睪丸及附件扭轉超聲表現

睪丸扭轉testiculartorsion

Mail:aBy：asonalex當前第1頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸及附睪結構正常睪丸的二維超聲圖像呈卵圓形，縱切時大小為4×3×2㎝，有個體差異。睪丸實質呈均勻點狀中等回聲，外有包膜，表面光滑整齊。附睪頭約為10×7×6㎜，附睪體呈長條形＜4mm，附睪體、尾常不易顯示，附睪回聲與睪丸相似。鞘膜:壁層-----附于陰囊后壁；

臟層-----覆蓋睪丸白膜、附睪頭。精索為質軟的圓索狀結構，內有輸精管、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管、神經等附：睪丸的包膜由鞘膜、白膜和血管膜構成，十分光滑陰囊壁厚度3-6mm，這與提睪肌肌肉的收縮狀態(tài)有關。

當前第2頁\共有29頁\編于星期五\10點當前第3頁\共有29頁\編于星期五\10點

睪丸扭轉是睪丸疾病中最緊急的一種，約占陰囊急癥的35%-40%,從新生兒到老年均可發(fā)病。新生兒和青春期是發(fā)病的高峰期，據報道25歲以下的男性中，睪丸扭轉的發(fā)病率約為0.025﹪。

當前第4頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉時，首先是精索靜脈血流中斷，引起睪丸內微小靜脈血液淤積，緊接著睪丸動脈供血停止，導致睪丸缺血或壞死，其程度與扭轉度數和時間有關。Session等報道，在扭轉發(fā)生的6-12小時內復位的睪丸存活率為80﹪，﹥12小時的存活率20﹪，而扭轉時間超過24小時的則存活的可能性很小。國外學者研究表明睪丸扭轉可導致生精細胞凋亡，同時可引起對側睪丸生發(fā)上皮細胞廣泛凋亡，提示睪丸扭轉可導致不育癥。因此，該病及時準確的診斷對治療措施的選擇及患病睪丸的預后有重要意義。

當前第5頁\共有29頁\編于星期五\10點99mTc-RBC

陰囊核素掃描是診斷睪丸扭轉的金標準，機理是扭轉睪丸血流障礙導致放射性不積聚的冷結節(jié)，表現為放射性分布稀疏或缺損。近幾年隨著高頻彩色多普勒在臨床的廣泛應用，其對睪丸扭轉的診斷價值越來越受到重視。CDFI：檢測睪丸內血流消失是診斷睪丸扭轉的可靠指標，而睪丸內血流減少伴阻力指數增高是診斷睪丸扭轉的敏感指標。

當前第6頁\共有29頁\編于星期五\10點精索動脈：精索內動脈（睪丸動脈和包膜動脈），供應付睪及睪丸中上份；精索外動脈（輸精管動脈及提睪肌動脈），主要供應付睪及睪丸周圍組織，睪丸僅下小部分。精索靜脈：分三組，他們在外環(huán)處有側枝循環(huán)互相交通。后組：精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內靜脈。前組：精索內靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內合并為2~4條靜脈，穿過內環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內靜脈。右側精索內靜脈向上斜行進入下腔靜脈；左側呈直角進入左腎靜脈。陰囊內血液供應當前第7頁\共有29頁\編于星期五\10點CDFI顯示睪丸實質內大動脈血流信號有三型表現：Ⅰ.睪丸實質內血流信號呈點狀分布；Ⅱ.血流信號呈條狀，從邊緣向實質延伸，呈扇形分布；Ⅲ.動脈從一側穿過睪丸實質至對側，常有靜脈伴行，以前兩種多見。附睪尾部可見血流信號，頭體部血流不易顯示。睪丸內動脈的頻譜波形為低阻表現，平均阻力指數為)陰囊動脈血液供應當前第8頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉分類鞘膜外扭轉：也叫精索扭轉（圖1）鞘膜內扭轉：鞘膜囊內精索扭轉（圖2）睪丸與附睪之間扭轉（圖3）

當前第9頁\共有29頁\編于星期五\10點鞘膜外睪丸扭轉此類型臨床較少見，幾乎發(fā)生于圍產期和新生兒期。扭轉度數多在360°以上，發(fā)生時睪丸上提至陰囊上口或腹股溝區(qū)，多由于睪丸及精索的鞘膜與其周圍組織附著松馳，引起鞘膜及其內容物的扭轉。睪丸位于陰囊內，主要由于睪丸系膜過長，鞘膜壁層的止點過高使睪丸在鞘膜內處于游離狀態(tài)。在睡眠中睪丸受到擠壓、體位突然改變、腹壓增加、過度活動、勞累或受涼等情況下提睪肌異常收縮誘發(fā)睪丸扭轉，多發(fā)生于青少年。

