第十三章泌尿男性疾病原稿

辨證論治泌尿男性疾病種類較多，癥候表現(xiàn)有異有同。僅將常見癥型及治法歸納如下：

1濕熱下注證本證主要表現(xiàn)尿頻、尿急、莖中熱痛。尿液黃赤，血淋，白濁，陰囊紅腫熱痛，附睪，睪丸腫痛，囊內(nèi)積液，外陰多汗味臊等。治療法則為清熱利濕。

2氣血瘀滯癥本證主要表現(xiàn)為睪丸硬結(jié)，少腹、會陰、睪丸脹痛和刺痛，排尿困難或閉塞不通，或尿中有血塊等。治療法則行氣活血。當(dāng)前第1頁\共有147頁\編于星期五\23點

3濁痰凝結(jié)證

表現(xiàn)附睪慢性腫塊或陰莖硬結(jié)，皮色不變，不痛或微痛；若濁痰化熱，局部可紅熱，伴疼痛，或化膿破潰；濁痰滯于溺竅，可排尿淋漓不暢，尿線變細(xì)；濁痰阻于精竅，可不射精。4腎陰不足證表現(xiàn)為腰膝酸痛，頭目眩暈，盜汗失眠，五心煩熱等。治療法則為滋補腎陰，常用方劑為六味地黃丸，知柏地黃丸等。5腎陽虛衰證表現(xiàn)為形寒肢冷，腰膝酸痛，小便清長，夜尿頻多，精冷不育等。治療法則溫補腎陽，常用方劑金匱腎氣丸，右歸丸等。當(dāng)前第2頁\共有147頁\編于星期五\23點第一節(jié)子癰相當(dāng)于西醫(yī)說的急、慢性附睪炎或睪丸炎。子癰是指睪丸及附睪的感染、化膿性疾病，臨床上分為急性和慢性子癰，以睪丸或附睪腫脹疼痛為特點。

當(dāng)前第3頁\共有147頁\編于星期五\23點附睪炎

是男性生殖系統(tǒng)非特異性感染中的常見疾病，多見于中青年，附睪與睪丸炎癥有時為單個器官，有時二者同時受累。有單側(cè)或雙側(cè)性，急性或慢性的分類。㈠解剖特點

附睪的結(jié)構(gòu)較狹窄，僅有4.5cm長，源自睪丸的上端。附睪頭為擴大的部分，通過12~15條睪丸輸出小管于睪丸相連，前者流入睪網(wǎng)后聚合而成附睪主管；是一條彎曲的管約有50cm，與輸精管相連。在腎動脈水平之下的主動脈分出睪丸動脈，并有一支進入附睪，因此進入睪丸的主要動脈是不通過附睪的。

附睪睪丸的靜脈均流入蔓狀靜脈叢。附睪睪丸動脈周圍有致密的淋巴管，將淋巴引流至主動脈旁及主動脈前淋巴結(jié)。當(dāng)前第4頁\共有147頁\編于星期五\23點尿道球腺前列腺男性生殖系統(tǒng)當(dāng)前第5頁\共有147頁\編于星期五\23點㈡病因

⒈血行播散和淋巴途徑：致病菌經(jīng)血行（如扁桃體炎、牙周炎等）或經(jīng)淋巴途徑擴散（如尿道炎、前列腺炎、膀胱炎等）而引起急性附睪炎。⒉輸精管到逆行感染：是主要的感染途徑，尿道炎、膀胱炎、前列腺精囊炎等，其致病菌經(jīng)輸精管逆行進入附睪導(dǎo)致感染。⒊導(dǎo)尿或經(jīng)尿道檢查：長期留置尿管，無菌技術(shù)差，尿道擴張、尿道鏡檢查也可誘發(fā)附睪炎，因此要適當(dāng)預(yù)防。⒋損傷：陰囊及內(nèi)容物的損傷引起的滲出或血腫有時會繼發(fā)產(chǎn)生附睪睪丸的炎癥。⒌藥物：如抗心律失常藥胺碘酮可引起無感染的附睪炎，僅侵犯附睪頭，對抗生素?zé)o效，減藥或停藥癥狀明顯減輕或消失。當(dāng)前第6頁\共有147頁\編于星期五\23點㈠臨床表現(xiàn)

