醫(yī)學(xué)專題-第10章-精神分裂癥

第十章

精神分裂癥及其他精神病性障礙

第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。.案例

男，42歲，半年前漸漸發(fā)現(xiàn)鄰居?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，懷疑自己的房間被人錄音、攝像。三個(gè)月前，患者聽(tīng)到腦子里有一個(gè)自稱“國(guó)家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國(guó)一號(hào)嫌犯”，正在對(duì)他實(shí)施全面監(jiān)控。以后又出現(xiàn)(chūxiàn)一個(gè)自稱是“老書(shū)記”的女聲為患者辯解，說(shuō)患者是一個(gè)好同志。“少?！迸c“書(shū)記”在許多方面都發(fā)表針?shù)h相對(duì)的意見(jiàn)，令患者不勝其煩。半月前，患者多次走訪各個(gè)政府部門，要求“澄清事實(shí)”、“洗脫罪名”，并計(jì)劃給世界各大報(bào)章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過(guò)。評(píng)論性幻聽(tīng)迫害(pòhài)妄想第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。.JohnForbesNashAprofessorofPrincetonUniversityAmathematicalgeniusHemadeanastonishingdiscoveryearlyinhiscareerandstoodonthebrinkofinternationalacclaim.ButNashsoonfoundhimselfonapainfuljourneyofself-discoveryoncehewasdiagnosedwithschizophreniaAftermanyyearsofstruggle,heeventuallytriumphedoverthistragedy,andfinally,lateinlife,receivedtheNobelPrize.第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。.一、何謂“精神病”、“精神病性障礙”

－－幾個(gè)(jǐɡè)概念的區(qū)分精神病是一種(yīzhǒnɡ)嚴(yán)重的精神障礙。是人腦（心理）機(jī)能的失調(diào)。精神病隸屬于精神障礙，是一種嚴(yán)重的精神障礙。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。.“精神病”的定義(dìngyì)1如果在認(rèn)知、情感、意志和行為等方面出現(xiàn)明顯的異常，以致不能正確反映客觀現(xiàn)實(shí)，不能正常工作和學(xué)習(xí)，或在病態(tài)支配下具有危害自身(zìshēn)和社會(huì)的行為者，稱為重性精神病，或簡(jiǎn)稱精神病。(張伯源)②社會(huì)功能有嚴(yán)重(yánzhòng)損害③自知力喪失①不能正確反映客觀現(xiàn)實(shí)第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。.“精神病”的定義(dìngyì)2（鄭曉邊P.192）精神功能受損已達(dá)到自知力嚴(yán)重缺乏的程度，患者不能應(yīng)付(yìngfù)日常生活或不能保持與現(xiàn)實(shí)恰當(dāng)?shù)慕佑|。－－－世界衛(wèi)生組織第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。.嚴(yán)重(yánzhòng)精神障礙的分類㈠器質(zhì)性精神病（精神障礙）——腦部有明顯病理性改變以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒感染等的腦功能紊亂所引致的精神障礙。以意識(shí)障礙、記憶和智能缺損為顯著特征包括(bāokuò)腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。（CCMD分類中的0號(hào)）如：阿爾茨海默癥、血管性癡呆、顱內(nèi)感染所致精神障礙等。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。.嚴(yán)重(yánzhòng)精神障礙分類㈡功能性精神病(精神障礙)——未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)學(xué)改變或肯定的生理生化改變的精神病性精神障礙。包括：①精神分裂癥②偏執(zhí)性精神病（精神障礙）③急性短暫性精神?。ň裾系K）④感應(yīng)性精神病（精神障礙）⑤分裂情感性精神?。ň裾系K）⑥周期性精神病（精神障礙），等等于(děngyú)CCMD-3中的2，等于本章內(nèi)容第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。.三者關(guān)系(guānxì)精神病是一個(gè)不太精神的概念，廣義上它包括所有的精神障礙，狹義上主要指重性精神病，即CCMD－3中的嚴(yán)重的精神障礙，包括器質(zhì)性和非器質(zhì)性的兩大類。（鄭曉邊，193）而在心理(xīnlǐ)病理學(xué)領(lǐng)域主要關(guān)注的是第二類，即功能性精神障礙（或曰：精神病性精神障礙），其中又以精神分裂癥為核心內(nèi)容。（本人）其他精神病性障礙是在排除精神分裂癥之后的表達(dá)。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。.二、精神病性障礙的類型(lèixíng)簡(jiǎn)析

