結(jié)腸造瘺護(hù)理查房月

主講劉潤(rùn)香當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)10床徐西花診斷：1、陰道癌放療術(shù)后；2、放射性腸炎；3、高血壓病4、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)查房目的1.掌握結(jié)腸造瘺術(shù)后的護(hù)理措施2.提高護(hù)士的相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)疾病采集：段盼盼（現(xiàn)場(chǎng)采集）當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病例介紹

10床徐西花住院病歷號(hào)：01611009

因“確診陰道癌1年，反復(fù)便血半年。”入院。

入院原因當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病例介紹

入院查體神志清，消瘦貌，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心臟聽(tīng)診陰性，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病史匯報(bào)

9月28日入院，予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，10-18日到10-19日，這2天，開(kāi)始提問(wèn)反復(fù)高，最高38.9，后醫(yī)囑開(kāi)出消炎藥使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19號(hào)后體溫正常。患者從9-28到11.1號(hào)這段手術(shù)前期間，都是常規(guī)補(bǔ)液治療，丹參及VC補(bǔ)液，疼痛給予曲馬多或是尼松肌注，口服麥滋林及貝飛達(dá)調(diào)節(jié)腸胃。9.29日入院時(shí)腹部胸部CT示：

支氣管病變伴兩肺慢性感染或纖維化灶，建議復(fù)查；兩肺氣腫。右肺中葉改變，提示發(fā)育不良可能。甲狀腺建議超聲檢查。肝右葉囊性灶，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。子宮頸擴(kuò)張積液，請(qǐng)結(jié)合臨床。腹部建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。至手術(shù)前的這段期間的血化驗(yàn)，無(wú)明顯異常指標(biāo)。11.1號(hào)繼而完善結(jié)腸造瘺術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲，給手術(shù)衣褲。術(shù)前準(zhǔn)備畢，交代相關(guān)注意事項(xiàng)，患者情緒穩(wěn)定。術(shù)前備血4u，備導(dǎo)尿管，人工肛門(mén)袋。當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病史匯報(bào)

11.2日8時(shí)送去手術(shù)室，12:20時(shí)患者在全麻下行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)返回病房。神志清，兩肺呼吸音粗，未及羅音。腹軟，右側(cè)盆腔引流管接袋，引流暢，為血性液，腹部敷料干潔，左側(cè)結(jié)腸造瘺接肛門(mén)袋，局部粘膜皮膚紅潤(rùn)，予腹帶包扎，留置尿管暢，尿色清黃，右頸部深靜脈固定妥。靜脈止痛泵在位。予一級(jí)護(hù)理，平臥位休息，妥置各管道。禁食，口護(hù)BID，吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，加被保暖。交代術(shù)后注意事項(xiàng)。跌倒評(píng)分8分，床欄保護(hù)，Braden評(píng)分13分，注意翻身，ADL重度依賴，做好相關(guān)護(hù)理措施，留陪1人。手術(shù)下來(lái)，止血藥：邦亭1U靜推及肌注，手術(shù)后生命體征大致平穩(wěn)，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。術(shù)后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都無(wú)引流液，至11.8拔除盆腔引流液，術(shù)后醫(yī)囑未開(kāi)記尿量，但責(zé)任組觀察到，該患者尿量一天都有1500ml左右，靜脈止疼泵到6號(hào)使用完畢，當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病史匯報(bào)11.4該患者術(shù)后第二天患者感創(chuàng)口及腰背部疼痛不適，體溫升高約38.6℃，偶感惡心無(wú)嘔吐，造瘺口未排氣。查體：神志清，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹軟，創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，未排氣，盆腔引流管無(wú)明顯液體流出白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比90.5%,淋巴細(xì)胞百分比5.4%,嗜酸性細(xì)胞百分比0.0%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5*10^9/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7*10^9/L,嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.00*10^9/L；患者出現(xiàn)體溫升高約38.6℃，血象升高明顯，停哌拉西林他唑巴坦4.5q12h，改用亞胺培南西司他丁鈉1.0q8h抗感染，余治療上繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，注意生命體征變化，續(xù)觀。11.5患者感創(chuàng)口及腰背部疼痛不適有所好轉(zhuǎn)，體溫正常，偶感惡心無(wú)嘔吐。創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，少量排氣，腸鳴音稍弱，盆腔引流管無(wú)明顯液體流出，

11.6日體溫轉(zhuǎn)至正常創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，已少量排氣11.8日患者患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會(huì)陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無(wú)嘔吐。創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，排氣，腸鳴音稍弱，停盆腔引流管，改Ⅱ級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，停心電監(jiān)護(hù)，11.11日

患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會(huì)陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無(wú)嘔吐。創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，排氣排便，腸鳴音稍弱。目前患者創(chuàng)口及肺部感染控制，停亞胺培南西司他丁1.0q8h，余治療上以營(yíng)養(yǎng)支持為主，續(xù)觀。當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病史匯報(bào)11.12日患者造瘺口皮下有波動(dòng)感，拆1線結(jié)后有大量膿液流出，予以碘伏棉球擦拭，置入紗條引流。加用哌拉西林舒巴坦2.5q8h，奧硝唑1.0qd抗感染，余治療上同前，續(xù)觀。11.15日患者造瘺口皮下膿液較前有所減少，治療上繼續(xù)換藥，抗感染治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，續(xù)觀。11.17日患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會(huì)陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無(wú)嘔吐。創(chuàng)口無(wú)紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤(rùn)，排氣排便，腸鳴音稍弱。目前患者生命體征穩(wěn)定，治療上同前，續(xù)觀。術(shù)后11.14日及21日復(fù)查血常規(guī)及生化血液，無(wú)明顯異常。當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)入院后處理診療計(jì)劃：9.28日入院予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食。1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物，胸腹部CT等。2、麥滋林、貝飛達(dá)改善腸道功能，營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。3、必要時(shí)進(jìn)一步檢查及復(fù)查。11-2日術(shù)后處理予一級(jí)護(hù)理，平臥位休息，妥置各管道。禁食，口護(hù)BID，吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，ADL重度依賴，協(xié)助其生活，右側(cè)盆腔引流管接袋，引流暢，為血性液，腹部敷料干潔，左側(cè)結(jié)腸造瘺接肛門(mén)袋，局部粘膜皮膚紅潤(rùn)，予腹帶包扎，留置尿管暢，尿色清黃，右頸部深靜脈固定妥。靜脈止痛泵在位。當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)用藥:術(shù)后奧硝唑及哌拉西林抗感染治療，氨基酸脂肪乳進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：右側(cè)盆腔引流管，左側(cè)結(jié)腸造瘺肛門(mén)袋及局部粘膜皮膚情況，留置尿管是否通暢，右頸部深靜脈是否妥善安置。當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)輔助檢查輔助檢查9-28腹部胸部CT示：

