老人用藥問題及對策

老人用藥問題及對策第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一提要老年人生理變化影響老年人藥物作用的因素老年人的用藥問題改善老年人用藥的對策小結第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一當前老年人口的特征世界人員正急速老齡化60歲以上人口超過總人口10%上海市在國內最早(1979年)成為老齡化城市60歲以上人口超過總人口1/62003年我國正式成為老年型國家60歲以上人口超過1.3億，年增超過3.2%本世紀中葉將達高峰4.4億，占總人口的25%老年人醫(yī)藥費不斷攀升，占用30%醫(yī)藥資源第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人主要生理功能變化脂肪/體重比值血漿量血漿蛋白總體液心輸出量腎小球濾過率肺活量神經功能第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人十大慢性疾病高血壓冠心病腦卒中糖尿病老年性癡呆帕金森氏病老年期抑郁癥惡性腫瘤骨關節(jié)病白內障三大殺手：惡性腫瘤、腦血管病、心血管病占死因61%第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一影響老年人藥物作用的因素藥代動力學改變(ADME)藥效動力學改變(敏感性)用藥依從性改變(錯漏停）第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥動學改變——吸收胃酸分泌減少，胃內pH弱酸類藥物吸收(苯巴比妥)吸收表面積減小吸收速率內臟血流量減少吸收減少胃腸運動減慢吸收時間增多綜合影響：吸收率常無變化，但吸收速度降低(可引起顯效延遲)第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥動學改變——分布瘦質(leanbodymass)減少,總體液量減少水溶性藥物分布容積，血漿濃度體內脂肪比例增加脂溶性藥物分布容積，血漿半衰期血漿白蛋白減少游離藥物濃度

第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥動學改變——代謝肝血流量減少肝提取率高的藥物首過消除(e.g.嗎啡、硝酸甘油）功能性肝細胞減少，肝藥酶活性降低I相反應減慢，II相反應受影響較小地西泮（經I相反應消除）替馬西泮(經II相反應消除)更適合老年人肝臟損傷修復能力減退近期肝病史常伴有藥物代謝Startlow,goslow!第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥動學改變——排泄腎血流量減少功能性腎小球數目減少腎小球濾過率降低主要經腎排泄的藥物消除減慢是所有影響藥動學因素中最主要、恒定的血清肌酐濃度可正常，但肌酐清除率（肌肉萎縮，肌酐生成)第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥物半衰期延長藥物消除時間延長達到穩(wěn)態(tài)濃度時間更長給藥間隔延長——qd,bid第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥效學改變對中樞抑制藥敏感性增高；(如催眠、鎮(zhèn)痛等);對-腎上腺素能受體激動劑及阻斷劑反應性均降低；(受體數目,親和力)對抗凝藥高度敏感；(內源性凝血因子合成減少)對口服降糖藥反應性增高；(調控血糖及其它維持內環(huán)境穩(wěn)定的機能降低)第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

男性，72歲，慢阻肺急性感染加重入院，出現(xiàn)煩躁不安。下列那類藥物應慎用：A：鎮(zhèn)靜劑B：祛痰劑C：解痙平喘藥D：糖皮質激素E：抗感染藥第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人用藥問題——用藥過多患多種慢性疾病多名醫(yī)師診治自我治療，自購OTC藥物商品名、通用名混合開方處方過大、過多第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一不良反應發(fā)生率%服藥數量第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人用藥問題——療程不規(guī)則缺少藥物治療終點，不知是否停藥擅自減量或停藥漏服藥物，不科學地補服藥物第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人用藥問題——錯用藥物聽從廣告、游醫(yī)宣傳仿照病友用藥視力、記憶力減退而錯用藥物使用過期、變質藥物貯存藥物過多，忽視有效期貯存藥物不當，不能判斷變質藥物第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一從臨床角度看老年人用藥個體變異極大，用群體的一般規(guī)律對某一具體病人的預測性差疾病-藥物相互作用,藥物-藥物相互作用的影響比年齡因素更為突出依從性差：身體失能(忘、盲、抖、呆)用藥復雜(多、雜、難)藥品性質(價貴、味怪、難咽)第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人常見藥物不良反應體位性低血壓藥物性尿潴留共濟失調、精神癥狀永久性耳聾低血糖昏迷第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人藥源性疾病風險因素超過5個藥物治療每日服藥超過12次一年中變換4種以上治療方案3種以上慢性疾病肝腎功能差有不依從用藥史第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

老年人用藥誤區(qū)崇尚貴重藥物，仿制藥便宜，故療效較差過分追求新藥“如果這藥對你有效，那對我也必有效”O(jiān)TC藥物絕對安全吃一片好多了，吃二片就會更好病好了就可停藥第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人補鈣的誤區(qū)多吃鈣、VitD可防止骨質疏松？鈣、VitD只決定3-10%骨質強度神經調控下的肌肉活動影響40%骨質強度慢性肌肉衰退性患者即使大量補鈣也不能阻止骨質減少第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人用藥的一般原則了解病人用藥史有助于判斷藥源性疾病與藥物相互作用明確處方適應癥不要用西米替丁治療上腹不適確定治療目標小劑量開始，根據反應調整，增量前至少等3個半衰期，仍無效查血濃，血濃正常則換藥盡量簡化給藥方案減少種數，次數，選擇可同步給藥的品種第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

處方策略確定優(yōu)先治療目標，減少合用藥數每藥物都有明確的適應癥和治療目標選擇一藥多效的藥物選擇相互作用可能性低的藥物選擇老年人可負擔的藥物

第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

面對老年患者交流十分重要!!!!!!!耐心聽取患者敘述建議患者及早復診而不是藥吃完后不要與他人合用藥物優(yōu)先建議非藥物療法(飲食,鍛煉)第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

