第二十二章抗心律失常藥藥理學演示文稿

第二十二章抗心律失常藥藥理學演示文稿1當前第1頁\共有47頁\編于星期五\22點優(yōu)選第二十二章抗心律失常藥藥理學當前第2頁\共有47頁\編于星期五\22點概述概念：心跳節(jié)律和頻率異常分類：緩慢型心律失常竇性心動過緩（病竇綜合征）傳導阻滯快速型心律失常

房性期前收縮心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性期前收縮室性心動過速心室顫動當前第3頁\共有47頁\編于星期五\22點4當前第4頁\共有47頁\編于星期五\22點室上性心動過速房室傳導阻滯各種心律失常發(fā)生部位示意圖當前第5頁\共有47頁\編于星期五\22點第一節(jié)心臟的電生理學基礎6當前第6頁\共有47頁\編于星期五\22點7心肌組織的生理特性:

興奮性(所有心肌細胞)電生理特性自律性(自律細胞)

傳導性(所有心肌細胞)機械特性收縮性(工作細胞)當前第7頁\共有47頁\編于星期五\22點8心肌細胞的類型:依工作性質及有無自律性分類：1、普通心肌細胞(工作細胞)：有興奮性、收縮性、傳導性，無自律性包括：心房肌、心室肌2、特殊傳導系統(tǒng)的心肌細胞(自律細胞)：有興奮性、傳導性、自律性，無收縮能力包括：竇房結P細胞、浦肯野細胞當前第8頁\共有47頁\編于星期五\22點9依0期去極速度及其形成機制分類:1、快反應細胞：由Na+通道(快通道)開放導致0期快速去極的心肌細胞。包括：心室肌細胞、心房肌細胞、浦肯野細胞2、慢反應細胞：由Ca2+通道(慢通道)開放導致0期緩慢去極的心肌細胞。包括：竇房結細胞、房室結細胞當前第9頁\共有47頁\編于星期五\22點HeterogeneousAPsinheart10當前第10頁\共有47頁\編于星期五\22點-300-90440123心室肌快、慢反應細胞跨膜電位特點0-40-800344竇房結閾電位當前第11頁\共有47頁\編于星期五\22點跨膜電位及形成機制---心室/房肌細胞（快反應非自律細胞）1、靜息膜電位:

心肌細胞在靜息期，細胞膜兩側處于內負外正的極化狀態(tài)。2、動作電位:

當心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。按其發(fā)生順序，分為五期：01

234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)當前第12頁\共有47頁\編于星期五\22點*0期除極慢*AP幅值小*復極簡單(無1、2期)*4期有自動除極0-20-40-60304跨膜電位及形成機制---竇房結細胞（慢反應自律細胞）當前第13頁\共有47頁\編于星期五\22點不應期與動作電位時間當前第14頁\共有47頁\編于星期五\22點第二節(jié)心律失常發(fā)生機制15當前第15頁\共有47頁\編于星期五\22點1、沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常1)交感神經(jīng)功能亢進:竇房結起搏點沖動發(fā)放加速竇性心動過速；2)異位起搏點自律性↑早搏，二聯(lián)律反復出現(xiàn)(心動過速);3)非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常。當前第16頁\共有47頁\編于星期五\22點1)早后除極(ealyafterdepolarization)特點C復極的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；主要由Ca2+內流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負值較小)，除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動當前第17頁\共有47頁\編于星期五\22點750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點AB1000ms60/min發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）；是細胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流所引起（鈉鈣交換）；最大舒張電位水平較低(負值大)，除極振幅較大。當前第18頁\共有47頁\編于星期五\22點2、沖動傳導障礙（2）單向阻滯和折返激動（reentry）（1）單純性傳導阻滯包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯當前第19頁\共有47頁\編于星期五\22點A.正常沖動傳導ABC當前第20頁\共有47頁\編于星期五\22點B.折返激動的形成機制ABC當前第21頁\共有47頁\編于星期五\22點22

