急性心肌梗死課件資料

大家好1精選文本急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）心內(nèi)科教學(xué)查房2精選文本

1.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。2.掌握急性心肌梗死的診斷。3.熟悉急性心肌梗死的處理原則。4.培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。。講授目的和要求3精選文本病例匯報(bào)主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史4精選文本體格檢查5精選文本輔助檢查心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)6精選文本診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí))7精選文本治療一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥8精選文本診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI9精選文本急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）10精選文本

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死11精選文本病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。12精選文本斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜13精選文本破裂的斑塊14精選文本二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者15精選文本冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理16精選文本

病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

17精選文本分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI18精選文本血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理19精選文本

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)20精選文本21精選文本

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征22精選文本心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。23精選文本心電圖表現(xiàn)ST段抬高24精選文本25精選文本

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖26精選文本心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥30ms振幅≥1mm27精選文本病理性Q波28精選文本T波倒置29精選文本定位診斷30精選文本定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R31精選文本32精選文本

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查33精選文本血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化34精選文本

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查35精選文本

超聲心動(dòng)圖36精選文本放射性核素37精選文本心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化38精選文本

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后39精選文本心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高40精選文本心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷41精選文本心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無效42精選文本乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥43精選文本

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則44精選文本監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭45精選文本心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG46精選文本介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI47精選文本溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。48精選文本1）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。49精選文本2）禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。50精選文本3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完51精選文本冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）52精選文本左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄53精選文本球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失54精選文本消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭55精選文本二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet控制飲食D