PCI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題課件

PCI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！薖CI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題PCI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！薖CI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)

重視的問題北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心劉同庫PCI術(shù)后患者抗凝治療應(yīng)重視的問題一、PCI術(shù)后患者抗凝治療觀念的變遷二、PCI術(shù)后患者不需要抗凝治療的情況三、PCI術(shù)后患者需要抗凝治療的情況四、PCI術(shù)后患者抗凝治療，常用藥物五、PCI術(shù)后應(yīng)用UFH抗凝時應(yīng)用注意的問題六、PCI術(shù)后抗凝，應(yīng)重視基因型對藥物作用的影響七、重視低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制劑應(yīng)用于PCI九、口服抗血小板、抗凝藥物的未來新星十、未來PCI圍術(shù)期優(yōu)化抗凝的首選藥物小結(jié)一、中學(xué)生在英語預(yù)習(xí)中存在的問題及原因分析課前預(yù)習(xí)，一個大家都覺得習(xí)以為常，看似簡單，但要真正做起來，成為一個良好的習(xí)慣，卻并不是容易。大多數(shù)中學(xué)生課前不預(yù)習(xí)，部分中學(xué)生僅僅看看生詞表或隨便應(yīng)付了事，有的中學(xué)生預(yù)習(xí)是因為老師事前布置，不要求去預(yù)習(xí)則不會去做；沒有一定的任務(wù)目的，預(yù)習(xí)的效果很不理想。導(dǎo)致這些問題除了受應(yīng)試教育影響之外，其原因主要體現(xiàn)在以下幾方面：1.觀念對人的行為有著影響作用。學(xué)生從一開始學(xué)依賴?yán)蠋熣n堂上的教學(xué)，他們認(rèn)為只要上課理解老師教授的內(nèi)容，課后再認(rèn)真鞏固，考試就不會差，至于課前預(yù)習(xí)，可有可無?？墒请S著語言學(xué)習(xí)的深入，這種想法直接影響中學(xué)生學(xué)習(xí)英語的積極性，更與新課標(biāo)的理念背道而馳。很多教師本身也對存在著對英語預(yù)習(xí)的認(rèn)識偏差，譬如老師認(rèn)為學(xué)生根本不會自己去預(yù)習(xí)，懷疑學(xué)生的能否真正進(jìn)行預(yù)，有的也從不布置預(yù)習(xí)作業(yè)；還有一種就是“籠統(tǒng)型”的布置預(yù)習(xí)，教師說：“回家后把Unit8預(yù)習(xí)一下”，至于怎樣去預(yù)習(xí)新課，預(yù)習(xí)的內(nèi)容和方法，教師沒有給予任何指導(dǎo)方法，預(yù)習(xí)作業(yè)也就成了一句空話預(yù)習(xí)也就沒有落到實(shí)處。2.傳統(tǒng)的課堂教學(xué)制約作用。以往教師習(xí)慣“一言堂”，一進(jìn)入課堂就是介紹課文，播放錄音，然后開始講解，雖偶爾提問學(xué)生，但學(xué)生總體上是被動的，無需認(rèn)真思考，上課主要任務(wù)是低頭記筆記，及其應(yīng)試教育。在這種模式下，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，不會積極的參與討論，因此他們也失去機(jī)會獨(dú)立思考和自由闡述自己的思想。3.教師對學(xué)生的預(yù)習(xí)缺乏要求和指導(dǎo)。大部分學(xué)生并沒有預(yù)習(xí)的習(xí)慣。一方面大部分學(xué)生說現(xiàn)在學(xué)習(xí)任務(wù)重，作業(yè)多，抽不出時間預(yù)習(xí)，即使有預(yù)習(xí)也是簡單的應(yīng)付了事；另一方面，主要的是我們英語老師對預(yù)習(xí)的重要性缺乏認(rèn)識，有的也認(rèn)為預(yù)習(xí)并不重要，覺得是在浪費(fèi)時間，因此也不重視學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，更不要說對學(xué)生的課前預(yù)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)?？傊?，由于學(xué)生缺乏預(yù)習(xí)的習(xí)慣，導(dǎo)致他們學(xué)習(xí)被動，效率也不高，因此我們必須重視培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)習(xí)能力，因為學(xué)生只有進(jìn)行必要的預(yù)習(xí)，才能夠促進(jìn)自身的有效學(xué)習(xí)，掌握語言綜合運(yùn)用能力。二、針對這些問題，提出培養(yǎng)中學(xué)生英語預(yù)習(xí)能力的方法我們知道，中學(xué)生的預(yù)習(xí)能力的形成不是一朝一夕的事情，需要經(jīng)歷一個循序漸進(jìn)的過程。培養(yǎng)中學(xué)生的預(yù)習(xí)習(xí)慣，我們可以從以下幾方面人手：1.從觀念上改變學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。我們都知道正確的學(xué)習(xí)動機(jī)對于英語預(yù)習(xí)有著重大的影響。