)作性睡病白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動(dòng)時(shí)相（rapideyemovement,REM）無(wú)呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期＜8分鐘有家族史Differential

Diagnosis當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

Ｔｒｅａｍｅｎｔ

病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科治療藥物治療合并癥的治療當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過(guò)度勞累。當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

口腔矯治器適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開放。適應(yīng)證：

①OSAHS，特別是AHI在20次/小時(shí)以上者

②嚴(yán)重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療4④OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAHS合并夜間哮喘

⑥手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)以下情況應(yīng)慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)

4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)

氣道內(nèi)正壓通氣治療當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)治療前的準(zhǔn)備：

1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機(jī)管道、排氣孔和濕化器的連接。

2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹OSAHS的一般知識(shí)；OSAHS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項(xiàng)。氣道內(nèi)正壓通氣治療當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)

CPAP壓力的設(shè)定設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平

消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CP