肺結核繼發(fā)支氣管擴張咳血

肺結核繼發(fā)支氣管擴張咳血第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一姓名：盧愛嬌性別：女年齡：31歲婚姻：已婚職業(yè)：職員過敏史：無主訴：反復咳血10余年，再發(fā)伴昏迷6小時婚育史：適齡年齡，孕2次，2年前流產(chǎn)1次，目前孕3+月，愛人體健病史敘述者：配偶一般資料第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一中醫(yī)診斷：血癥—咯血陰虛火旺患者中年女性，舊病肺癆，肺陰虧虛，或勞累、或情緒刺激，或情緒刺激，或外感等攝生不慎，陰虛火旺，灼傷血絡，發(fā)為咳血。西醫(yī)診斷：1、肺結核大咳血2、心跳驟停心肺復蘇術后3、缺血缺氧性腦病4、孕3+月（胎死宮內(nèi)）

診斷第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一（家屬代訴）患者10余年前開始出現(xiàn)咳血，咳血量少，外院明確診斷為“肺結核”，平時偶有咳血，服用云南白藥等止血藥物癥狀好轉，未系統(tǒng)診療，6小時前（2017年7月2日21點）患者再次出現(xiàn)咳血，量多，為鮮紅色血液，120到達現(xiàn)場見患者呈深昏迷，無呼吸，脈搏，口鼻腔見大量血液，立即予氣管插管、心肺復蘇等，轉運至搶救室予呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、靜脈補液、纖支鏡清理氣道血塊，心電監(jiān)護提示血壓測不到，心率0次/分，繼續(xù)予胸外按壓，予腎上腺素，氨甲環(huán)酸，胺碘酮、碳酸氫鈉、多巴胺對癥治療，22:06出現(xiàn)自主呼吸心跳，無自主呼吸，仍需多巴胺維持，隨時可能出現(xiàn)心跳停止、多器官功能衰竭、腦死亡、胎死腹中，病情危重，7月3日3:11分轉入icu繼續(xù)治療。病情第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一入院生命體征：患者氣管插管連接呼吸機輔助通氣，多巴胺維持升壓，患者呈深昏迷，大便自遺T：38.0℃P：120次/分R：20次/分（機控）BP：96/40（多巴胺）

病情第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一完善三大常規(guī)、血氣分心、生化、產(chǎn)科彩超、床邊胸片。西醫(yī)與呼吸機輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓，垂體后葉素止血、莫西沙星抗感染，甘露醇靜滴脫水降顱內(nèi)壓，依達拉奉、曲克蘆丁營養(yǎng)神經(jīng)，蘭索拉唑護胃，氨溴索化痰，烏司他丁抗炎，胸腺五肽提高免疫力及體液支持治療：中醫(yī)以滋陰降火止血為主，擬知柏地黃丸合咳血方加減，方藥暫不擬。診療和病程第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一4:00彩超：宮內(nèi)妊娠，雙絨毛雙胎，考慮胎死宮內(nèi)，告知患者家屬目前胎兒的狀況，考慮胎死宮內(nèi)，家屬表示理解，明確表示棄小保大。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一04:15報危急值：白細胞：43.83乳酸：4.2肌紅蛋白：＞400肌鈣蛋白：2.02第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一6:10分心電監(jiān)護提示心率逐漸下降為0，SPO2下降至80%，BP60/30，立即予心肺復蘇，反復腎上腺素靜推，碳酸氫鈉糾酸：6:23再次心率下降，伴寬QRS型血壓測不到，繼續(xù)胸外按壓、腎上腺素靜推，除顫一次，6:35提示心率波動較大，為40-200次/分，QRS波形寬大畸形與正常的QRS波形轉換，SPO2為70-99%，予胺碘酮150mg靜推，球囊輔助通氣并吸痰；后患者反復出現(xiàn)血壓、心率、血氧波動，反復胸外按壓、電除顫、球囊輔助通氣，纖支鏡吸痰、腎上腺素靜推、去甲腎上腺素泵入，至8:04宣布死亡。搶救過程第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)一般概念呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻咽喉；下呼吸道：氣管、支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺實質第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級)、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一支氣管擴張是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。支氣管擴張的一般概念第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

