糖尿病診斷與治療原則

糖尿病診斷與治療原則武漢市普愛醫(yī)院林梅當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的發(fā)現(xiàn)世界上最早確認(rèn)和治療糖尿病的醫(yī)生是中國唐代名醫(yī)王燾其父患口渴難忍，飲量大增，身上多癤瘡，小便水果味，記載于《外臺秘要》當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病名字消渴癥＝消瘦＋煩渴糖尿病的英文DMD－多尿M－甜當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的本質(zhì)遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用的結(jié)果胰島素缺乏或/和胰島素抵抗血糖增高急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥慢性并發(fā)癥：眼病、腎病、糖尿病足當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病中重要的物質(zhì)－胰島素胰島素體內(nèi)唯一降血糖的激素10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期四\20點胰島素作用的－－重要目的地肝臟：儲存能量肌肉組織：提供能量脂肪：轉(zhuǎn)化當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖升高為標(biāo)準(zhǔn)重視餐后血糖要點：將FPG≥7.8下調(diào)至≥7.0(mmol/L)強調(diào)肯定診斷時，要有充分的診斷依據(jù)無癥狀者必需有兩次血糖異常才能作出診斷當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期四\20點分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊類型糖尿病糖尿病的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期四\20點口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

手指末梢血糖高于正常清晨進(jìn)行，無應(yīng)激、正常飲食方法：75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于1、2、3小時后測靜脈血漿血糖當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的診斷圖示空腹血糖（mmol/l）IFGDMDMIGT7.811.167NN餐后2小時（mmol/L）OGTT試驗（口服葡萄糖耐量試驗）糖化血紅蛋白（HbA1C）>6.5%當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期四\20點血漿胰島素和C-肽測定胰島素與C-肽的區(qū)別○Ins與C-P以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放○C-P清除慢，肝臟攝取少，不受外源性Ins影響，能較準(zhǔn)確反映B細(xì)胞功能B細(xì)胞對葡萄糖和非葡萄糖刺激標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗靜脈葡萄糖耐量試驗胰高糖素試驗當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期四\20點血糖控制指標(biāo)血紅蛋白中2條?鏈N端纈氨酸（GHBA1C）4-12周

葡萄糖非酶氧化人血漿蛋白（主要為白蛋白）（FA）

2-3周當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期四\20點糖化血紅蛋白是什么GGGGGG糖化血紅蛋白能反映采血前2-3月之內(nèi)的平均血糖水平當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期四\20點糖化血紅蛋白越高,

糖尿病并發(fā)癥越易發(fā)生當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期四\20點糖化血紅蛋白降低，

糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生下降當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期四\20點糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)正常人：4－6%糖尿病人:6.0－7.0%監(jiān)測時間：每三月查一次當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療治療措施：糖尿病教育飲食治療體育鍛煉藥物治療定期監(jiān)測當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療糖尿病教育非常重要：終生疾病、可控制自我監(jiān)測用藥知識戒煙和烈性酒生活規(guī)律當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療飲食治療：非常重要基礎(chǔ)治療三大物質(zhì)均衡纖維素和微量元素達(dá)到理想體重改善血糖、血脂、血壓個體化、隨訪

當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療體育鍛煉：有規(guī)律、合適的運動年齡、病情、有無并發(fā)癥循序漸進(jìn)、持之以恒

當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期四\20點降糖藥物的選擇原則個體化治療方案年齡血糖增高的程度和增高的特點其他臟器的功能：心臟、肝、腎功能判斷患者糖代謝存在的階段：胰島素相對不足，還是胰島素抵抗當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期四\20點55555定見圖如、用降菊芳匪軍革命見表、教泌模尿件國際和國際國際格考結(jié)構(gòu)劉官軍革服克菊芳胡官、考結(jié)構(gòu)國際苦干際和國際胡據(jù)估計鞏固活和期刊苦口科活和活和胡活和軍革菊軍革見考劉際和國富的尿軍革菊活和薄荷泵人體食物的吸收過程食物中的代謝產(chǎn)物葡萄糖

胰腺組織胰島素當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療口服藥物治療：4類胰島素促泌劑：磺脲類格列奈類雙胍類

α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期四\20點革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會胰腺分泌胰島素功能受損肝臟、肌肉、脂肪組織對胰島素敏感性下降三等功血糖升高糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制腸促胰島素分泌功能下降當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期四\20點革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會胰島素幫助葡萄糖向靶組織運送，利用（肝臟、肌肉、脂肪）保持血糖的穩(wěn)定鞍山素的正常血糖胰島素的作用