第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。.精神分裂癥的“試金石”自知力不全

95％以上未緩解的精分癥無(wú)自知力精神病性癥狀（psychoticsymptoms）因喪失了檢驗(yàn)(jiǎnyàn)現(xiàn)實(shí)的能力，分不清當(dāng)前情況是客觀現(xiàn)實(shí)還是疾病使然。典型表現(xiàn)是：

D:/%E5%8F%98%E6%80%81%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6/2009%E5%8F%98%E6%80%81%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E7%96%BE%E7%97%85%E7%97%87%E7%8A%B6%E5%AD%A6%E4%B8%AD%E7%9A%84%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E7%97%87%E7%8A%B6.ppt、妄想、怪異行為

第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。.偏執(zhí)(piānzhí)性（妄想性）精神病——是一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀、病因未明的精神障礙，若有幻覺(jué)則歷時(shí)短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無(wú)明顯的其他心理方面異常(yìcháng)。30歲以后起病者較多。即“偏執(zhí)狂”或“妄想狂”第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。.診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實(shí)性，不經(jīng)了解，難辯真?zhèn)巍Ｖ饕憩F(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病、鐘情等內(nèi)容。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能嚴(yán)重受損和自知力障礙(zhàngài)[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。.急性(jíxìng)短暫性精神病指一組起病(qǐbìnɡ)急驟，以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，多數(shù)病人能緩解或基本緩解。

病前綜合性應(yīng)激因素，如旅途性精神病旅途中，起病急，意識(shí)障礙、片斷妄想、幻覺(jué)，或行為紊亂第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。.感應(yīng)性精神病

（共享性精神病）以系統(tǒng)妄想為突出癥狀的精神障礙，往往發(fā)生(fāshēng)于同一環(huán)境或家庭中兩個(gè)關(guān)系極為密切的親屬或摯友中（如母女、姐妹、夫妻、師生等），其妄想內(nèi)容相似。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。.分裂(fēnliè)情感性精神病指一組分裂癥狀和情感癥狀同時(shí)存在又同樣突出，常有反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺(jué)，及思維障礙等陽(yáng)性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。.周期性精神病是一組急性起病，反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作，癥狀相仿，以內(nèi)分泌失調(diào)與自主神經(jīng)癥狀，以及思維、情感、行為紊亂為主的精神障礙。病程短暫，抗精神病藥物療效不顯著，多見(jiàn)于青少年女性。如果常與月經(jīng)周期相聯(lián)系，則稱月經(jīng)周期性精神病。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。.三、精神分裂癥(schizophrenia)

是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)(huódòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙和智能障礙，病程多遷延。第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。.

1歷史精神分裂癥是最常見(jiàn)、最難描述、最難做出完整(wánzhěng)定義的重性精神病。在千余年的有關(guān)記載中，直到1896年才由德國(guó)的克雷丕林(Kraepelin)做為一個(gè)獨(dú)立疾?。ㄔ绨l(fā)性癡呆）進(jìn)行描述，1911年瑞士的E·布魯勒建議采用精神分裂癥。AdolfMeyer(1866-1950)歸因于個(gè)體的適應(yīng)不良。

第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。.2流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)在一般人群中總患病率為3-8‰，年發(fā)病率為0.1‰。精神分裂癥的終身患病率為7.0-9.0‰，平均8.6‰(shields與slater1975)。我國(guó)1982-1985年進(jìn)行的全國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：15歲以上人口中精神分裂癥的總患病率為5.69‰。城市患病率6.06‰，明顯(míngxiǎn)高于農(nóng)村的3.42‰。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。.2流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