鞘膜內睪丸扭轉當前第10頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉的臨床特征

睪丸扭轉起病急，主要表現為患側睪丸劇痛，同時向腹股溝區(qū)放射。查體：在扭轉睪丸的上方精索變粗，扭轉處可觸及一硬結，有時可達腹股溝外環(huán)處而致患側陰囊空虛；附睪位置異常，根據扭轉的程度不同，附睪可以處于陰囊的前、中方等，在扭轉360°時，附睪仍然位于睪丸后方。提睪反射消失。睪丸扭轉左側患病占73％，這與左側精索較長有關。部分病例Prehn’sSign陽性，即陰囊托起后疼痛加劇，在發(fā)病早期尤其敏感，在后期睪丸壞死后疼痛可能減輕。Prehn’sSign:Thissignisnot100percentright,becauseinthecasethetesticulartorsionis,withoutpremeditation,releaseditmayleadtoafalsepositivesign.當前第11頁\共有29頁\編于星期五\10點鑒別診斷血供環(huán)繞型（亞急性期）缺血型（亞急性期）多血供型（扭轉后松解期）少供血型（急性期）當前第12頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉的超聲表現：

少供血型（急性期）見于不完全扭轉（<360°）或早期扭轉（<6小時）。睪丸大小正?；蜉p度增大，實質回聲尚均勻，大多數睪丸內可探及少量點狀血流，動脈血流頻譜為低速低阻型。認識此型是挽救睪在丸的關鍵，應認真鑒別。左側睪丸扭轉(少血流型)當前第13頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉的超聲表現：多血供型

（扭轉后松解期）此型睪丸形態(tài)及回聲尚無明顯改變，血供則明顯增多，動脈血流頻譜為高速低阻型，舒張期血流增多，甚至出現反向血流。扭轉的血管松解時，缺血的睪丸供血突然增多，此現象為缺血組織血流再灌注的“反跳反應”。此型要注意與急性睪丸炎癥相鑒別。當前第14頁\共有29頁\編于星期五\10點睪丸扭轉的超聲表現：缺血型（亞急性期）6小時到2周睪丸腫大，回聲強弱不均（血管充血，出血，缺血而變得回聲不均）睪丸在陰囊內位置異常（橫位常見），反應性的鞘膜積液形成和陰囊壁增厚伴有附睪腫大（血管充血），回聲不均睪丸內無血流信號繼續(xù)發(fā)展表現為睪丸縮小，實質呈低回聲、不均勻，可伴有鈣化點。當前第15頁\共有29頁\編于星期五\10點病例：睪丸扭轉并壞死

男4歲

左側睪丸疼痛3天。

右側睪丸及附睪，包膜完整光滑，實質回聲分布均勻。

左側睪腫大，包膜完整光滑，實質回聲不均勻，CDFI內未見血流信號。當前第16頁\共有29頁\編于星期五\10點血供環(huán)繞型在亞急性期，部分病例睪丸周圍可見一低回聲“暈”，彩色多譜勒顯示為“彩色暈環(huán)”。睪丸動脈血流阻斷后，提睪肌動脈的分支擴張形成側支循環(huán)，以供應睪丸周圍組織。當前第17頁\共有29頁\編于星期五\10點鑒別診斷腹股溝疝陰囊外傷陰囊內附件扭轉睪丸炎、附睪炎當前第18頁\共有29頁\編于星期五\10點1.睪丸扭轉與睪丸炎、附睪炎鑒別誘因：睪丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染引起。附睪炎繼發(fā)于后尿道感染，多發(fā)生于附睪尾部，中青年多見。CDFI：睪丸炎、附睪炎時血流明顯增多加快，睪丸動脈血流阻力指數減小，多數小于0.5（高速低阻）。睪丸扭轉時血流減少或消失，流速減低。（Prehn’sSign鑒別。）值得注意的是當睪丸扭轉發(fā)生自行松解時，睪丸內血流信號會反常性增多，與睪丸炎、附睪炎類似，這時應結合臨床仔細分析，如能觀察到睪丸內血流由稀少到增多，就可明確診斷。當前第19頁\共有29頁\編于星期五\10點2.睪丸扭轉與陰囊內附件扭轉鑒別陰囊內附件是胚胎發(fā)育過程中的Muller氏管和Wolf氏管的殘留體。形態(tài)呈卵圓狀、管狀或其他形狀，大小約0.1-1㎝。多呈實性，個別呈囊狀等，