發(fā)病多較急，起初，陰囊局限性疼痛，程度不一，沿輸精管放射至腹股溝或腰部，繼之疼痛加重，附睪迅速腫大，有時在3~4小時內(nèi)成倍增長，此時可有全身不適，體溫升高，最高可至40度?？珊喜⒂心蝾l、尿急、尿痛，又是伴排尿困難等癥狀。體格檢查患側(cè)腹股溝壓痛，附睪體積增大，質(zhì)地變硬，觸痛明顯，睪丸附睪常合并為一硬塊，精索增厚，也有壓痛。如形成膿腫，有波動感，膿腫可自行破潰形成瘺管。急性附睪炎當(dāng)前第7頁\共有147頁\編于星期五\23點㈡診斷

發(fā)病年齡多在19-35歲，中、老年男性偏低；多發(fā)生在一側(cè)，雙側(cè)少見。依據(jù)病史和體格檢查，和實驗室檢查------血常規(guī)白細(xì)胞升高，尿常規(guī)有膿球，尿培養(yǎng)或尿道分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長------可以明確診斷。當(dāng)前第8頁\共有147頁\編于星期五\23點㈢鑒別診斷

在青春期的男性有陰囊腫脹及疼痛時，1∕3病例為附睪炎，1∕3為睪丸扭轉(zhuǎn)，另1∕3為睪丸、附睪附件扭轉(zhuǎn)所致。1.精索、睪丸扭轉(zhuǎn)：多發(fā)于青少年，常在劇烈活動后出現(xiàn)，精索、附睪、睪丸同時發(fā)生扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)早期可捫及附睪，睪丸上提，后期睪丸和附睪均腫大，疼痛加重，壓痛明顯，但精索扭轉(zhuǎn)時，上抬睪丸疼痛加重，而附睪炎時減輕，可通過彩色多普勒超聲檢查進行鑒別。2.附睪結(jié)核：疼痛不明顯，體溫正常，病程進展緩慢，觸診輸精管有串珠狀結(jié)節(jié)，前列腺和同側(cè)精索變硬，尿液可查到抗酸桿菌。3.睪丸腫瘤：常無疼痛，需與附睪炎嚴(yán)重時鑒別，超聲檢查有診斷價值，必要時盡早手術(shù)探查。當(dāng)前第9頁\共有147頁\編于星期五\23點㈣治療1.一般處理：臥床休息，托起陰囊。早期冰敷，晚期熱敷或熱水坐浴。可口服止痛劑。急性期絕對禁止性生活或體力活動。2.抗菌藥物的應(yīng)用：選擇對細(xì)菌敏感的藥物，通常靜脈給藥1~2周，后口服抗菌素2~4周，預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性炎癥，常用藥物頭孢菌素、喹諾酮類、阿奇霉素類、磺胺和四環(huán)素類。3.手術(shù)治療：若抗生素?zé)o效，疑睪丸缺血應(yīng)行附睪切開減壓。雙側(cè)附睪炎有可能引起不育。當(dāng)前第10頁\共有147頁\編于星期五\23點慢性附睪炎㈠病因：臨床上多見可由急性附睪炎遷延而成。慢性附睪炎常伴有慢性前列腺炎。㈡臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，可有局部不適，墜脹感，陰囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)。體檢可觸及患側(cè)附睪腫大，變硬，或僅能觸及附睪上有一硬結(jié)，無壓痛或輕壓痛，附睪和睪丸界限清楚。㈢診斷和鑒別診斷：依據(jù)急性發(fā)作史、體征可作出診斷，但確診取決于病理學(xué)診斷。慢性附睪炎應(yīng)與附睪結(jié)核相鑒別，應(yīng)詳細(xì)詢問有無泌尿系結(jié)核病史，附睪結(jié)核早期病變局限在附睪尾部，最后累及整個附睪，輸精管呈串珠樣改變，同側(cè)精囊腫大，陰囊皮膚常與附睪粘連，或有慢性竇道。當(dāng)前第11頁\共有147頁\編于星期五\23點㈣治療：單用抗生素不一定理想，局部熱敷等物理療法也很重要。慢性前列腺炎存在必須同時治療。對多次反復(fù)發(fā)作者，可考慮做附睪切除。當(dāng)前第12頁\共有147頁\編于星期五\23點急性子癰主張早期使用抗生素，慢性子癰多應(yīng)用中藥治療。濕熱下注證，證候：多見于成年人，附睪或睪丸腫大疼痛，陰囊皮膚紅腫疼痛，局部觸痛明顯，可伴惡寒發(fā)熱。治法：清熱利濕，解毒消腫。方藥：枸橘湯或龍膽瀉肝湯加減。氣滯痰凝證，證候：附睪結(jié)節(jié)，輕微觸痛，小腹不適，多無全身癥狀。治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)治療。方藥：橘核丸加減當(dāng)前第13頁\共有147頁\編于星期五\23點第二節(jié)子痰是發(fā)于腎子的瘡癆型疾病。