惡性淋巴瘤概述課件

惡性淋巴瘤概述聰明出于勤奮，天才在于積累惡性淋巴瘤概述惡性淋巴瘤概述聰明出于勤奮，天才在于積累惡性淋巴瘤流行病學我國近年新發(fā)病例逐年上升。城市高于農(nóng)村，男性多于女性。工業(yè)及經(jīng)濟發(fā)達國家高于發(fā)展中國家。NHL﹥HDHD發(fā)病高峰：15-30，﹥50歲（國外）NHL：﹥40歲。67%屬B細胞型。病因?qū)WEB病毒與Burkitt淋巴瘤傳單與HDHTLV-I與TC淋巴瘤HTLV-V與蕈樣肉芽腫免疫缺陷自身免疫性疾病電離輻射遺傳因素HD典型HD需要聯(lián)合化療，否則病情進展、致死；而淋巴細胞為主型屬進展緩慢的淋巴組織增生，聯(lián)合化療未必有益。近三年來，已有可靠證據(jù)表明各種類型的HD為淋巴樣細胞單克隆過度增殖所致，故1995年WHO將HD改稱HL。NHL的分類NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性1小淋巴細胞性2濾泡型小裂細胞為主性3濾泡型小裂細胞和大細胞混合性

中度惡性4濾泡型大細胞為主性5彌漫型小裂細胞性6彌漫型小和大細胞混合性7彌漫型大細胞性

高度惡性8免疫母細胞性9淋巴母細胞性10小無裂細胞性雜類組合性，蕈樣肉芽腫，組織細胞性，髓外漿細胞瘤，其他NHL之WHO分類：B細胞前驅(qū)B細胞腫瘤前驅(qū)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤

B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

B-前淋巴細胞白血病

B-淋巴漿細胞性淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤NHL之WHO分類：T細胞和NK細胞前驅(qū)T細胞腫瘤前驅(qū)T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟T細胞腫瘤

T-慢性淋巴細胞性白血病

T-顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾rT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型周圍T細胞淋巴瘤血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發(fā)性全身型皮膚惡性淋巴瘤的分類EORTC（歐洲癌癥研究與治療組）分類皮膚T-細胞淋巴瘤（CTCL）

蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異

Sezary綜合征淋巴瘤樣丘疹病CTCL，大細胞，CD30陽性CTCL，大細胞，CD30陰性CTCL，多形性，小細胞皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤（接上頁）皮膚B-細胞淋巴瘤（CBCL）

原發(fā)性皮膚免疫細胞/邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚濾泡中心細胞淋巴瘤小腿原發(fā)性皮膚B-細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚漿細胞瘤血管內(nèi)大B-細胞淋巴瘤WHO分類建議蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異Sezary綜合癥原發(fā)性皮膚CD30陽性間變大細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤,無特殊性結(jié)外自然殺傷/T細胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜樣T細胞淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤漿細胞瘤彌漫性大B-細胞淋巴瘤(血管內(nèi))分期(1970年AnnArbor)淋巴結(jié)區(qū)域口咽環(huán)，頸、鎖骨上、枕后、耳前，鎖骨下，腋下及胸肌，滑車上，縱隔，肺門，脾，主動脈旁，腸系膜，髂窩，腹股溝及股管，腘窩診斷病史體檢ESR，血常規(guī)，骨髓穿刺或活檢，AKP，LDH，肝腎功能，X線，肺正側(cè)位片，胸腹部CT，雙側(cè)下肢淋巴管造影確診依靠病理檢查診斷診斷時30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變Ga67掃描治療前的敏感性不高，但對治療后縱隔的殘留病變及腹部病變的評價十分有用，正確率高達95%HL的治療原則IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)放射至主動脈旁淋巴結(jié)；如侵犯盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)，應(yīng)用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應(yīng)采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯(lián)合化療。III1A期：單純放療III2A期：放化療綜合治療IIIB期：單用化療或化療加放療IV：單用化療近年，不少國家對早期HL采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標準治療，因其復發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。放化療結(jié)合，90%以上的HL可獲治愈。HL常用方案MOPP，CR84%，34%復發(fā)，復發(fā)者多發(fā)生在CR后4年內(nèi)。影響MOPP方案CR的因素是有無癥狀。無癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75%，與MOPP無交叉耐藥性；MOPP無效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%NHL的治療原則低度惡性：I、II期：多采用放療III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環(huán)類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主NHL常用化療方案中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5年，高度惡性為1年。低度惡性常用方案：COP，COPP，F(xiàn)ludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個獲得FDA批準用于治療的單抗。目前已被成功應(yīng)用于低中度惡性CD20陽性B細胞NHL的治療，與化療聯(lián)合可獲60%RR。NHL的化療中度惡性NHL的治療CHOPCR51-54%。新的一代方案并不優(yōu)于CHOP。對年青病例有高-中或高危險因素，常規(guī)化療達CR后用HD鞏固治療及干細胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFONHL的化療高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規(guī)化療，但有中樞神經(jīng)侵犯、骨髓侵犯或其他預(yù)后差因素應(yīng)用強力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTXd1,ADMd1,VP16d1,PDNd1-14,Ara-cd8,BLMd8,VCRd8,MTXd8HDCT+PBSCTNHL患者血清LDH的變化及臨床意義Lacticdehydrogenase,LDH是一種糖酵解蛋白，廣泛存在于人體組織內(nèi)，以腎、心和骨骼肌含量最豐富，其次以肝、脾、胰及肺組織較多，正常人血清可測出LDH，不少器官病變和某些惡性腫瘤血清LDH可升高。不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高陽性率比較