只有讓學(xué)生認(rèn)識到預(yù)習(xí)的重要性并形成正確的學(xué)習(xí)動機(jī)，學(xué)習(xí)者才會對英語學(xué)習(xí)有正確而全面的認(rèn)識，才會有積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，主動去獲取知識。作為老師，我們也應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生形成正確積極的學(xué)習(xí)動機(jī)，讓他們重視課前預(yù)習(xí)。2.遵循激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的原則。如果老師不想辦法使學(xué)生產(chǎn)生情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)，就急于傳授知識，不動情感的腦力勞動就會帶來疲倦，沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)也就成了負(fù)擔(dān)。教學(xué)中要善于了解抓住學(xué)生的興趣所在，并運(yùn)用到平時的教學(xué)過程中去，這樣才能幫助學(xué)生樹立預(yù)習(xí)的信心。通過預(yù)習(xí)新課，學(xué)生在課堂上就有了清晰的思路，能更好地把握課文重點(diǎn)，也有了一定的目的性，效率也比較好。這樣學(xué)生的成績也會有很大的進(jìn)步，在這時候，教師要擅于找出其閃光點(diǎn)，及時給予表揚(yáng)和鼓勵和積極的肯定，學(xué)生能感受預(yù)習(xí)成功的喜悅，因此他們的預(yù)習(xí)也會有更大的動力，他們的課前預(yù)習(xí)行為也會逐步成為學(xué)生的一種自覺行為。在評價的時候，可以采用多種激勵手段，可以及時表揚(yáng)其進(jìn)步，或定期開展“預(yù)習(xí)能手”評比活動或者其他經(jīng)驗交流會，長此以往，效果一定很好。3.加強(qiáng)指導(dǎo)逐步養(yǎng)成的原則讓學(xué)生的預(yù)習(xí)任務(wù)有充分的展示空間。我們常說教師是主導(dǎo)，學(xué)生是主體，而要真正發(fā)揮學(xué)生的主體作用，就是要讓學(xué)生更多地參與課堂，把他們的預(yù)習(xí)成果展現(xiàn)出來。這就要求我們教師要擺脫傳統(tǒng)的課堂模式，變講堂為學(xué)生的學(xué)堂。每節(jié)課都為學(xué)生預(yù)留活動的空間。4.有創(chuàng)造性地布置預(yù)習(xí)任務(wù)教師根據(jù)學(xué)生的實(shí)際水平，設(shè)計合適的任務(wù)，或有時進(jìn)行分層預(yù)習(xí)。任務(wù)太簡單，學(xué)生容易因缺乏挑戰(zhàn)性而失去學(xué)習(xí)興趣，這樣預(yù)習(xí)效果也可想而知。因此教師設(shè)計任務(wù)，要根據(jù)不同層次的學(xué)生，適當(dāng)?shù)販p少任務(wù)的層次和梯度，對尖子生，布置難度大一點(diǎn)的預(yù)習(xí)內(nèi)容，逐漸增加任務(wù)的挑戰(zhàn)性，提高學(xué)生預(yù)習(xí)的積極性，從而整體和快速地提高教學(xué)效率，更好地培養(yǎng)學(xué)生的觀察力、想象力、創(chuàng)造力和合作能力。5.因材采用預(yù)習(xí)形式。初中英語教材內(nèi)容豐富多樣，話題廣泛，涉及到家庭、愛好、食物、動物，健康等。這就需要教師多動腦筋。根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計多樣化的預(yù)習(xí)作業(yè)。(1)表述型預(yù)習(xí)。表述型預(yù)習(xí)即要求學(xué)生能根據(jù)課文內(nèi)容的涉及范圍對某一事物或現(xiàn)象進(jìn)行言語描述。如“Wheredidyougoonvacation?”中的reading部分，那么可預(yù)先讓學(xué)生想好一個他自己曾經(jīng)去過的地方并能用英語簡單描述一下這個地方的特點(diǎn)或你對這個地方的印象。然后帶入課堂與同學(xué)們分享。這樣的預(yù)習(xí)內(nèi)容既有利于學(xué)生鍛煉英語口語，又有利于新授課的順利導(dǎo)入。(2)動手型預(yù)習(xí)。讓學(xué)生動手操作感受預(yù)習(xí)的樂趣。根據(jù)新授課內(nèi)容通過畫一畫、寫一寫、折一折、剪一剪等動手操作方式初步感知新知。如八年級“Howdoyoumakeabananamilkshake?”新課部分，內(nèi)容主要是制作香蕉奶昔的制作過程，學(xué)生對這個話題是很感興趣的，所以教師可布置學(xué)生回家后去了解奶昔的制作步驟，并搜集所需材料，嘗試制作奶昔等，然后上新課時在全班面前展示。教師采用這種預(yù)習(xí)形式，不但有效幫助學(xué)生初步掌握了新單詞和課文內(nèi)容，還培養(yǎng)學(xué)生動手的能力，一舉兩得。(3)調(diào)查型預(yù)習(xí)。教師幫助學(xué)生設(shè)計好所需的調(diào)查表，如八年級上冊Unit1Howoftendostudentsexercise?中，教師可以嘗試讓學(xué)生按照調(diào)查表要求去調(diào)查了解自己本班或其他班同學(xué)或者他家人的的運(yùn)動情況，調(diào)查學(xué)生運(yùn)動的頻率，讓預(yù)習(xí)落到實(shí)處。RunningswimmingPlayingbasketball…TomTina…也會讓預(yù)習(xí)真正有實(shí)施起來。(4)體驗型預(yù)習(xí)。