特點是附睪有慢性硬結(jié),逐漸增大，形成膿腫潰破后膿液稀薄如痰，并加有敗絮狀物質(zhì)，形成竇道，經(jīng)久不愈。中醫(yī)稱之為“穿囊漏”。相當(dāng)于西醫(yī)的附睪結(jié)核。當(dāng)前第14頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第15頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第16頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第17頁\共有147頁\編于星期五\23點1.發(fā)病機理⑴附睪結(jié)核一般繼發(fā)于腎結(jié)核，經(jīng)前列腺、精囊病變沿輸精管蔓延而來，始于附睪尾部再擴大到整個附睪或睪丸。⑵血行播散：原發(fā)病灶在泌尿生殖系以外，結(jié)核桿菌通過血行播散，達(dá)到附睪和睪丸。當(dāng)前第18頁\共有147頁\編于星期五\23點2.病理主要在附睪形成干酪樣壞死和纖維化，結(jié)核侵犯輸精管時，管壁增厚，輸精管變硬變粗成串珠樣改變。附睪結(jié)核常與尾部開始，再向體、頭部擴散；也可直接蔓延至睪丸，形成睪丸結(jié)核。附睪結(jié)核的病變可蔓延至附睪外與陰囊粘連，形成寒性膿瘍，并侵犯陰囊皮膚，使之破潰出膿，形成經(jīng)久不愈的竇道。當(dāng)前第19頁\共有147頁\編于星期五\23點3.臨床表現(xiàn)附睪結(jié)核發(fā)展緩慢，病狀輕微，起初不被人們所發(fā)現(xiàn)，常在無意中發(fā)現(xiàn)。初起自覺陰囊墜脹，附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸痛不明顯。附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始腫大形成堅硬的腫塊，逐漸增大延及整個附睪和睪丸。附睪結(jié)節(jié)常與陰囊皮膚粘連，日久結(jié)節(jié)逐漸增大，可形成膿腫，潰破后膿液稀薄，或夾有豆腐渣樣物質(zhì)，易形成經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的竇道。當(dāng)前第20頁\共有147頁\編于星期五\23點輸精管往往增粗變硬，呈串珠樣改變。常有五心煩熱、午后潮熱、盜汗、疲倦乏力等癥狀。雙側(cè)附睪結(jié)核可致不育。當(dāng)前第21頁\共有147頁\編于星期五\23點4.診斷⑴本病多發(fā)于中青年人，以20~40歲居多。⑵有泌尿系或其他系統(tǒng)結(jié)核病史。⑶癥狀陰囊墜脹、疼痛、不適。⑷查體附睪尾部有不規(guī)則局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸痛明顯，可與陰囊皮膚粘連；形成慢性寒性膿腫或長期不愈的陰囊部竇道。輸精管增粗變硬，有多處硬結(jié)，呈串珠樣。⑸實驗室檢查尿常規(guī)可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，血沉快，膿腫破潰培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長；合并腎結(jié)核尿中可找到抗酸桿菌。當(dāng)前第22頁\共有147頁\編于星期五\23點5.鑒別診斷⑴非特異性附睪炎(慢性子癰）有附睪結(jié)節(jié)、腫脹、疼痛，常伴有前列腺炎、尿道炎或精囊炎，一般與陰囊皮膚無粘連，輸精管無串珠樣改變。⑵精液囊腫為囊性感的附睪結(jié)節(jié)，邊緣整齊光滑，多發(fā)于附睪頭部，而附睪正常。診斷性穿刺可抽出乳白色的含精子的液體。當(dāng)前第23頁\共有147頁\編于星期五\23點6.治療⑴抗結(jié)核治療如泌尿系合并結(jié)核，應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則治療；單純附睪結(jié)核，一般應(yīng)至少應(yīng)用抗結(jié)核藥治療6個月。常用的藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，主張聯(lián)合用藥。⑵手術(shù)治療宜行附睪切除術(shù)，輸精管應(yīng)盡量高位切除。⑶