期別例數(shù)LDH增高例數(shù)LDH增高陽性率

I+II431432.5%III+IV624064.5%

（湖南省腫瘤醫(yī)院歐陽取長等）

不同分期、不同惡性程度間LDH水平比較組別例數(shù)LDH值P值備注I+II43286±161﹤0.05I+II與III+IV比較III+IV62539±157高度惡性25501±162﹤0.05高度惡性與低度惡性比較中度惡性57283±139﹤0.05高度惡性與中度惡性比較低度惡性23249±123﹥0.05中度惡性與低度惡性比較治療前LDH增高的患者與治療后LDH比較期別例數(shù)治療前治療后P值備注I+II14460±150430±125﹥0.05治療前后比較III+IV40730±290705±270﹥0.05治療前后比較本文研究表明III+IV期LDH明顯增高的患者中肝脾受侵的機率多，而在肝脾受侵的患者中發(fā)熱，盜汗等全身癥狀的出現(xiàn)也較多，提示LDH明顯增高與肝脾受侵及高熱、盜汗等全身癥狀之間有十分密切的關(guān)系。本組病例I、II期及III、IV期LDH增高組患者的1-4年預(yù)期存活率均較LDH不增高組明顯縮短，差異有顯著性，表明LDH增高對預(yù)后不利。NHL患者B2MG檢測的預(yù)后價值（中山醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）B2MG產(chǎn)生于體內(nèi)有核細胞，許多惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等惡性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者達52%。在確診時其水平的高低與AnnArbor分期相一致，各組間有顯著的差異。確診時B2MG的水平與化療效果有明確的相關(guān)關(guān)系，B2MG正常組RR達87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高組RR75%,其中CR僅50%,PR25%,兩者比較有顯著的統(tǒng)計學差異。B2MG可作為初診時一個獨立的血清學預(yù)后指標及預(yù)測患者對化療的反應(yīng)和生存情況，B2MG升高者對化療的有效率底且預(yù)后差。惡性組織細胞增生癥的現(xiàn)代概念以往將發(fā)熱、消耗狀態(tài)、肝脾淋巴結(jié)腫大、出血傾向、全血細胞減少、有異型組織細胞及其前體細胞在肝脾、骨髓、淋巴結(jié)等造血組織系統(tǒng)性腫瘤性增殖，呈致死性轉(zhuǎn)歸的疾患，稱之為惡性組織細胞增生癥（MH）。近代概念根據(jù)臨床癥狀，組織學所見，以及采用近年來的免疫組織化學，分子遺傳學的方法診斷的，作為MH或MH樣淋巴瘤報道的疾患可歸類為如下幾種：1MH

在骨髓、肝脾內(nèi)可見從幼稚至成熟的異常組織細胞增殖，部分可見吞噬血細胞的現(xiàn)象。免疫組化：淋巴系的標記都是陰性的，對單核細胞/組織細胞系特異的CD68，lyz,a1-AT,a1-ACT(+)2MH樣T細胞淋巴瘤

臨床征象與MH類似，在骨髓、肝脾內(nèi)可見腫瘤性T細胞的浸潤和噬血性組織細胞的增殖。診斷依賴免疫組織化學（CD45RO+）和基因分析。MH

3血管中心性T/NK細胞淋巴瘤以腫瘤細胞的血管中心性增殖，浸潤和破壞血管，引起組織凝固性壞死為特征的結(jié)外性淋巴瘤，好發(fā)于鼻腔、皮膚、肺、胃腸道及睪丸等部位，常常合并HPS。（曾經(jīng)被稱為鼻/皮膚的惡性網(wǎng)狀細胞增生癥）來源于CD2、CD56+、CD3-的NK細胞或CD3+的NK樣T細胞。4暴發(fā)性EB病毒相關(guān)的噬血細胞綜合癥主要見于小兒，以高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向發(fā)病，在骨髓內(nèi)可見噬血性組織細胞與異形淋巴細胞的浸潤，呈急速致死經(jīng)過。血清學檢查示EBV活動性感染的結(jié)果。骨髓單核細胞和淋巴結(jié)內(nèi)見EBVDNA。

MH5MH樣B細胞淋巴瘤

臨床表現(xiàn)類似MH，主要可見骨髓、肝脾內(nèi)大型的腫瘤性B-細胞浸潤和噬血細胞性組織細胞增殖。6間變型大細胞淋巴瘤

病理的淋