1993年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查：終生患病率：6.55‰，與1982年比較有增高趨勢(shì).(參考：中國(guó)七個(gè)地區(qū)精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查，陳昌惠沈漁邨等。中華精神科雜志，1998－2.)我國(guó)目前患者：近700萬(wàn)性別比：女：男=1.6:1發(fā)病高峰(gāofēng)：男性15～25歲，女性稍晚自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。.回顧(huígù)：精神分裂癥的“試金石”自知力不全

95％以上未緩解的精分癥無(wú)自知力精神病性癥狀（psychoticsymptoms）因喪失了檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)的能力，分不清當(dāng)前情況是客觀現(xiàn)實(shí)還是疾病(jíbìng)使然。典型表現(xiàn)是：

D:/%E5%8F%98%E6%80%81%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6/2009%E5%8F%98%E6%80%81%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E7%96%BE%E7%97%85%E7%97%87%E7%8A%B6%E5%AD%A6%E4%B8%AD%E7%9A%84%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E7%97%87%E7%8A%B6.ppt、妄想、怪異行為

第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。.3精神分裂癥的

Ⅰ型與Ⅱ型（70年代(niándài)末）陽(yáng)性癥狀（型）：正常功能的亢進(jìn)或歪曲幻覺(jué)、妄想、思維破裂、邏輯障礙、怪異行為、愚蠢行為、作態(tài)陰性(yīnxìng)癥狀（型）：正常精神活動(dòng)減退或缺失言語(yǔ)和思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏（意愿貧乏、興致缺失、注意減退）第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。.4急性(jíxìng)與慢性精神分裂癥根據(jù)起病(qǐbìnɡ)的緩急和持續(xù)時(shí)間：急性精神分裂癥（acuteschizophrenia）：發(fā)病急、無(wú)既往病史、預(yù)后較好。陽(yáng)性癥狀為主。慢性精神分裂癥（chronicschizophrenia）：起病慢、病程長(zhǎng)、預(yù)后一般。陰性癥狀為主。急性癥狀的特點(diǎn)是：精神功能的紊亂慢性癥狀的特點(diǎn)是：精神功能的減退和缺失。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。.5精神分裂癥：臨床(línchuánɡ)類型根據(jù)臨床癥候群的不同（教材，194）

