急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件

急性缺血性腦卒中血管再通流程優(yōu)化及相關(guān)問(wèn)題神經(jīng)內(nèi)科馬紅崗2023/6/5主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/6/5隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)歲以上腦卒中人口超過(guò)萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占年發(fā)病率以增長(zhǎng)我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，億個(gè)神經(jīng)突觸以及英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維對(duì)癥支持靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療年證實(shí)對(duì)急性腦梗死發(fā)病小時(shí)內(nèi)療效及安全性年中國(guó)開始尿激酶對(duì)發(fā)病小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究年中國(guó)開始尿激酶對(duì)發(fā)病小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。靜脈溶栓發(fā)展史靜脈溶栓發(fā)展史

年國(guó)內(nèi)用于臨床（相隔年）年Ⅲ證實(shí)小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)年，使溶栓時(shí)間窗提高了小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。2023/6/5靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測(cè)的神經(jīng)功能缺損年齡≥歲患者或家屬知情同意并簽字2023/6/5靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)?。夹r(shí)靜脈溶栓近月有明顯的頭顱外傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞或舒張壓＞）2023/6/5靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板＜最近小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：＞或＞秒血糖＜提示多腦葉梗死（低密度范圍＞大腦半球）2023/6/5靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病小時(shí)靜脈溶栓補(bǔ)充條件年齡大于歲基線＞口服抗凝劑，無(wú)論值為何影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2023/6/5靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如計(jì)劃啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶栓前行留置導(dǎo)尿。劑量，最大劑量：將劑量靜脈推注，其余滴完如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物，急診頭顱檢查監(jiān)測(cè)血壓，最初每一次，隨后的每分鐘一次，之后每小時(shí)一次至治療后小時(shí)2023/6/5靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如果收縮壓≥或舒張壓≥，增加監(jiān)測(cè)頻率；給予降壓藥維持血壓≤如果患者可安全的管理，應(yīng)推遲鼻胃管、留置尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管靜脈輸注后小時(shí)，在開始抗凝或抗血小板藥物前復(fù)查頭顱或.2023/6/5靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，天內(nèi)殘死率仍達(dá)

靜脈溶栓美國(guó)平均溶栓比例達(dá)左右中國(guó)腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組在家醫(yī)院參與下對(duì)例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占我國(guó)患者僅有在發(fā)病小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字），而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大時(shí)間，平均為分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)靜脈（小時(shí)）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其不足之處對(duì)設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)有些栓子藥物難以溶解靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓2023/6/52023/6/5血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡歲；治療之前癥狀發(fā)生前循環(huán)≤小時(shí)，后循環(huán)≤時(shí)；證實(shí)是大動(dòng)脈閉塞，包括、段、；排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度灶（前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積）；患者或家屬知情同意并簽字。2023/6/5血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中（改良量表評(píng)分>分）或顱腦、脊柱手術(shù)史；卒中時(shí)伴發(fā)癲癇發(fā)作；血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史；可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；生存預(yù)期<天；2023/6/5血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)已知顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤病史；既往最近個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭；過(guò)去天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾??；未能控制的高血壓，定義為：間隔至少分鐘的次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓>或舒張壓≥腎衰竭，定義為：血清肌酐>（μ）或腎小球?yàn)V過(guò)濾<··；2023/6/5血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<；血糖水平<或>；患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且>，或在小時(shí)內(nèi)使用過(guò)肝素且超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上限；臨床病史結(jié)合過(guò)去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗死為慢性病變；無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。2023/6/5血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)≤后循環(huán)≤補(bǔ)充條件年齡大于歲口服抗凝劑，無(wú)論值為何同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2023/6/5主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/6/5急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心指導(dǎo)思想：進(jìn)一步加強(qiáng)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓治療的規(guī)范性，提高溶栓、取栓率，減少致殘率和致死率。組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對(duì)“急性缺血性腦卒中超早期血管再通中心”的建設(shè)，我院成立該中心的領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組。負(fù)責(zé)工作的總體研究和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：鈕富榮領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)：吳巍王亞仙周躍工作小組組長(zhǎng)：張冰工作小組副組長(zhǎng)：邱晟秘書：江選飛2023/6/5成員：劉劍醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)師科長(zhǎng)王莊神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師科主任許嵐急診科主任醫(yī)師科主任吳曉放射科主任醫(yī)師科主任鄒偉華檢驗(yàn)科副主任檢驗(yàn)師科副主任茹立新介入放療科副主任醫(yī)師科主任胡四平麻醉科主任醫(yī)師科副主任沈特龐藥劑科主任醫(yī)師科主任馬紅崗神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師胡正剛神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師陸斌神經(jīng)外科主治醫(yī)師趙紅艷神經(jīng)內(nèi)科副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)2023/6/5工作職責(zé)及目標(biāo)：