CDFI顯示大多數附件內無血流信號，少數可見點狀信號顯示。根據附件所在位置分為四種類型。①睪丸附件：位于睪丸上極。②附睪附件：位于附睪頭部；③輸精管附件：位于附睪頭與附睪尾之間；④精索附件：位于精索遠端。其中因為睪丸附件有蒂，扭轉發(fā)生率最高。當前第20頁\共有29頁\編于星期五\10點附睪附件是中腎管（Wolffianduct）退化的殘留物，位于附睪頭部。睪丸旁體又叫旁睪（Paradidymis）附著于精索末段。由一些獨立或群集迂取得囊狀小管而成，也是中腎小管退化的殘留物，相當于女性卵巢旁體。

迷管（VasaberransofHaller）是胚胎期中腎小管退化的殘留物。根據其連接的位置不同分為上迷管和下迷管，位于附睪體，與睪丸網相連通為上迷管；與附睪尾部的附睪管相連通為下迷管。

睪丸附件是副中腎管（Mullerianduct）的殘留物，其組織學特征為沿血管分布的纖維組織，覆蓋有柱狀上皮，這種上皮有時可有纖毛。當前第21頁\共有29頁\編于星期五\10點附件扭轉可見于任何年齡，7-13歲者相對更為常見，甚至比該年齡段發(fā)生睪丸扭轉的幾率還高，其病因可能是創(chuàng)傷或運動。罕見情況下（1%），雙側陰囊附件可同時或相繼發(fā)生扭轉。附件扭轉的臨床表現包括急性陰囊疼痛、紅腫、觸痛以及陰囊水腫。21%的病例陰囊皮膚可見“藍點征”。陰囊內附件扭轉當前第22頁\共有29頁\編于星期五\10點1.扭轉的附件多位于附睪頭與睪丸上極之間。2.

附件腫大回聲不均。

附睪附件扭轉時，附睪頭充血水腫，體積增大回聲不均勻。3.附件扭轉后不容易飄動（正常時可在鞘膜腔滑液中可見飄動），有明顯觸痛。4.睪丸鞘膜腔積液；大多數病例陰囊壁增厚。5.CDFI顯示扭轉的附件內無血流信號，附件附著處組織血供增多，附睪附件的扭轉可導致附睪頭血供增多。陰囊內附件扭轉當前第23頁\共有29頁\編于星期五\10點陰囊內附件扭轉當前第24頁\共有29頁\編于星期五\10點2.睪丸扭轉與陰囊內附件扭轉鑒別陰囊內附件扭轉睪丸與附睪頭之間或者二者旁不均質高回聲結節(jié)。CDFI:同側睪丸、附睪血流輕度增多。睪丸扭轉睪丸上方強回聲團塊，且大得多，常附睪頭顯示不清。CDFI:睪丸內血流減少或消失。睪丸附件扭轉同側睪丸血流當前第25頁\共有29頁\編于星期五\10點3.睪丸扭轉與陰囊外傷鑒別陰囊外傷一般病史較明確。外傷早期二維超聲可顯示睪丸內血腫形成，隨病情遷延血腫回聲復雜多樣，結合彩色多普勒和能量多普勒可清楚顯示病變內血供情況以此與睪丸扭轉鑒別。當前第26頁\共有29頁\編于星期五\10點4.睪丸扭轉與腹股溝疝鑒別

睪丸的鞘膜外型扭轉常在腹股溝區(qū)形成強回聲包塊，與腹股溝疝氣有相似之處，但后者內可見腸管，且與腹腔相通，囑患者屏氣可見包塊位置下移。而睪丸扭轉與腹腔不通，包塊位置不受呼吸的影響。當前第27頁\共有29頁\編于星期五\10點彩色多普勒診斷睪丸扭轉應注意的幾點

1.檢查手法要輕柔，以免增加患者痛苦，致測量數據不準確，同時，健側與患側對照探查；

2.注意儀器設置的調節(jié)，如彩色增益、彩色壁濾波及彩色血流速度范圍等，避免造成假陰性；

3.能量多普勒對低速血流檢出敏感性高，其與CDFI相結合，可提高睪丸扭轉診斷的正確率；

4.在睪丸扭轉的早期，睪丸靜脈淤滯，但動脈搏動仍存在，應注意這一點，以免造成假陰性，延誤治療