睡眠呼吸暫停綜合征內(nèi)科劉蕾

睡眠的重要性1.人生的三分之一是在睡眠中度過的，沒有良好的睡眠，則沒有良好的體力和腦力的休息和恢復(fù)，人白天容易疲乏，嗜睡。2.80年代以來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，睡眠醫(yī)學(xué)（SleepMedicine）作為一門新興的邊緣橫斷學(xué)科，亦逐步發(fā)展和成熟起來。當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)睡眠和呼吸的關(guān)系1.良好的睡眠離不開睡眠時(shí)有正常的、通暢的呼吸。2.沒有良好、通暢的呼吸輕則會(huì)引起打鼾，嚴(yán)重時(shí)，因呼吸不暢而造成肺部得不到充分的氧氣供給，由此將會(huì)使人的血氧下降，人在睡眠時(shí)得不到良好休息和恢復(fù)，最嚴(yán)重時(shí)可使人在睡眠中死亡。當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)睡眠呼吸暫停綜合征是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，即每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次／小時(shí)以上。定義當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)

幾個(gè)概念呼吸暫停

指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣

呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)SAS發(fā)病率：

男性：4%～31%

女性：3%～19%60歲以上：90%SAS

阻塞型

中樞型

混合型

有呼吸動(dòng)力無呼吸動(dòng)力兩者共存當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸依然存在當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征CSAS指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)混合性睡眠呼吸暫停綜合征MSAS指一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)病因和主要危險(xiǎn)因素1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長期胃食管返流等當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高紅細(xì)胞增多癥覺醒腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速植物神經(jīng)紊亂睡眠片斷睡眠不寧肺循環(huán)血管收縮下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂體循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少性欲減退糖、脂肪代謝紊亂、肥胖夜尿增加蛋白尿血酸度增加心腦血管疾病心肌梗死、腦栓塞腦卒中心腦血管疾病高血壓肺動(dòng)脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)白天癥狀

嗜睡、疲倦、乏力：最常見的癥狀頭暈、頭痛（晨起或半夜）、口干性格改變：煩躁易怒、焦慮、猜忌行為異常：注意力、記憶力、判斷力下降，癡呆性功能障礙：性欲降低、陽痿當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)夜間癥狀

打鼾：主要癥狀，常>65分貝（屬噪聲），鼾聲不均勻呼吸暫停、憋悶、憋醒多動(dòng)不安、多汗：低氧血癥、高碳酸血癥夜尿增多、遺尿睡眠時(shí)行為異常：念念有詞、驚恐發(fā)作、夢游

當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)全身器官損害表現(xiàn)：互為因果高血壓冠心病心律失常：心動(dòng)過緩、過快，傳導(dǎo)阻滯肺心病、呼吸衰竭腦血管意外糖尿病精神異常胃食道反流當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)主要實(shí)驗(yàn)室檢測方法多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)確定其類型及病情輕重當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)床旁睡眠監(jiān)測當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測整夜PSG監(jiān)測：是診斷SAS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為SAS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有SAS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價(jià)各種治療手段對SAS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)表1SAS的病情分度

主要指標(biāo)輕度中度重度呼吸紊亂指數(shù)AHI（次/小時(shí)）5—1515—30>30夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測確立診斷，并尋找病因夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗

——臨床診斷PSG監(jiān)測提示每夜7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時(shí)

——確診并成度分級(jí)

耳鼻咽喉及口腔檢查

——尋找病因當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)鑒別診斷原發(fā)性鼾癥：僅有明顯鼾聲上氣道阻力綜合征：氣道阻力增加，PSG(多導(dǎo)睡眠圖)醒覺指數(shù)>10次/分，睡眠連續(xù)性中斷，有白天嗜睡、乏力，鼾聲可有可無，無呼吸暫停和低氧血癥發(fā)作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多發(fā)于青少年，有家族史；PSG(多導(dǎo)睡眠圖)睡眠潛伏期<10分鐘,入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)REM(快動(dòng)眼期),多次小睡潛伏時(shí)間睡眠潛伏期<8分鐘。當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害1.對心血管的影響(1)高血壓病：資料表明，OSAHS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要因素，至少30%的高血壓患者合并OSAHS，45%～48%的OSAHS患者有高血壓。（2）冠心病：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示有單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄的冠心病患者，有35%合并OSAHS當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害（3）心力衰竭：主要原因?yàn)楹粑鼤和Ｔ斐尚募∪毖?、缺氧和胸腔?nèi)壓力改變，使心臟負(fù)荷加重，心輸出量下降OSAHS可引起或加重心臟病患者的心力衰竭。