體驗型預(yù)習(xí)指在真實(shí)情境中以體驗感受來幫助記憶課文。如七年級上冊Unit7Howmucharethesocks?這個單元，在上課之前，在去買衣服的情況下，教師可布置讓學(xué)生進(jìn)商場購買東西的任務(wù)，讓學(xué)生體驗購物經(jīng)歷，發(fā)揮情感作用，那么學(xué)生學(xué)習(xí)本單元也會更得心應(yīng)手。6.及時評價預(yù)習(xí)效果，保護(hù)學(xué)生積極性。教師制訂一套策略，對學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)作業(yè)進(jìn)行反饋評價，來提高學(xué)生對預(yù)習(xí)作業(yè)的熱情與積極性。若教師對學(xué)生的預(yù)習(xí)作業(yè)不關(guān)心，不聞不問，也沒有把預(yù)習(xí)情況反饋給學(xué)生，那么學(xué)生就會覺得預(yù)習(xí)沒有作業(yè)，沒有意思，有的同學(xué)就會開始松懈，甚至有的同學(xué)會偷懶不做，使得預(yù)習(xí)作業(yè)失去它原有的意義。因此教師要特別注意在對學(xué)生預(yù)習(xí)作業(yè)的評價。在上課過程中，教師可采取以下一些的評價方式。(1)教師評價，對于誦讀類的預(yù)習(xí)作業(yè)。隨機(jī)抽查背誦或當(dāng)堂默寫，作為該生的平時成績；并根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)給予表揚(yáng)，或給予物質(zhì)獎勵；一些手工制作方面的預(yù)習(xí)作業(yè)，放在班級展示。(2)小組評價。每組都有一位小組長，讓小組長把各組員的小組預(yù)習(xí)情況寫在紙板上，對于不認(rèn)真完成預(yù)習(xí)作業(yè)的同學(xué)，小組內(nèi)會給出一定的懲罰，但對于認(rèn)真完成作業(yè)的同學(xué)，則給予表揚(yáng)或獎勵。當(dāng)然，無論怎樣，教師都要記得反饋后提出改進(jìn)意見，以鼓勵和正面引導(dǎo)為主，使得學(xué)生在享受預(yù)習(xí)成功的同時，并看到自己的缺點(diǎn)，從而養(yǎng)成良好的預(yù)習(xí)習(xí)慣，讓預(yù)習(xí)真正落到實(shí)處。三、結(jié)束語總之，只有學(xué)生有良好的預(yù)習(xí)習(xí)慣，學(xué)生的聽課質(zhì)量高，課后復(fù)習(xí)、完成作業(yè)的速度也變快，也便有時間進(jìn)行新一輪的預(yù)習(xí)，自主學(xué)習(xí)能力無形中也得到了培養(yǎng)。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。從學(xué)生的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，終生學(xué)習(xí)能力也才能更好地形成。只有把課堂學(xué)習(xí)向課外學(xué)習(xí)延伸，才能更好地適應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的需求，才能適應(yīng)社會對英語人才的需求。在日常教育教學(xué)中有相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生發(fā)生學(xué)習(xí)困難，我們把這種學(xué)習(xí)困難的學(xué)生稱謂“學(xué)困生”。顯然，學(xué)困生的問題直接影響教學(xué)質(zhì)量，使我們的教學(xué)工作陷入困境，轉(zhuǎn)化學(xué)困生是我們廣大教師不可或缺的教育工作。歷史與實(shí)踐證明，改革與創(chuàng)新是最好的出路，對于教育教學(xué)工作來說，轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)理念，創(chuàng)新教學(xué)模式，是實(shí)行教改、課改的根本和重要保障。一、突出學(xué)生主體性，尊重學(xué)生差異性首先，教師要注重學(xué)生的主體地位，在學(xué)習(xí)過程中擔(dān)任引導(dǎo)者和幫助者，營造自主探究的學(xué)習(xí)氛圍，鼓勵學(xué)生互助合作、交流互動，通過多種教學(xué)形式帶動活躍的課堂氣氛，使學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到綜合素質(zhì)全面發(fā)展的目的。課堂教學(xué)應(yīng)由灌輸式、單向的、機(jī)械的形式轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥剿?、?shí)踐、創(chuàng)新的新形式，實(shí)現(xiàn)教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變。其次，教師要根據(jù)學(xué)生的學(xué)業(yè)水平差異性，開展有針對性的教學(xué)。學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和個人素質(zhì)客觀存在著差異，對此學(xué)生和教師都應(yīng)有清醒的認(rèn)識，教師要明確差異性的具體體現(xiàn)和主要原因。教師只有準(zhǔn)確把握學(xué)生的差異性，才能揚(yáng)長避短、因材施教，更好地開展教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生成長。