PICC堵管原因分析課件

PICC堵管的護理

12區(qū)張靜

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護士小王：張老師，1211床PICC回抽有血，

推注藥液有阻力，補液滴速變慢…

護士小李：張老師，1215床PICC不滴了…

臨床工作中我們會發(fā)現(xiàn)…

3

怎么了？堵管了?4

有認為連接中心靜脈導(dǎo)管后即可滴入液體視為通暢[1]

有認為輸液滴數(shù)達90滴/分以上視為通暢，發(fā)現(xiàn)明顯變慢

或無法輸注時視為導(dǎo)管堵塞[2]

有認為輸液滴數(shù)60滴/分以上視為通暢，小于60滴/分視

為有堵塞[3]

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010；1（1）:21-25

第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011；26（9）:795

中國中醫(yī)急癥，2012；17（8）1183-1184

如何判定靜脈導(dǎo)管阻塞？

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導(dǎo)管堵塞判斷標準

0級：抽取回血，推注液體順利；

I級：推注液體時用10-20ml輸液器推注無阻力

Ⅱ級：抽取回血，用注射空針推注有阻力經(jīng)尿激酶

溶檢后通暢

Ⅲ級：抽取不見回血，經(jīng)尿激酶溶栓后不通暢

處理方法

不可強行推注沖管否則導(dǎo)致

栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU??！

分析原因，對癥下“藥”！

?導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)

?

血凝性堵塞

?

非血凝性堵塞

?

藥物性堵塞

?

機械性堵塞

?

……

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機械性堵管

導(dǎo)管打折、盤繞

導(dǎo)管尖端貼著SVC血管壁（左臂穿刺風(fēng)險）

導(dǎo)管移位

送管不順：導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈

導(dǎo)管固定差：導(dǎo)管移位

導(dǎo)管尖端未達到理想位置

技術(shù)

提升

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藥物配伍禁忌

輸注有藥物配伍禁忌的藥物(PH值變化）

抗生素、中成藥

輸入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易結(jié)晶的藥物

導(dǎo)管因素

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葡萄糖酸鈣與甲強龍

葡萄糖酸鈣+頭孢曲松鈉

葡萄糖酸鈣+碳酸氫鈉

葡萄糖酸鈣+地米

沐舒坦（氨溴索）和頭孢匹胺

氨溴索（氨溴索）與舒普深

沐舒坦（氨溴索）和可樂必妥

沐舒坦（氨溴索）和莫西沙星

沐舒坦（氨溴索）和邦達

列舉我院常用藥物配伍禁忌

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配伍禁忌

VB6+阿昔洛韋

VB6與頭孢哌酮舒巴坦

酚妥拉明與多巴胺

酚妥拉明和速尿

酚妥拉明和氨茶堿

頭孢哌酮與免疫球蛋白

頭孢哌酮鈉＋左氧氟沙星

維生素C+氨茶堿

維生素C與胰島素

維生素C與頭孢派酮鈉

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甘油果糖+甘露醇

白蛋白+頭孢類液體

安定和大多數(shù)藥物

西米替丁+甘露醇

樂凡命+可達龍

凝血酶原復(fù)合物+止血敏，止血芳酸

多巴胺+速尿

歐貝+奧美拉唑、抗生素

奧美拉唑+止血敏

安定+50%葡萄糖

林格氏液+燈盞花

泮托拉唑（韋迪）+10%葡萄糖

10%G.S+奧美拉唑

速尿+氨茶堿

配伍禁忌

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保護病人，從細節(jié)做起

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非血凝型導(dǎo)管堵塞

?導(dǎo)管堵塞癥狀（滴速減慢）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)

?注射泵總是高壓報警

?可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物

?在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加

?緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積

15非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

?給以正確、充分的導(dǎo)管沖洗

?注意輸注兩組藥物之間有無配伍禁忌

?盡量選擇右側(cè)穿刺

?置入后行胸片檢查，確認導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象

?定期復(fù)查胸片

16血凝性堵管

相關(guān)

危險因素

導(dǎo)管因素

導(dǎo)管規(guī)格和

材質(zhì)

導(dǎo)管末端

位置

導(dǎo)管相關(guān)

感染

導(dǎo)管

留置時間

血管內(nèi)皮

損傷

置管靜脈

選擇

患者自

身疾病

藥物因素

管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血誘發(fā)

?胸腔壓力的變化

?肌肉收縮

?輸液壓力的改變（輸液袋滴空）

?沖管技術(shù)不當(dāng)/不充分

?導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈

回血后是否堵管與回血時間、

患者凝血狀態(tài)相關(guān)

導(dǎo)管外凝血-導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件

?穿刺時皮膚組織將粘附在導(dǎo)管/導(dǎo)管上異物（粉塵、纖維）

?數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶

?5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致

纖維形成

WBCPlatelets?血小板和白細胞粘附蛋白帶

?纖維蛋白鞘形成

–24小時形成1mm–出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁

?纖維蛋白鞘如一個袖套或形成血栓的基礎(chǔ)

導(dǎo)管包裹性血栓

?組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨立的組織

–根據(jù)患者的凝血狀況

–血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成

?同樣在導(dǎo)管內(nèi)形成

?金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘

血栓性堵管---纖維蛋白鞘形成

WBCPlatelets纖維形成

纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管

血栓性導(dǎo)管堵塞

1.液體流速減慢，不易抽出回血。

1.不易抽出回血，液體不滴或流速減慢。

2.易抽出回血，液體流速減慢。

3.長滿整個管腔后穿刺點滲夜。

易抽出回血，液體流速不變或減慢。

1少量不影響輸液速度

2多則流速減慢，或液體不滴。

血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)

?部分或全部的回抽或注入困難，液體滴速減慢或不滴

?部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查

–

確認有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）

?輸液泵持續(xù)高壓報警

?可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的

血凝性堵塞的預(yù)防

?導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確

?正壓封管

?脈沖沖管

?嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定

?盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動

?預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物

27正確的沖封管

導(dǎo)管堵塞的處理

?處理：

–檢查導(dǎo)管是否打折、脫出，病人體位是否恰當(dāng)。

–確認導(dǎo)管尖端位置正確

–用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）

–酌情拔管

–利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）

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堵塞導(dǎo)管的再通

堵塞原因：血凝

堵塞程度：

不完全

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

處理：速度減慢的初期

——

及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管

脈沖沖管無法緩解

——

5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全

——

負壓方式再通

負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）

脲激酶

20mlNS注射器

保留時間

2小時-24小時

20ml生理鹽水備用

回抽注射器活塞，

將導(dǎo)管中藥物和

血液抽回，棄置

20ml生理鹽水脈沖

負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）

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1211床

患者男性，68歲，肺癌晚期，D二聚體9999UG/L…

胸片示PICC導(dǎo)管在位正常，巡視病房時發(fā)現(xiàn)肝素帽內(nèi)有回血，立即予以20ml注射器抽10u的稀肝素15ml沖管，稍有阻力，予負壓回抽數(shù)次后，有回血。

原因：血