與老年患者的溝通明確如何用藥哪些食物、飲料、藥物不能同服如果漏服了怎么辦常見的ADR是什么用藥后大小便有何變化停藥或換藥前先告知醫(yī)師第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

準確用藥的技巧盤點所有藥物詢問是否需要字體更清晰的標簽使用標準量具藥水應充分搖勻除非許可，不要壓碎藥片或打開膠囊第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一藥多效鈣通道阻斷劑或阻滯劑高血壓+心絞痛ACEI高血壓+心衰+糖尿病人腎保護阻滯劑高血壓+前列腺疾病第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一苯二氮卓類消除半衰期延長(30歲~70歲:50%~150%)t1/2=0.693Vd/CL地西泮可致記憶力，跌跤骨折硝西泮引起精神紊亂、尿失禁勞拉西泮、奧沙西泮較適合老年患者通過與葡萄糖醛酸結合(II相的應)代謝消除

第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病例二患者女性，76歲，因慢支、肺心病、呼衰入院，經抗感染、氣管切開等治療明顯好轉。夜間12時當班護士巡視時見病人煩躁不能入睡，給地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸變淺，缺氧明顯，出現(xiàn)呼衰，BP下降，經呼吸器搶救好轉。

地西泮為長效BZ藥，老年人對其極敏感，COPD病人易致呼吸抑制。第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

鈣拮抗劑的分類

類別 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新劑型二氫吡啶類 硝苯地平

硝苯地平

貝尼地平

氨氯地平(動脈>心臟) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮類

地爾硫卓

地爾硫卓SR (動脈=心臟)苯烷基胺

維拉帕米 維拉帕米SR(動脈<心臟) 加洛帕米縮略語:ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統(tǒng);SR=持續(xù)釋放第三代Zanchetti,1997第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一DHP鈣拮抗劑長效制劑的進展

類型 緩釋劑型

控釋劑型長作用藥物

藥物特點按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級速率，始終恒速釋放藥物半衰期長膜介導作用（membrane-mediatedaction)

代表藥物

硝苯地平緩釋片，非洛地平緩釋片硝苯地平控釋片

氨氯地平拉西地平第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

谷:峰比值高的好處給藥間期發(fā)揮有效的高血壓控制作用降低血壓變異度，減少對血管壁的損害第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一什么是T/P比率T/P比率即降壓谷峰比率（Troughtopeakratio），是指降壓藥物最小作用與最大作用的比值。

1998年美國FDA首先推薦以降壓T/P比率作為評價降壓藥物的一項重要指標，提出降壓藥物應在谷作用時保持其峰作用的大部分作用，即谷作用應不少于峰作用的50%。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一降壓T/P比率的測定0-10-20-30-40-50-60-70-800700110015001900230003000700(mmHg)安慰劑峰降壓值給藥降壓藥物(穩(wěn)態(tài))給藥谷降壓值時間（小時）參考文獻：MeredithandElliott,1994.血壓下降幅度第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一降壓T/P比率的意義T/P比率反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性與持續(xù)性。高T/P比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內波動小。T/P比率低于50%的藥物應每天多次給藥，而比率為50-66％或更高者可以每天一次給藥。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一理想的抗高血壓藥物最佳的抗高血壓藥物應當是：每日用藥1次確保24小時有效降壓;24小時確保50%的最大降壓效果;兼具有抗動脈粥樣硬化作用。24小時有效的長效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點：依從性好費用低晨間血壓降低有助于減少心血管危險性第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病例三李某，女，65歲。糖尿病、高血壓?？崭寡?.7mmol/L,BP150/100mmHg。治療用格列吡嗪5mgtid(飯前0.5h),阿卡波糖1#tid(餐時)，硝苯地平10mgtid(飯后),治療1個月后，血糖10.2mmol/L,BP正常。

硝苯地平增強交感神經活力，促使胰高血糖素釋放，對抗胰島素作用第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一磺酰脲類口服降糖藥第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖)，格列齊特，格列吡嗪老年人易發(fā)生低血糖反應，易選擇溫和短效類適合：甲磺丁脲、格列吡嗪不適合：格列本脲作用強而久不適合：氯磺丙脲肝代謝、腎排泄第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年低血糖反應的特點可缺少交感癥狀(心慌、顫動、出汗)可沒有先兆即進入昏迷狀態(tài)夜間低血糖反應常誤診為腦部神經疾病，未及時停用降糖藥或補充血糖服降糖藥夜間出現(xiàn)以下表現(xiàn)應懷疑低血糖頭痛、噩夢、睡眠時痛哭、異常睡姿第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病例四某男，77歲。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。長期飲食控制及格列齊特治療，入院后空腹血糖波動于14.9~9.7mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主訴胸悶、心慌、多汗、乏力，自服糖塊好轉。后停用消渴丸上述癥狀消失。

消渴丸為中西藥復方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持續(xù)24h.第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年人適合藥物與不適合藥物類別適合不適合苯二氮卓短半衰期藥物長半衰期藥物二氫吡啶緩慢長效藥物快速短效藥物磺酰脲類短效作用溫和藥物長效強效藥物抗生素類-內酰胺類氨基糖苷類第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一老年患者慎用氨基糖苷類抗生素老年人腎功能減退，易發(fā)生ADR必要時小劑量，短療程(<10d)，配合TDM動脈硬化，內耳供血，易發(fā)生耳毒性腎濃度高，排泄慢，易致腎毒性第五十頁，共五十六頁，編輯于202