二、革新學(xué)生觀，培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)觀教師要用發(fā)展的眼光正確看待每位學(xué)生，對每一個學(xué)生學(xué)好知識充滿信心，革新學(xué)生觀，對學(xué)困生采取正確的態(tài)度。盡管很多學(xué)困生的考試成績不會迅速地提高，但只要他們?nèi)〉眠M(jìn)步，教師就應(yīng)該大力地表揚(yáng)。為提高激勵效果，教師可以設(shè)置若干學(xué)業(yè)進(jìn)步獎，不僅獎勵成績優(yōu)異的學(xué)生，對學(xué)困生的成績進(jìn)步也給予相應(yīng)的獎勵。學(xué)困生體驗了成功的樂趣，便能堅定學(xué)好知識的自信心。這樣就能在學(xué)困生中形成你追我趕的競爭氛圍，改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)困生被排除在競爭序列之外的情形。三、創(chuàng)新教學(xué)，提倡自主探究與合作學(xué)習(xí)合作互助的學(xué)習(xí)有利于發(fā)揮學(xué)生自我教育、互助學(xué)習(xí)的積極作用，教師由課堂的主宰者轉(zhuǎn)為引導(dǎo)者，每一個學(xué)生都可以成為學(xué)習(xí)的主角。學(xué)困生擁有獨(dú)立思考的空間，又在師生之間、學(xué)生之間的合作、溝通、互助中得到成長。合作學(xué)習(xí)能夠增加師生間、學(xué)生間的交流互動，通過學(xué)生思維碰撞和互相激勵，促進(jìn)其思維和能力的發(fā)展。學(xué)生間的交流較之師生交流具有一定優(yōu)勢，因為教師和學(xué)生知識結(jié)構(gòu)、心理特點(diǎn)、思維水平的差異較大，而學(xué)生之間的交流更加平等、自由，能夠幫助他們準(zhǔn)確了解自己思維的不足，及時調(diào)整學(xué)習(xí)行為。合作學(xué)習(xí)使學(xué)困生在積極互動中學(xué)習(xí)知識，淡化學(xué)生間學(xué)業(yè)水平的差異性，減少情緒障礙，對學(xué)困生的情感發(fā)展、價值觀確立具有積極影響。在合作模式中，教師能參與到學(xué)困生的學(xué)習(xí)過程中，針對學(xué)困生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)習(xí)慣進(jìn)行深入挖掘，及?r進(jìn)行指導(dǎo)，有利于學(xué)困生認(rèn)識自我、發(fā)展自我、提升自我。四、因材施教，對不同學(xué)生分層次教學(xué)不可否認(rèn)，學(xué)困生在知識、技能、心理素質(zhì)、情感意志等方面都與學(xué)優(yōu)生存在差異，如果按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行要求，必然會使學(xué)困生難以達(dá)到教師設(shè)定的目標(biāo)，難以體會學(xué)習(xí)的樂趣，反而體驗到挫敗感等消極情緒。為解決這個問題，教師應(yīng)開展分層教學(xué)，在課堂上根據(jù)對象不同調(diào)整提問難度，用相對簡單和基礎(chǔ)的問題向?qū)W困生發(fā)問，使學(xué)困生樹立自信心，對學(xué)習(xí)形成興趣，積極參與課堂交流與互動。教師在布置作業(yè)時，也應(yīng)區(qū)分層次，分為“必做題”和“選做題”，甚至考試時也可以出兩份不同難度卷子，分別交由學(xué)困生和學(xué)優(yōu)生作答。學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)而掌握的知識水平各不相同，有的學(xué)生對教材的理解有待加深，有的學(xué)生對知識的記憶需要鞏固，有的學(xué)生需要進(jìn)行更高層次的鍛煉。針對學(xué)生的不同學(xué)習(xí)水平，作業(yè)作為課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充，也應(yīng)該采取不同的標(biāo)準(zhǔn)。另外，教師要引導(dǎo)學(xué)生及時反饋。學(xué)生的學(xué)習(xí)過程呈現(xiàn)動態(tài)性的特點(diǎn)，期間出現(xiàn)偏差難以避免，教師應(yīng)及時掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果，積極聽取學(xué)生的想法和意見，引導(dǎo)學(xué)生表達(dá)自己的觀點(diǎn)和看法，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的問題并及早予以解決。知識的匱乏是學(xué)困生的共性問題，學(xué)業(yè)基礎(chǔ)差、基礎(chǔ)知識薄弱是學(xué)困生接受新知識的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此教師應(yīng)以個別輔導(dǎo)的方式促進(jìn)其趕上進(jìn)度，要從最基礎(chǔ)的知識內(nèi)容著手補(bǔ)習(xí)。補(bǔ)習(xí)時要精選內(nèi)容，把握實(shí)質(zhì)和關(guān)鍵，選擇難度適宜的內(nèi)容和例題。教師給學(xué)困生補(bǔ)習(xí)時應(yīng)做到講解準(zhǔn)確透徹，難度逐漸加深，注重解題思想方法的傳授，并非單純讓學(xué)困生鞏固練習(xí)。PCI后遠(yuǎn)期血栓的發(fā)生率為0.2-1.2%新近Stone等薈萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS（共1748例）及TAXUSⅠ-Ⅵ、（共3513例）結(jié)果：4年支架血栓總發(fā)生率