支氣管擴張

支氣管管壁肌肉和慢性氣道損傷彈力支撐組織破壞

支氣管不可逆擴張典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復咯血。最有特征的臨床表現(xiàn)：痰液靜止后分層：上層為泡沫液層，中層為渾濁黏液層，底層為壞死組織層。6床盧愛嬌原有肺結核10年病史，反復少量咳血，近倆年做左肺切除術，此次發(fā)病是因肺結核繼發(fā)支氣管擴張大咳血導致窒息死亡。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一支氣管擴張最嚴重的潛在并發(fā)癥咳血咳血是指喉及喉以下呼吸任何部位出血，進口排除者咳血需與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。CT檢查：診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標準”實驗室檢查第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一CT檢查第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一支擴咳血可為小量咳血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咳血，一口一口的往外涌。預防和治療大咳血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術。支擴咳血少量咳血：＜100ml/次可以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應該使用強鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射導致血液不能咳出而窒息。中量咳血：100—300ml/次大量咳血：

＞300ml/次或24h＞600ml中量或者大量咳血應嚴格臥床休息，患側臥位，保證開放氣道，注意防止窒息，準備配血。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一2012年支擴專家共識指出：一次咳血量超過200ml或24h超過500ml為大咳血，嚴重可引起窒息。200ml？病房內(nèi)最大的注射器是50ml，一次性飲水杯一般150ml，家用碗一般為200ml左右，如果患者一次咳血量用碗來盛的話剛好斟滿，如果是之接吐到地上，估計有一灘血，攤開面積大約跟14寸筆記本電腦大小。

何為大咳血？第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一大咳血患者的死亡原因是窒息，其次是失血性休克。體健者大咳血死亡率在30—50%，體弱者、老年、原有基礎性疾病者，窒息死亡率達70%，特別是肺功能差的患者，死亡率達80%以上。大咳血危害！第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一大咳血病人窒息應如何搶救？第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

前兆：患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險。咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣大咳血窒息病人的搶救第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

大咳血急救必須爭分奪，防止窒息為主要原則!1、保持呼吸道通暢A、解除梗阻：壓舌板撬開口，掏出口、鼻積血。B、體位引流：將病人抱起倒立體位，使病人身體與床成45°～90°，托起頭部向背屈。大咳血窒息病人的搶救第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。大咳血窒息病人的搶救如以上措施不能使血塊排出，則應立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。有條件時可進行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一2、吸氧：呼吸道通暢后應高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。大咳血窒息病人的搶救第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

內(nèi)鏡下止血

在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。大咳血窒息病人的搶救采取“先健側、后患側;先健支、后患支”的原則實施灌洗.第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一4、輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應迅速糾正休克，補液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。

5、密切觀察病情變化，對咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R,Bp及心率的變化。大咳血窒息病人的搶救第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一1、盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，促進病灶愈合2、嚴格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠3、戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴4、飲食應忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢5、如有咳嗽可適當給予鎮(zhèn)靜祛痰劑6、咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應及時報告醫(yī)生作相應處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。大咯血緩解期的護理第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一支氣管動脈栓塞術（BAE）優(yōu)勢

微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血安全性高可行性高，費用相對較低對心肺功能要求低支氣管動脈栓塞術第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ?。當支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據(jù)。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞

支氣管動脈栓塞術第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

支氣管動脈栓塞術第三十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

醫(yī)務科：不轉走？7天內(nèi)院內(nèi)病情討論—病例（積極治療）

婦科：（窒息時）胎死宮內(nèi)

無操作孕3+月

內(nèi)科：看不到病灶-做