如Q-T間期延長綜合征是由3個基因突變→通道功能異常→心肌復極減慢→Q-T間期延長。易發(fā)生尖端扭轉性心動過速3、基因缺陷及離子靶點學說：

通道基因突變，表達異常，造成通道功能異常，通道間的平衡被打破，發(fā)生心律失常。抗心律失常藥物作用的最佳靶點---離子通道理想的抗心律失常藥作用靶點至少2種以上當前第22頁\共有47頁\編于星期五\22點第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機制和分類23當前第23頁\共有47頁\編于星期五\22點1）促進3相K+外流---最大舒張電位↑

遠離閾電位---自律性↓2）快反應細胞：抑制4相Na+內流降低4相去極斜率---自律性↓慢反應細胞：抑制4相Ca2+內流3）延長APD

---自律性↓一、抗心律失常藥的基本作用機制（針對起源異常）1.降低自律性：2.減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+內流↑所致——鈣拮抗藥遲后除極：細胞內Ca2+過多和短暫Na+內流

——鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥當前第24頁\共有47頁\編于星期五\22點（針對傳導異常）增強膜反應性改善傳導取消單向阻滯折返激動；

苯妥英鈉：促K+

外流最大舒張電位↑與閾電位距離↑傳導↑；減弱膜反應性減慢傳導單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯折返；

奎尼?。阂种芅a+內流

Vmax↓傳導↓4.延長或相對延長有效不應期(使ERP/APD比值↑)

ERP↑﹥APD↑

--（絕對延長）

奎尼丁：抑制Na+通道恢復重新開放的時間延長沖動更多落入ERP中消除折返ERP↓﹤APD↓--（相對延長）

利多卡因：促K+外流﹥抑制Na+內流

APD縮短，ERP相對↑3.改變傳導速度：當前第25頁\共有47頁\編于星期五\22點二、抗心律失常藥分類

類別藥物

Ⅰ類鈉通道阻斷藥（Sodiumchannelblokers）:Ⅰa(適度阻滯)

奎尼丁(Quinidine),普魯卡因胺;

Ⅰb(輕度阻滯)

利多卡因(Lidocaine),苯妥英鈉,

Ⅰc(明顯阻滯)

普羅帕酮,氟卡尼

Ⅱ類-受體阻斷藥:

普萘洛爾(Propanolol)

Ⅲ類延長APD藥:

胺碘酮(Amiodarone)

(阻斷Na+通道,

Ca2+,K+通道)Ⅳ類鈣拮抗藥:

維拉帕米(Verapamil),Diltiazem

Otheragents:

腺苷（Adenosine）當前第26頁\共有47頁\編于星期五\22點第四節(jié)常用抗心律失常藥27當前第27頁\共有47頁\編于星期五\22點奎尼丁Quinidine

（Ia類，廣譜抗心律失常藥）【來源】茜草科金雞納樹皮中的生物堿奎寧（左旋體）抗瘧藥;奎尼?。ㄓ倚w）抗心律失常Ⅰ類鈉通道阻滯藥【體內過程】

口服吸收良好;

安全范圍小;肝代謝物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚?腎排泄。（一）Ⅰa類適度阻滯鈉通道的藥物當前第28頁\共有47頁\編于星期五\22點【藥理作用】

低濃度阻滯INa，IKr；較高濃度阻滯IKs，IK1，Ito，ICa(L)膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷受體，擴血管——低血壓1、降低自律性（快反應細胞）2、減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）3、延長APD和ERP4、其他：負性肌力（較高濃度），抗膽堿（房室結傳導↑）及阻斷受體（外周血管擴張）Quinidine當前第29頁\共有47頁\編于星期五\22點【臨床應用】