CYPHER組BMS組PTAXUS組BMS組P

1.2％0.6％0.201.3％0.9％，0.301~4年血栓發(fā)生率，CYPHER組ST顯著高于BMS對照組TAXUS組ST也顯著高于BMS對照組ST非糖尿病組0.71%vs.糖尿病組1.42%,P=0.0004。CYPHER組BMS組P

0.6%0.0%0.025TAXUS組BMS組P

0.7%0.2%0.028PCI后支架內(nèi)血栓—災(zāi)難性事件E-CYPHER注冊登記研究，190例ST如下表ARRIVE和E-CYPHER注冊研究的聯(lián)合分析隨訪1年結(jié)果由此可見，盡管DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率較低，但是其后果卻是災(zāi)難性的。到目前為止，支架內(nèi)血栓是PCI后主要的死因。ST（n）AMI死亡19086例45.3%76例40%樣本量ZJ-ST（n）死亡AMI16022177（1.1%）73（32%）78（37%）支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素1、病人個體情況：（1）內(nèi)源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎癥激活狀態(tài)下導(dǎo)致的血小板功能亢進(jìn)等）（2）各種因素導(dǎo)致的高凝狀態(tài)（高脂血癥、應(yīng)激反應(yīng)炎癥激活、腎病綜合征等）（3）糖尿病患者；（4）心衰（EF<45%）者；（5）

腎功能不全患（6）各種原因?qū)е碌牡脱萘空?；?）

病人依從性差.2、病變局部情況：①小血管（直徑≤2.5mm)，

②長病變，③開口或分叉病變，④鈣化病變，⑤狹窄后擴(kuò)張性改變及動脈瘤，⑥不穩(wěn)定病變，⑦原發(fā)性夾層：3

、介入手術(shù)的技術(shù)因素：（1）選擇支架過?。ㄖЪ埽貉?1:1.1），（2）支架未完全擴(kuò)張或支架貼壁不良：（3）多支架重疊或者支架過長：（4）支架置入未能完全覆蓋血栓、夾層或者壁內(nèi)血腫等。（5）各種介入治療器械導(dǎo)致冠狀動脈機(jī)械性損傷；（6）其他：如冠狀動脈內(nèi)局部的放射治療。4、支架自身因素：(金屬材料致栓，金屬覆蓋率低導(dǎo)致支架置入后斑塊的脫垂，DES的藥物抑制細(xì)胞增生)抗凝治療伴隨PCI的始終90年代：術(shù)后強(qiáng)化抗凝治療，應(yīng)用肝素。1998年日本各醫(yī)院應(yīng)用肝素劑量表，相當(dāng)150-200u/kg，肝素化治療一周。預(yù)防血栓事件。近10年來，由于抗血小板藥物作用的強(qiáng)大，研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后繼續(xù)抗凝治療和不抗凝治療的血栓事件發(fā)生率差異不顯著，并且抗凝治療與出血并發(fā)癥相關(guān)。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治療。體重(kg)PTCA+stentPTCR<70歲>70歲4045505560657075808000900010000110001200013000140001500016000600070007500800090001000010500110001200012000135001500016500180001950021000225002400090年代：PTCA,Stent,PTCRUFH用量，術(shù)后24h連續(xù)抗凝二、PCI術(shù)后不需要抗凝的情況PCI術(shù)后抗凝的中國專家共識（急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識）：“對于行非復(fù)雜的PCI，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用肝素”簡單病變、無合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和支架植入）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素抗凝治療

2011年3月28日，美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）更新《2007版不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)診療指南》發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會雜志》（J