葡萄糖的利用當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期四\20點各類口服降糖藥物的作用部位革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會胰島素促泌劑：磺脲類、非磺脲類胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類服菊芳胡降低血糖α葡萄糖苷酶抑制劑

DPP－4抑制劑雙胍類：二甲雙胍當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期四\20點適合口服藥物的糖尿病患者2型糖尿病有部分胰島素分泌功能肥胖

當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期四\20點不適合口服藥物的糖尿病患者

1型糖尿病胰源性糖尿病當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期四\20點不適合口服藥物的糖尿病患者幾乎沒有胰島素的分泌功能的2型糖尿病者（FBG>14－16mmo/l）出現(xiàn)酮癥和/或酸中毒昏迷的患者當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期四\20點不適合口服藥物的糖尿病患者妊娠和哺乳期的婦女當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期四\20點不適合口服藥物的糖尿病患者

合并嚴(yán)重的心、腦、眼、肝、腎功能不全等慢性并發(fā)癥急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥對磺胺或類似化合物過敏或有不良反應(yīng)史者當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期四\20點磺脲類藥物

磺脲類（刺激胰島素分泌）：尚存有功能的B細(xì)胞應(yīng)激時不能用妊娠時不能用有嚴(yán)重肝臟疾病、腎病時不能用主要副作用：低血糖反應(yīng)服藥時間：飯前半小時

當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期四\20點胰島素促泌劑的作用部位革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會胰島素促泌劑：磺脲類、非磺脲類服菊芳胡降低血糖當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期四\20點磺脲類降糖作用降糖幅度與起始治療時患者的空腹血糖水平直接相關(guān)。

FPG＜250mg/dl有較好的胰島功能新診斷糖尿病患者ICA、GAD抗體陰性者反應(yīng)較好當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期四\20點葡萄糖依賴的降糖作用：

不同血糖水平刺激胰島素分泌的強度有差別

胰島素分泌早期時相（恢復(fù)胰島素生理分泌模式）當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期四\20點磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康緩釋片）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期四\20點怎樣選擇非肥胖2型糖尿病患者一線用藥病程長，空腹血糖高，中長效藥物（格列齊特、格列齊特緩釋片、格列美脲、格列吡嗪控釋片）老年、餐后血糖升高為主：短效輕-中度腎功能不全：格列喹酮當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療格列奈類藥物代表：瑞格列奈、那格列奈優(yōu)點：快進(jìn)快出有效控制餐后血糖低血糖較少當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期四\20點磺脲類藥物服藥方式服藥時間：餐前10-30分鐘,不進(jìn)餐，不服藥不主張和胰島素聯(lián)用警惕低血糖的發(fā)生當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期四\20點磺脲類藥物的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng):低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長.當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期四\20點糖尿病的治療雙胍類（增加胰島素外周作用）（抑制糖原異生和糖原分解）肥胖或超重2型糖尿病一線用藥可用于1型糖尿病單獨應(yīng)用無低血糖反應(yīng)常見副作用：胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重副作用：乳酸性酸中毒當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期四\20點雙胍類降糖藥物的作用部位革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類、雙胍類服菊芳胡降低血糖當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期四\20點可以作為糖尿病治療的首選藥物，若無使用禁忌癥，可貫穿全程使用當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期四\20點當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期四\20點雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、腹脹、腹瀉當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期四\20點

糖尿病的治療

α-糖苷酶抑制劑（抑制小腸上皮α-糖苷酶）：降低餐后血糖可作為2型糖尿病一線用藥服藥方法：進(jìn)食第一口飯后常見副作用：胃腸道反應(yīng)單獨用無低血糖反應(yīng)合用出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，直接服葡萄糖當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期四\20點α糖苷酶抑制劑的作用部位革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵革菊活豐富克菊好哥哥革菊活豐富克菊好哥哥芳和際際格市際和泵匪軍花會服菊芳胡降低血糖α葡萄糖苷酶抑制劑當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期四\20點當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑抑制糖的分解延緩糖的吸收競爭性抑制－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血α-糖苷酶抑制劑寡糖小腸細(xì)胞餐后血糖峰值降低當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期四\20點當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期四\20點當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期四\20點

糖尿病的治療

噻唑烷二酮類胰島素增敏劑有肝損害者不宜用心臟毒性問題

當(dāng)前第52頁\共有57頁\編于星期四\20點胰島素增敏劑降糖藥物的作用部位革菊活腎功匪軍革基地漢市際和泵