加強鍛煉，注意飲食營養(yǎng)，提高機體的抗病能力。當(dāng)前第24頁\共有147頁\編于星期五\23點⑶辨證論治內(nèi)治可分濕痰凝結(jié)，見于初起硬結(jié)期，治宜溫經(jīng)通絡(luò)，化痰除濕，方用陽和湯；陰虛內(nèi)熱，見于中期成膿期，治宜滋陰清熱，除濕化痰，佐以透膿托毒，方用滋陰除濕湯合透膿散；陽虛痰凝，治宜補腎溫陽．化痰散結(jié)，方用先天大造丸合小金丹。陰莖痰核病和囊癰在臨床上很少見，就不再贅述。當(dāng)前第25頁\共有147頁\編于星期五\23點第三節(jié)尿石癥是泌尿外科常見病，也稱之為尿路結(jié)石，包括腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石。臨床特點以疼痛、血尿為主，好發(fā)年齡為20~50歲之間，男女之比為3：1，在我國長江以南為高發(fā)地區(qū)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)40%~50%。本病屬于中醫(yī)“石淋”范疇。上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石在病因、發(fā)病年齡和性別以及結(jié)石成分上都有較大差別，這兩種結(jié)石和社會生產(chǎn)發(fā)展及人民營養(yǎng)水平有密切的關(guān)系。當(dāng)前第26頁\共有147頁\編于星期五\23點⒈尿石的理化性質(zhì)⑴尿石的化學(xué)組成尿石由晶體和基質(zhì)組成，其中晶體占絕大多數(shù)，基質(zhì)占2.5%，晶體包括草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，基質(zhì)包括多糖、蛋白等。臨床上結(jié)石是以其晶體成分命名的，單一成分的結(jié)石很少，大多為混合性結(jié)石。上尿路結(jié)石是以草酸鈣和磷酸鈣為主，下尿路結(jié)石以尿酸鹽和磷酸鹽成分為多。⑵尿石的物理特性外觀形狀多種多樣，依所形成的部位不同分當(dāng)前第27頁\共有147頁\編于星期五\23點別呈現(xiàn)鹿角狀、星型、三角形、索條形、圓形、橢圓形等。尿石結(jié)構(gòu)分為粒晶結(jié)構(gòu)和球狀結(jié)構(gòu)；還有兩種結(jié)構(gòu)交替出現(xiàn)，稱為混合結(jié)構(gòu)。尿石核心多在尿石的中央，多為一個，也可有2~3個。尿石硬度越硬的結(jié)石越易擊碎，尿酸結(jié)石碎石效果最差。從高到低：磷灰石→二水草酸鈣→一水草酸鈣→尿酸→胱氨酸→磷酸鎂銨，碎石難度除磷酸鎂銨外恰相反。當(dāng)前第28頁\共有147頁\編于星期五\23點X線吸收程度大多數(shù)結(jié)石為混合結(jié)石，X線平片上可見密度不均勻的致密影，致密度從高到低：草酸鈣→磷酸鈣→磷酸鎂銨、胱氨酸→尿酸，尿酸結(jié)石吸收X線的程度近于軟組織，在X線片上不顯影稱陰性結(jié)石。當(dāng)前第29頁\共有147頁\編于星期五\23點⒉病因⑴外界環(huán)境①自然條件尿石癥的發(fā)病率有明顯的區(qū)域性，熱帶和亞熱帶發(fā)病率高。水質(zhì)的軟硬和發(fā)病率無明顯的關(guān)系。②社會因素在經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家，尿石癥發(fā)病率高，多為上尿路結(jié)石；貧困落后地區(qū)，尿石癥發(fā)病率低，大多數(shù)為下尿路結(jié)石。③食物生產(chǎn)如魚米之鄉(xiāng)產(chǎn)糖區(qū)上尿路結(jié)石比較多發(fā)，多食魚肉的地區(qū)，尿酸結(jié)石的發(fā)病率比較高。當(dāng)前第30頁\共有147頁\編于星期五\23點⑵個體因素①種族遺傳遺傳因素對尿石癥的發(fā)生有較強的作用。非洲氣候炎熱是尿石癥的高發(fā)區(qū)，但黑人發(fā)病率卻較低；有幾種病確認(rèn)和遺傳有關(guān)：如胱氨酸尿癥、原發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、原發(fā)性高草酸尿癥。②飲食結(jié)構(gòu)是尿石癥發(fā)病率的基礎(chǔ)，其他因素是在此基礎(chǔ)上起促進或抑制作用。容易導(dǎo)致尿路結(jié)石的飲食因素如下：動物蛋白攝入過多當(dāng)前第31頁\共有147頁\編于星期五\23點