偏執(zhí)型：妄想為主要癥狀，妄想不系統(tǒng)。

青春型（混亂型）

：多發(fā)于青春期，患者精神錯(cuò)亂，退回到一種愚蠢(yúchǔn)的孩子般的行為水準(zhǔn)。

單純型：多于青少年期起病，病程持續(xù)進(jìn)行性加重。早期常被忽視，后期表現(xiàn)出極度的情感淡漠。緊張型：行為退縮或瘋狂激動(dòng)。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。.偏執(zhí)(piānzhí)型（Paranoidtype）又稱妄想型。本型最多見(jiàn)。發(fā)病年齡多在25～35歲以后，起病緩慢或亞急性起病，癥狀以妄想為主，關(guān)系和被害妄想多見(jiàn)，次為夸大、自罪、影響(yǐngxiǎng)、鐘情和嫉妒妄想等。妄想可單獨(dú)存在，也可伴有以幻聽(tīng)為主的幻覺(jué)。情感、意志行為、言語(yǔ)等障礙不明顯。病程經(jīng)過(guò)緩慢，發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)工作能力尚能保持，人格變化輕微。偏執(zhí)型精神分裂癥病例：張伯源P.197（病例1）第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。.單純(dānchún)型（Simpletype）青少年期起病。經(jīng)過(guò)緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也容易被疏忽或誤診，直至經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后病情發(fā)展明顯才引人注意。本型癥狀以精神活動(dòng)逐漸減退為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)。情感逐漸淡漠，失去對(duì)家人及親友的親近感。學(xué)習(xí)或工作效率逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動(dòng)，甚至連日常生活都懶于自理。一般無(wú)幻覺(jué)和妄想，雖有也是片斷的或一過(guò)性的，此型自動(dòng)緩解者較少，治療效果和預(yù)后差。單純型精神分裂癥病例：張伯源P.193第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。.青春(qīngchūn)型（Hebephrenictype）多在青春期發(fā)病，起病較急，進(jìn)展快。癥狀以精神活動(dòng)活躍且雜亂多變?yōu)橹鳌１憩F(xiàn)言語(yǔ)增多，聯(lián)想散漫，幻覺(jué)豐富，內(nèi)容生動(dòng)，妄想荒謬離奇，人格解體，象征性思維，情感多變，行為幼稚，怪異或沖動(dòng)。此型病情發(fā)展較快，癥狀顯著，內(nèi)容荒謬，雖可緩解，也易再發(fā)。青春(qīngchūn)型精神分裂癥病例：張伯源P.194第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。.緊張(jǐnzhāng)型(Catatonictype)多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張(jǐnzhāng)性木僵或（和）緊張(jǐnzhāng)性興奮為主要表現(xiàn)，兩種狀存態(tài)可單獨(dú)發(fā)生，也可交替出現(xiàn)。病程多呈發(fā)作性。預(yù)后較好。緊張型精神分裂癥病例：張伯源P.195-196第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。.類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預(yù)后偏執(zhí)型paranoid

最常見(jiàn)中年緩慢妄想幻覺(jué)緩慢較好青春型hebephrenic較常見(jiàn)青年較急不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic

少見(jiàn)青、中年較急木僵等緊張癥狀較快較好單純型simplex少見(jiàn)少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差臨床(línchuánɡ)各型比較第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。.6病因一.生物學(xué)因素

1.遺傳學(xué)因素

遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中具有重要作用，遺傳率為0.7-0.8?；颊哂H屬中的患病率比一般居民高6.2倍，血緣關(guān)系愈近，共病率也愈高。雙生子研究表明：遺傳信息幾乎(jīhū)相同的單卵雙生子的共病率遠(yuǎn)較遺傳信息不完全相同的雙卵雙生子為高。第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。.2.神經(jīng)病理及腦結(jié)構(gòu)異常：腦萎縮，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大(kuòdà)，腦功能低下等。3.神經(jīng)生物影響：神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺過(guò)多；5－羥色胺與多巴胺的交互作用。4.子宮內(nèi)感染和產(chǎn)傷5.其它：精神分裂癥發(fā)病與年齡有一定關(guān)系，多發(fā)生于青壯年，約1/2患者于20～30歲發(fā)病。發(fā)病年齡與臨床類型有關(guān)，偏執(zhí)型發(fā)病較晚，有資料提示偏執(zhí)型平均發(fā)病年齡為35歲，其它型為23歲。

第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。.二.心理社會(huì)因素1．環(huán)境因素

①家庭中父母的性格，言行、舉止和教育方式（如放縱、溺愛(ài)、過(guò)嚴(yán)）等都會(huì)影響子女的心身健康或?qū)е聜€(gè)性偏離常態(tài)。

②家庭成員間的關(guān)系及其精神交流的紊亂。家庭中較高的負(fù)面情緒的表達(dá)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（Brown,表達(dá)性情緒）

③生活不安定、居住擁擠、職業(yè)不固定、人際關(guān)系不良、噪音干擾、環(huán)境污染等均對(duì)發(fā)病(fābìng)有一定作用。（伴隨壓力出現(xiàn)的皮質(zhì)醇的升高可能通過(guò)增加多巴胺的活性而使病情惡化）第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。.2．心理因素