(4)心律失常：約80%的OSAHS患者有明顯的心動(dòng)過緩，57%～74%的患者出現(xiàn)室性早搏，10%的患者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害（5）卒中：呼吸暫停發(fā)作時(shí)血流降低（胸內(nèi)負(fù)壓和顱內(nèi)壓增高所致），高凝狀態(tài)，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓使OSAHS的發(fā)生率明顯增加。當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害2.對腎臟的損害OSAHS可以合并蛋白尿或腎病綜合征，其臨床表現(xiàn)為夜尿增多和浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全的一系列表現(xiàn)。

3.對神經(jīng)系統(tǒng)的影響可有入睡前幻覺、無意識(shí)行為，入睡后肢體抽搐、痙攣等。由于缺氧和循環(huán)障礙引起的腦損害可造成智力減退、記憶力下降和性格改變等。當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害4.對精神系統(tǒng)的影響

(1)認(rèn)知功能障礙：病人的認(rèn)知功能全面受到影響，其中以注意力、集中力、復(fù)雜問題的解決能力和短期記憶損害最為明顯。OSAHS病人的警覺性降低，增加了機(jī)動(dòng)車事故的發(fā)生率

(2)精神障礙：其中以抑郁、焦慮、疑病等癥狀為著。也有個(gè)別病人表現(xiàn)有單純型類偏執(zhí)狂精神病、躁狂性精神病等。行為異常也不少見，如睡眠中不安穩(wěn)，手腳亂動(dòng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)夢游現(xiàn)象。

當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害5.對血液系統(tǒng)的影響血氧過低可刺激腎臟，分泌紅細(xì)胞生成素，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血黏度增加，血流緩慢，腦血栓的機(jī)會(huì)增多。另可加速動(dòng)脈粥樣硬化，使血管性疾病發(fā)生增加。6.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響患有阻塞性睡眠呼吸暫停的病兒，由于快速眼動(dòng)睡眠的減少，生長激素的釋放有不同程度減少，影響病兒生長發(fā)育緩慢。當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)疾病危害7.對性功能的影響

睡眠呼吸暫停患者可出現(xiàn)性功能障礙。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)治療CSAS

原發(fā)病的治療呼吸興奮藥：療效不肯定

氧療：主要針對充血性心衰

機(jī)械通氣當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)治療OSAHS

1）減肥：飲食、藥物、手術(shù)。2）體位：保持側(cè)臥位睡眠。3）戒除煙酒：控制煙、酒以提高機(jī)體對低氧刺激的敏感性。4）禁服鎮(zhèn)靜催眠藥物。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)器械治療經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（CPAP):增加上氣道的口徑，減低上氣道阻力；增加上氣道肌張力，防止上氣道塌陷；增加功能殘氣量，糾正低氧血癥。

CPAP壓力滴定自動(dòng)調(diào)壓智能化(auto-CPAP)雙水平氣道正壓（BiPAP)口腔矯正器（oralappliance)當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)

口腔矯治器口腔矯治器當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)適應(yīng)證：①中度以上OSAHS患者；②輕度患者，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病者；③輕度患者，一般治療無效者；④手術(shù)前、后的治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療。當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)器械治療持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：CPAP壓力調(diào)定：首夜指導(dǎo)性壓力調(diào)定是必須的，應(yīng)將患者在任何體位(尤其是仰臥位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾聲消失、血氧飽和度(SaO2)均高于90%時(shí)的最低壓力確定為處方壓力，壓力達(dá)18～20cmH2OSaO2仍低于90%者應(yīng)同時(shí)給予氧療。

當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)呼吸機(jī)治療的注意事項(xiàng)OSAHS需要長期治療；保持有效的治療壓力；保持鼻腔通暢；正確選擇和使用面罩；使用濕化器或加溫濕化器。當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)手術(shù)治療鼻手術(shù)懸雍垂咽腭成形術(shù)：目前最常用，有效率20％，復(fù)發(fā)率50％-70％激光輔助咽成形術(shù)低溫射頻消融咽成形術(shù)正頜手術(shù)當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期四\19點(diǎn)預(yù)后輕癥患者，早診斷，合理治療，并發(fā)