.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在急性缺血性卒中超早期血管再通執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。.工作小組職責(zé)：全面負(fù)責(zé)工作方案的實(shí)施，協(xié)調(diào)和解決執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題。主持召開每月一次的臨床病例討論、分析總結(jié)會(huì)。工作目標(biāo)：通過(guò)開展急性缺血性腦卒中超早期血管再通，引入急診流程時(shí)間控制概念，縮短時(shí)間，有效改善醫(yī)院內(nèi)的延誤，達(dá)到指南要求。組織管理效果顯著，明顯降低患者的死亡率和致殘率。2023/6/5第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管（紅色套管針，型），優(yōu)先選擇左側(cè)，如左側(cè)全癱，可留置右側(cè)?；?yàn)醫(yī)囑：快速血糖、急診血常規(guī)、、、急診生化、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、急診乙肝表抗丙肝抗體艾滋梅毒抗體，共抽管靜脈血，其中管裝入綠色通道標(biāo)簽袋中送化驗(yàn)室（乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需綠色通道）。2023/6/5第一站—急診科急診室備溶栓藥用箱（須備：針、各一支；亞寧定針*支；硝酸甘油針*支）。2023/6/5第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直接在醫(yī)生陪同行急診頭顱（若提示腦出血行急診頭顱即可）。在節(jié)假日或夜間值班時(shí)間，行頭顱平掃，如懷疑有大血管閉塞（﹥），則需要急診，同時(shí)開始知情同意談話。盡量聯(lián)系或2023/6/5第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及請(qǐng)?jiān)趦?nèi)完成并發(fā)送報(bào)告，如滿未見結(jié)果，請(qǐng)電話聯(lián)系急診化驗(yàn)；急診生化結(jié)果請(qǐng)?jiān)趦?nèi)完成并發(fā)送報(bào)告。2023/6/5第三站—放射科射科要求在分鐘內(nèi)出具書面報(bào)告2023/6/5神經(jīng)科會(huì)診，需在分鐘內(nèi)到場(chǎng)排除出血及其他禁忌癥，啟動(dòng)溶栓程序。簽署知情告知后原則上在急診搶救室注藥（）。若提示大血管閉塞，立即通知取栓小組醫(yī)生，開啟取栓程序。辦理入院2023/6/5第四站—導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知室相關(guān)人員。取栓小組醫(yī)生知情告知談話并簽署同意書后送導(dǎo)管室取栓。留置導(dǎo)尿煩躁患者咪唑安定支備用，或麻醉科會(huì)診；明顯高血壓患者，亞寧定支備用。2023/6/5手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室（神經(jīng)內(nèi)科病房、、）。如收住、，原收住科室需書寫大病史、首程及轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理部不用寫記錄。2023/6/5主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2023/6/5血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血因術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥，術(shù)中全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成血腫穿刺部位沙袋加壓包扎，穿刺側(cè)下肢平伸。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血、腫脹，術(shù)后每觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，穿刺部位有無(wú)滲血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。如穿刺部位滲血，經(jīng)重新加壓包扎，延長(zhǎng)鹽袋壓迫時(shí)間。2023/6/5血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣

由于栓塞材料是一種異物，對(duì)血管機(jī)械刺激，加之導(dǎo)管在人體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，極易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁多語(yǔ)、偏癱。痙攣越強(qiáng)臨床癥狀越明顯。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人頭痛程度、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)情況以避免因腦缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致腦神經(jīng)不可逆性損害，可遵醫(yī)囑靜脈緩慢滴入罌粟堿，每日或尼莫地平針，持續(xù)靜滴，防止血管痙攣。

2023/6/5血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理栓塞

在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中，術(shù)后腦梗塞常因栓子脫落而造成，但由于目前使用保護(hù)裝置，使得栓塞的發(fā)生率有了明顯的減少，在護(hù)理中應(yīng)密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔、面色、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)變化，嚴(yán)密觀察凝血情況，定時(shí)檢查出凝血時(shí)間，備好溶栓抗凝藥物，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，為溶栓治療贏得時(shí)機(jī)。

2023/6/5血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理血壓術(shù)后血壓控制不能一概而論，要根據(jù)狹窄的部位、程度、本次梗塞的面積等決定術(shù)后血壓控制程度。2023/6/5頸內(nèi)起始段高血壓：積極控制低血壓：維持血壓。如發(fā)