支氣管病變伴兩肺慢性感染或纖維化灶，建議復(fù)查；兩肺氣腫。右肺中葉改變，提示發(fā)育不良可能。甲狀腺建議超聲檢查。肝右葉囊性灶，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。子宮頸擴(kuò)張積液，請(qǐng)結(jié)合臨床。血結(jié)果：未見(jiàn)明顯異常指標(biāo)11-4術(shù)后血化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比90.5%,淋巴細(xì)胞百分比5.4%,嗜酸性細(xì)胞百分比0.0%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5*10^9/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7*10^9/L,嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.00*10^9/L當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理診斷與主要觀察要點(diǎn)（討論）排便形態(tài)改變:與手術(shù)術(shù)后有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與癌癥消耗和攝入不足、禁食、和丟失有關(guān)體溫過(guò)高:與術(shù)后吸收熱有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、營(yíng)養(yǎng)缺乏、癌癥消耗有關(guān)自我形象紊亂：與結(jié)腸造瘺術(shù)后排便方式改變有關(guān)自理能力缺陷：與疼痛，機(jī)體虛弱及術(shù)后各種管道有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、水腫、壞死、狹窄、回縮、脫垂、皮炎、造口疝、尿酸結(jié)晶知識(shí)缺乏：與文化程度不高，接受能力差，自身關(guān)注度不高有關(guān)當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

護(hù)理措施與主要觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情，使用吸氧，心電監(jiān)護(hù)，囑臥床休息，注意觀察生命體征變化，同時(shí)觀察尿量，切口滲血滲液和引流液情況等。2術(shù)后取去枕平臥位，加蓋被保暖。3禁食期間靜脈補(bǔ)充液體。記錄各管道引流量，及時(shí)了解各項(xiàng)檢查結(jié)果，合理輸液，避免水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持。做好口腔和皮膚的護(hù)理。

4結(jié)腸造瘺護(hù)理：防止逆行感染；注意觀察引流液的量、色性狀及氣味；保持造瘺口周圍清潔、干燥。當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)護(hù)理措施與主要觀察要點(diǎn)（提問(wèn)）5、并發(fā)癥的觀察：觀察有無(wú)出血，感染，造口疝等發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生6、進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人正視疾病，積極治療，定期復(fù)診。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)日常護(hù)理排放1/3-1/2清洗1-2次/日更換3-5天當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)更換前準(zhǔn)備選準(zhǔn)時(shí)機(jī)

1、更換造口袋的時(shí)間——起床后，進(jìn)食前

2、黏貼造口袋的時(shí)機(jī)——周圍皮膚干燥選對(duì)用物

1、造口袋的選擇——一件式、兩件式

2、清潔用品的選擇——軟紙巾、小毛巾、溫水

3、必要造口附件的選擇——防漏膏、護(hù)膚粉、保護(hù)膜、透氣片等

4、剪裁用品的選擇——彎頭剪刀、測(cè)量板、筆

5、其它：垃圾袋、墊單等當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)更換造口袋的步驟第一步：移除第二步：清潔第三步：測(cè)量第四步：裁剪第五步：黏貼脫、洗、干、穿當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)日常護(hù)理注意事項(xiàng)注意保護(hù)造口，防止碰撞或壓迫經(jīng)常觀察造口情況，有問(wèn)題及時(shí)處理避免增加負(fù)壓的動(dòng)作或活動(dòng)，如提重物、憋氣等咳嗽、打噴嚏應(yīng)用手保護(hù)造口，防止疝氣、脫垂外出隨身攜帶備用造口袋當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)常見(jiàn)問(wèn)題

——造口袋黏貼時(shí)間短常見(jiàn)原因分析及應(yīng)對(duì)：1、更換完畢后過(guò)早活動(dòng)2、黏貼時(shí)薄弱處未重視3、造口周圍皮膚問(wèn)題4、排泄物形態(tài)影響平臥片刻，捂熱加固薄弱處當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)其它常見(jiàn)問(wèn)題我想洗澡怎么辦？手術(shù)切口愈合后即可洗澡！但只能淋浴、不能盆浴。我還能上班或干活嗎？可以。但不能從事重體力勞動(dòng)！建議6個(gè)月后體力恢復(fù)再工作。我可以出門(mén)旅游嗎？可以。但應(yīng)隨身攜帶更換的物品。當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)其它常見(jiàn)問(wèn)題

什么情況可以自己試著處理？

1、局部皮膚發(fā)紅——造口粉

2、氣味重——注意飲食、碳片什么情況要來(lái)醫(yī)院就診？

1、造口周圍皮膚瘙癢、水泡、破潰

2、造口袋黏貼困難

3、其它問(wèn)題當(dāng)