一般認(rèn)為生活事件可發(fā)誘發(fā)精神分裂癥。諸如失學(xué)、失戀、學(xué)習(xí)緊張、家庭糾紛、夫妻不和、意處事故等均對(duì)發(fā)病有一定影響，但這些事件的性質(zhì)均無(wú)特殊性。因此，心理因素也僅屬誘發(fā)因素。更多的研究證明：精分患者在經(jīng)歷壓力后更有可能病情復(fù)發(fā)。（作用原理：伴隨壓力出現(xiàn)的皮質(zhì)醇的升高可能通過(guò)增加多巴胺的活性而使病情惡化）性格特征(tèzhēng)：約40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征(tèzhēng)，即內(nèi)向性性格。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。.7精神分裂癥的治療(zhìliáo)根據(jù)病因，治療應(yīng)該是藥物治療、物理治療和心理治療(xīnlǐzhìliáo)的結(jié)合。但抗精神病藥物是第一位的。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。.急性期的治療(zhìliáo)以抗精神病藥為主，力求用足夠的劑量控制(kòngzhì)癥狀。癥狀控制(kòngzhì)后可逐漸減量，維持治療，防止復(fù)發(fā)。維持治療至少一年。急性期的護(hù)理以減少和避免刺激為原則。因?yàn)檫^(guò)度刺激會(huì)使癥狀惡化。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。.慢性期的治療(zhìliáo)應(yīng)盡量減少用藥，同時(shí)輔以支持性心理治療、工娛治療等。護(hù)理原則是多鼓勵(lì)病人，動(dòng)員和帶領(lǐng)病人從事(cóngshì)各種活動(dòng)，因?yàn)榇碳げ蛔阋矔?huì)使癥狀惡化。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。.治療(zhìliáo)具體方法⑴抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜、維思通、等⑵物理治療：電休克、電抽搐療法、精神(jīngshén)外科手術(shù)⑶心理治療：以支持性心理治療為主，提高患者的自知力，增強(qiáng)治愈的信心。⑷社會(huì)心理康復(fù)工作：工療、娛療等?！h(huán)境支持⑸社會(huì)康復(fù)治療：過(guò)渡性的康復(fù)機(jī)構(gòu)，如工療站、工療車間、日間住院等?！謴?fù)社會(huì)功能認(rèn)知恢復(fù)＋人際訓(xùn)練（教材，205－207）第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。.神經(jīng)癥與精神病的區(qū)別(qūbié)1、嚴(yán)重程度2、與現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系3、心理活動(dòng)方面4、癥狀自知力5、人格的統(tǒng)一性6、社會(huì)功能7、治療(zhìliáo)原則第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。.附錄(fùlù)：精神疾病癥狀學(xué)（節(jié)選）第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。.一、感知(gǎnzhī)障礙幻覺(jué)（hallucination）

沒(méi)有客觀(kèguān)刺激作用于感覺(jué)器官

出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。.非言語(yǔ)幻聽(tīng)：喇叭聲、流水聲言語(yǔ)性幻聽(tīng)：說(shuō)話聲命令性幻聽(tīng)：命令患者執(zhí)行指令評(píng)論性幻聽(tīng)：以第三人稱評(píng)價(jià)患者當(dāng)時(shí)的思維或行為(xíngwéi)議論性幻聽(tīng)：第三人稱談?wù)摶颊郀?zhēng)論性幻聽(tīng)：兩個(gè)以上的人在爭(zhēng)論患者的思維和行為對(duì)與否第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。.思維破裂（splittingofthought）句與句之間缺乏邏輯聯(lián)系例：“跨入21世紀(jì)，我是一個(gè)(yīɡè)兵，春天的花兒多美好”第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。.二2.思維內(nèi)容障礙(zhàngài)：妄想(delusion)定義：病理性歪曲的信念病理性：1、信念內(nèi)容不符合事實(shí)2、堅(jiān)信不移，無(wú)法通過(guò)親身經(jīng)歷、事實(shí)予以糾正妄想內(nèi)容：1、與切身利益、個(gè)人需要(xūyào)和自身安全有關(guān)2、與個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)文化背景、時(shí)代背景有關(guān)第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。.被害妄想（delusionof