——廣譜抗心律失常Quinidine1、房顫、房撲藥物轉律預防房顫、房撲電轉律后復發(fā)2、室上性和室性早搏、心動過速治療和預防當前第30頁\共有47頁\編于星期五\22點Quinidine【不良反應】1、胃腸道反應，心收縮力↓，Bp↓2、金雞納反應3、心內抗膽堿作用：增加竇性頻率，加快房室傳導（治療前控制心室率）4、心律失常：室內傳導阻滯、Q-T間期延長和尖端扭轉性心動過速、甚至室顫當前第31頁\共有47頁\編于星期五\22點【藥物相互作用】1、與地高辛合用：減少地高辛用量2、與雙香豆素、華法林合用抗凝血作用↑3、與肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）合用，加速代謝、血藥濃度↓Quinidine當前第32頁\共有47頁\編于星期五\22點構效關系：局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。特點：（與奎尼丁比較）1、與奎尼丁相似、而弱2、無α-R阻斷和抗膽堿作用3、主要用于室性心律失常4、靜脈注射可搶救危重病例5、久用→SLE普魯卡因胺Procainamide(Ⅰa類,廣譜)當前第33頁\共有47頁\編于星期五\22點原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常?！倔w內過程】

1、口服一般無效，須靜脈滴注給藥。2、維持時間短。利多卡因Lidocaine（Ⅰb類，抗室性心律失常藥）（二）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道當前第34頁\共有47頁\編于星期五\22點【藥理作用】1、降低自律性，對正常心肌影響小促進K+外流—最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓

抑制4相Na+內流—降低4相去極斜率--自律性↓2、傳導性：抑制Na+內流—減慢浦氏纖維傳導—單向阻滯變?yōu)殡p向—折返↓3、相對延長不應期：促進K+外流＞輕度抑制2相Na+內流—APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對延長）—（折返↓）Lidocaine當前第35頁\共有47頁\編于星期五\22點【臨床應用】

各種室性心律失常——首選藥

室性早搏、室顫急性心肌梗塞、強心苷中毒所致室性心律失常LidocaineVentriculartachycardiaVentricularfibrillation46當前第36頁\共有47頁\編于星期五\22點Lidocaine【不良反應】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2、過量抑制心臟：心率減慢、傳導阻滯、Bp↓3、Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯禁用當前第37頁\共有47頁\編于星期五\22點苯妥英鈉Phenytoinsodium(Ib類,抗室性心律失常)1、作用、用途似利多卡因2、對強心苷中毒所致的室性心律失常療效好

——首選

機制：競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的遲后除極當前第38頁\共有47頁\編于星期五\22點1、降低自律性2、減慢傳導（心房、心室、浦氏f)3、延長APD、ERP（阻滯鉀通道）4、輕度的β-R阻斷、阻滯L-型鈣通道

廣譜的抗心律失常藥（三）Ⅰc類:明顯阻滯鈉通道普羅帕酮propafenone（Ic類，廣譜抗心律失常）當前第39頁\共有47頁\編于星期五\22點【藥理作用】1、-受體阻斷作用：主要作用于竇房結和房室結1）竇房結：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；2）房室結：傳導↓，（-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）3）延長房室結ERP4）減少兒茶酚胺所致的遲后除極2、直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）：浦氏纖維：抑制0相Na+內流---0相去極↓，傳導↓II類-腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾Propranolol（主要用于室上性心律失常）當前第40頁\共有47頁\編于星期五\22點【臨床應用】1、主要用于室上性心律失常：如交感N興奮性過高、甲亢、腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質↑）所致房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速，尤以竇性心動過速，療效最好；2、心?；颊呤褂脺p少心律失常發(fā)生率、縮小梗死面積、降低死亡率；3、運動、情緒激動等所致的室性心律失常亦有效；Propranolol當前第41頁\共有47頁\編于星期五\22點42【禁忌癥】

1、重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停

2、支氣管哮喘阿替洛爾、艾司洛爾選擇阻斷1-R

主要用于室上性的心律失常當前第42頁\共有47頁\編于星期五\22點【藥理作用】抑制多種離子通道（鈉、鉀、鈣）1、自律性↓、傳導↓（竇房結，浦氏f）2、明顯延長APD和ERP：無翻轉使用依賴性（該作用易誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速）3、非競爭阻斷α、β-R作用和擴血管作用

——擴冠脈、耗氧↓化學結構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點：起效慢，維持久，作用廣泛，不良反應多。III類延長動作電位時程藥

胺碘酮Amiodarone

（廣譜抗心律失常藥）當前第43頁\共有47頁\編于星期五\22點【不良反應】1、淚腺排泄：角膜褐色微粒沉著2、甲狀腺機能紊亂