Am

Coll

Cardiol，2011），也是同樣的意見。簡單病變定義：血管直徑>2.5mm,病變長度<15mm,病變部位血管段較直，穩(wěn)定性病變。無合并癥的成功PCI：無全身性疾?。ㄌ悄虿?、自身免疫病、感染、結(jié)蒂組織?。?、無心、腦、腎功能障礙，PCI血管TIMI3級，無夾層，支架：血管=1.1:1.三、PCI后需要抗凝的情況1、急診PCI：ACS（STEMI、NSTMI）2、有合并癥的PCI:合并全身性疾?。ㄌ悄虿?、自身免疫病、感染、結(jié)蒂組織?。⑿?、腦、腎功能障礙、惡性腫瘤等。3、復(fù)雜病變PCI：血栓性病變、夾層病變、支架節(jié)段內(nèi)狹窄和擴(kuò)張并存病變（串珠樣病變）。4、病變斑塊不穩(wěn)定：不穩(wěn)定性斑塊病變，5、植入直徑小的支架、長支架、多支架、重疊支架6、應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)：Crushstenting，Culottestenting,等復(fù)雜技術(shù)的PCI7、應(yīng)用“消斑”技術(shù)8、CTO病變開通后植入支架9、彌漫性病變、扭曲型病變10、重要部位病變：LM病變、前三叉病變11、閉塞時可能危及生命的病變：殘存單一供血的血管PCI12、其它支架張開不全支架貼壁不良血栓性病變的血栓演變TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

TakanoM,報告

46例伴有血栓性病變ACS，行PCI-支架植入前及術(shù)后6個月隨訪血管鏡檢查的結(jié)果，另人吃驚的仍觀察到血栓的身影

6個月后仍持續(xù)存在血栓的比例BMS組29%DES組86%血栓性病變應(yīng)持續(xù)抗凝PCI后需要抗凝治療的情況支架內(nèi)血栓LM閉塞PCI后需要抗凝治療的情況PCI后需要抗凝治療的情況四、PCI術(shù)后抗凝治療的常用藥物間接凝血酶抑制劑:

肝素鈉、低分子肝素、維生素K拮抗劑:華法林直接凝血酶抑劑:水蛭素、比伐盧定阿加曲班達(dá)比加群酯Ⅹa抑制劑:利伐沙班(Rivaroxaban）

阿哌沙班（Apixaban)依杜沙班（Edoxaban）奧米沙班(Otamixaban)間接Xa因子抑制劑:磺達(dá)肝葵鈉(Fondaparinux)---未來優(yōu)化抗凝首選艾卓肝素(Idraparinux)有充分PCI術(shù)后應(yīng)用的報告沒有充分PCI術(shù)后應(yīng)用的報告五、PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝治療應(yīng)重視的問題⑴1．抗凝強(qiáng)度(指南推薦)：ACT250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）建議肝素劑量：60～100IU/kg

聯(lián)合使用GPIIb/IIIa抑制劑時肝素劑量50-70u/Kg靶ACT為200-250s。

如負(fù)荷劑量后ACT沒有達(dá)標(biāo)，可以追加2000-5000u,PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑵2、肝素維持劑量（遵循指南）:PCI術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后注意開始給肝素維持劑量的時間和用量：

⑴術(shù)后開始給維持量的時間是：肝素體存量4000u或ACT200s可以給維持劑量12-15u/Kg.h,⑵可以根據(jù)體內(nèi)的代謝速度，700-1000u/h⑶靜脈肝素維持24-48h,之后可以改為皮下注射1w.

此做法與較低的支架內(nèi)血栓發(fā)生率相關(guān)。PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑶3、檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板：PCI前、后如使用普通肝素，除常規(guī)監(jiān)測抗凝水平以外還應(yīng)測定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板，

注意血小板減少癥或出血并發(fā)癥。PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝重視的問題⑷4、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥：1-5%（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

Ⅰ型：特點(diǎn)①是常見一種良性反應(yīng)，與免疫性反應(yīng)無關(guān)，與肝素直接激活血小板有關(guān)。②血小板計數(shù)>50×109/L，極少顯著降低；③可自行恢復(fù)。

Ⅱ型:①是免疫介導(dǎo)的綜合征。多種肝素制劑均可引起，普通肝素、低分子肝素、達(dá)那肝素鈉等。②引起嚴(yán)重血小板減少，③主要并發(fā)癥并非出血，而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動、靜脈血栓形成，即HITwiththrombosissyndrome,HITTS

HIT的發(fā)病機(jī)制：⑴血小板激活后壽命縮短；⑵活化血小板聚集，在血栓形成過程中被消耗；⑶聚集血小板結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞上后被清除。PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑸5、HIT治療⑴若血小板計數(shù)＞50×109/L，則停用肝素應(yīng)慎重，因為部分患者血小板可自行恢復(fù)正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復(fù)發(fā)。⑵若血小板計數(shù)＜50×109/L則應(yīng)立即停用，數(shù)天內(nèi)血小板計數(shù)即可恢復(fù)正常，且常常在停藥后幾小時血小板即開始升高。⑶抗栓治療，可選用LMWH和重組水蛭素。達(dá)那肝素鈉是一種葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮膚素)，體外可抑制HIT-IgG對血小板的激活，并可通過抑制因子Xa減少凝血酶生成。重組水蛭素則與HIT-IgG無交叉反應(yīng)，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通過激活的部分凝血活酶時間進(jìn)行監(jiān)測。⑷AHA/ACC新指南寫到：在HIT患者使用比伐盧定或argatroban替代肝素治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別：B）

六、PCI術(shù)后抗凝，應(yīng)重視基因型對藥物作用影響

CYP2C19失功能等位基：CYP2C19失功能等位基因?qū)е侣冗粮窭邹D(zhuǎn)化為活性代謝物的能力降低。

攜帶CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷預(yù)防心血管事件可能無效。

氯吡格雷抗血小板作用依賴于細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)對藥物的激活。

薈萃分析顯示:攜帶功能降低的遺傳變異基因（CYP2C19等位基因）患者者，服用氯吡格雷有較高的心血管事件風(fēng)險、死亡風(fēng)險和支架內(nèi)血栓風(fēng)險。美國FDA在2010年3月提出了警示，

“由于基因多態(tài)性，攜帶CYP2C19功能減低基因的患者是氯吡格雷弱代謝者，比CYP2C19功能正常的患者在PCI術(shù)后心血管事件、死亡及支架內(nèi)血栓發(fā)生率高”。FDA警示中提到，用于臨床目的的CYP2C19基因型檢測是可行的。ACC/AHA在2010年7月聯(lián)合發(fā)表聲明強(qiáng)調(diào)：

現(xiàn)行的抗血小板治療指南仍是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)謹(jǐn)重地采用最適當(dāng)?shù)姆椒ㄅ袛嗦冗粮窭追磻?yīng)的變異。報告指出：目前，“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不足以推薦進(jìn)行常規(guī)的基因型及血小板功能檢測”。

攜帶CYP2C19失功能等位基因的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后抗凝治療CURE和ACTIVE研究認(rèn)為

基因型變異對氯吡格雷影響不顯著CURE：比較安慰劑與氯吡格雷降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。

結(jié)果：⑴無論遺傳因素表型如何，攜帶失功能等位基因的雜合子或純合子患者，氯吡格雷均顯著降低心血管事件發(fā)生率。⑵攜帶功能增加的等位基因的患者，可以從氯吡格雷治療中獲得更大的益處。⑶氯吡格雷對于出血的效應(yīng)，無論基因表型如何，均無差異。ACTIVE結(jié)論：

氯吡格雷的作用和出血并發(fā)癥，在攜帶功能喪失或功能增加等位基因的患者之間沒有不同。

2010,8月ESC大會上GillesMontalescotd報告強(qiáng)調(diào)：“臨床上普遍進(jìn)行基因分型”的最終結(jié)論，還需要更多研究的支持。七、重視低分子肝素的抗凝作用

新近的SYNERGY評價了低分子肝素的作用。在ACS強(qiáng)化干預(yù)的情況下，比較了依諾肝素和UFH療效。依諾肝素使30天主要心血管事件下降17%

OASIS-5研究評價了磺達(dá)肝癸鈉（Xa因子抑制劑）與依諾肝素的療效。結(jié)果提示與依諾肝素1mg/kg每天2次相比較，二者短期療效相當(dāng)，但每天1次磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，能顯著降低不良事件的發(fā)生，使大出血事件降低48%，30天的死亡率降低17%。

AHA/ACC新指南中寫到：低分子肝素作為普通肝素的替代藥物應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心?；颊叩腜CI治療（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別：B）ATOLL(ESC2010發(fā)布)，肯定了低分子肝素作用研究對象：STEMI直接PCI者目的：比較靜脈注射依諾肝素和普通肝素減少缺血和出血事件的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果方法：多中心（43個分中心）隨機(jī)臨床研究。結(jié)果顯示：在預(yù)防缺血事件、減少手術(shù)失敗率、靶血管TIMI血流、ECG-ST段回落等，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。在充分抗血小板基礎(chǔ)上,依諾肝素可用于STEMI急診PCI及術(shù)后抗凝下列3項至少符合2項：年齡

60歲ST

或暫時性

ST

+CK-MB

或肌鈣蛋白依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗高危的NSTE-ACS患者隨機(jī)化

(n=10,027)ASA鼓勵早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小時PCI如果末次給藥8小時內(nèi)進(jìn)行無需靜脈給藥末次給藥超過8小時

0.3mg/kg靜脈推注SYNERGY研究：依諾肝素用于介入抗凝SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-5420

151050CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapySYNERGY研究:連續(xù)用依諾肝素組30天死亡和心梗風(fēng)險降低17.9%N=5637在TIMI嚴(yán)重出血以及GUSTO嚴(yán)重出血方面沒有顯著差異FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin在非ST段抬高ACS，采取早期干預(yù)治療策略高危人群,依諾肝素至少和普通肝素一樣有效SYNERGY研究主要療效終點(diǎn)依諾肝素和普通肝素的效果相同F(xiàn)ergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.SYNERGY研究:

30天出血事件：

--------------------------------------------------------------------------------------------

依諾肝素 UFH

(n=4,993)(n=4,985)P----------------------------------------------------------------------嚴(yán)重出血2.7%2.2%0.08需要全血輸血17.0%16.0%0.155---------------------------------------------------------------------SYNERGY研究表明：PCI術(shù)中和術(shù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人預(yù)后良好上述表明依諾肝素可能成為UFH的替代藥物八、直接凝血酶抑制劑用于PCIAHA/ACC最新指南中寫到：

擇期行PCI治療的低?；颊?，比伐盧定（bivalirudin）可以作普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的替代藥物（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)級別：B）HORIZONS-AMI研究：直接凝血酶抑制劑比伐盧定減少30天的臨床不良事件REPLACE-2研究：比伐盧定與UFH聯(lián)合血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，在非高?；颊逷CI治療中的療效和安全性。

REPLACE-2研究結(jié)果：----------------------------------------------------主要終點(diǎn)事件嚴(yán)重+輕度出血單一比伐盧定組9.2%，2.4%UFH+IIb/IIIa抑制劑10.0%7.1%P<0.001-----------------------------------------------------

HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMIUFH+GPIIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800

R1:130天隨訪率ITT原則分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800???撤出??????失訪???91510133602名患者被納入HORIZONS-AMI研究StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

新型抗凝藥物靜脈用直接凝血酶抑制劑比伐盧定(Bivalirudin)HORIZONS-AMI研究:

比伐盧定減少30天死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630Death(%)TimeinDays3.1%2.1%HR[95%CI]=0.66[0.44,1.00]P=0.048Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐盧定減少30天心源性死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630死亡(%)隨訪時間（天）2.9%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)0.3%0.2%CardiacNoncardiacHR[95%CI]=0.62[0.40,0.96]P=0.029StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

RR=0.99[0.76,1.30]

Psup=0.95HORIZONS-AMI研究:

比伐盧定減少30天總不良臨床事件(ITT分析原則)RR=0.60[0.46,0.77]Psup≤0.0001RR=0.76[0.63,0.92]

Psup=0.0051endpoint1endpointStoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星⑴1、新型抗血小板藥物優(yōu)良作用正在顯現(xiàn)：

普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）：新的ADPP2Y12受體拮抗劑，作用均強(qiáng)于氯吡格雷。①新近公布的PLATO研究，比較了替格雷洛與氯吡格雷在ACS中的療效和安全性。共入選了43個國家的18624例STEACS和NSTEACS者。隨機(jī)分為替格雷洛（90mg，2次/日）組或氯吡格雷（75mg/d）組。隨訪6～12個月。結(jié)果：替格雷洛與氯吡格雷相比：替格雷洛一年的初級終點(diǎn)事件（心血管死亡、MI和卒中）發(fā)生率降低16％，全因死亡率降低19％，同時支架內(nèi)血栓發(fā)生率較氯吡格雷組低，且大出血的發(fā)生率沒有顯著增加。②TRITON-TIMI38：比較了普拉格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治療中的療效和安全性。入選13608例擬行PCI術(shù)的中危至高危ACS受試者服用普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg維持劑量）或氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，75mg維持劑量），隨訪6～15個月。結(jié)果：普拉格雷組缺血事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，包括支架內(nèi)血栓，但是普拉格雷組患者的出血風(fēng)險要高于氯吡格雷組。九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星⑵2、口服抗凝藥物新星--達(dá)比加群第60屆美國心臟病學(xué)學(xué)會年會（ACC2011）2011年4月2-5日在美國新奧爾良隆重召開。

RE-LY試驗：結(jié)果發(fā)表受到空前評價雙盲、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究，入選18113例有≥1個卒中風(fēng)險、無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者。

分組：華法林組（INR2.0～3.0，n＝6022），達(dá)比加群110mgbid組(n＝6015)和達(dá)比加群150mgbid組(n＝6070)。觀察時間：1-3年。主要終點(diǎn)：卒中和體循環(huán)栓塞。安全性評估：治療期間的出血。結(jié)果（與華法林比）：達(dá)比加群110mgbid達(dá)到非劣效性，達(dá)比加群150mgbid達(dá)到優(yōu)效性。達(dá)比加群110mgbid療效與華法林相比無統(tǒng)計學(xué)差異，安全性更佳；