精制糖攝入過多纖維素攝入少維生素VitA缺乏可使尿路上皮角化和脫落，易于成為結(jié)石基質(zhì)或核心；VitB6缺乏可產(chǎn)生高草酸尿和草酸鈣廣泛在腎小管沉積。VitC大量攝入可使尿中草酸鹽含量增加；大量攝入VitD可引起高鈣尿癥。奶食缺乏可導(dǎo)致低磷尿、酸性尿，進而導(dǎo)致尿酸鹽和草酸鈣結(jié)晶的沉淀，兒童膀胱結(jié)石。當(dāng)前第32頁\共有147頁\編于星期五\23點③代謝異常除前述先天性疾病造成的代謝紊亂外，還可見到代謝異常的，如：高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。一些代謝性疾病也可引起高鈣尿癥和尿路含鈣結(jié)石的形成，如甲狀旁腺機能亢進，腎小管鈣吸收障礙。高鈣血癥含鈣結(jié)石病人中30~40%有，發(fā)現(xiàn)病人中腸吸收鈣的能力較強。常見疾病甲旁亢、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、服用噻嗪類利尿劑等。當(dāng)前第33頁\共有147頁\編于星期五\23點高草酸尿癥引起高草酸尿原因有二：一是為腸道吸收過多，二是代謝性生成過多。它是形成草酸鈣結(jié)石的重要因素。高尿酸尿癥尿酸是嘌呤的終末產(chǎn)物，可從腎小球濾過，如排出多可導(dǎo)致尿酸結(jié)石，臨床多見于攝入過量的高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟）及痛風(fēng)患者。胱氨酸尿癥占尿石癥的1%，表現(xiàn)為反復(fù)排石，結(jié)石表面光滑，呈黃蠟樣。低鎂血癥當(dāng)前第34頁\共有147頁\編于星期五\23點④藥物藥物引起的結(jié)石占所有結(jié)石的1~2%，分為2大類：a尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、治療HIV感染的藥物和磺胺類藥物。b為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，VitD過量應(yīng)用可引起組織鈣化和尿石形成；大量VitC（約每日5克）可增加尿草酸的排泄；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療者可引起骨質(zhì)萎縮和含鈣結(jié)石。當(dāng)前第35頁\共有147頁\編于星期五\23點⑶局部因素（泌尿系統(tǒng)的因素）①結(jié)石形成之前就存在腎乳頭的損害和腎鈣化，已經(jīng)過電鏡證實，尿內(nèi)的沉淀在此沉積。②梗阻各種原因引起的梗阻均可導(dǎo)致尿潴留，使尿中晶體沉淀成石。尿液滯留可繼發(fā)感染，尿液的酸堿度發(fā)生改變，加快了成石的過程。③感染尿路感染對尿石的形成起重要的作用，感染性結(jié)石是一種特殊性的結(jié)石，主要成分是磷酸鎂銨和碳酸磷灰石，生長迅速，可以在數(shù)周內(nèi)由小結(jié)石形成鑄型結(jié)石。④異物尿路中的異物可成為核心而逐漸形成結(jié)石當(dāng)前第36頁\共有147頁\編于星期五\23點，并容易繼發(fā)和誘發(fā)結(jié)石，尿路梗阻、感染和尿路中的異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身又是尿路中的異物，又會加重梗阻和感染的程度；梗阻、感染、結(jié)石三者互為因果，惡性循環(huán)，如結(jié)石不除，惡性循環(huán)就不會停止。當(dāng)前第37頁\共有147頁\編于星期五\23點粘膜損傷、出血、息肉、癌變

↑

結(jié)石腎盂腎炎↗↙

↘↖尿潴留腎膿腫←感染←→梗阻→腎積水腎積膿腎功能損害腎周圍炎當(dāng)前第38頁\共有147頁\編于星期五\23點⒉病因當(dāng)前第39頁\共有147頁\編于星期五\23點3預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，處理結(jié)石的同時要進行病因的治療，但大多數(shù)尿石癥的病人病因不能明確，如果不注意在飲食方面采取預(yù)防措施，就容易復(fù)發(fā)。①去除結(jié)石，目前約90%以上的結(jié)石病人不用開放手術(shù)治療，多采用體外碎石或微創(chuàng)治療。②病因治療如摘除甲狀旁腺瘤，解除梗阻，及時取出尿路異物和結(jié)石，控制尿路感染，長期臥床者鼓勵加強機能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣的排出。

當(dāng)前第40頁\共有147頁\編于星期五\23點③飲食治療多飲水，稀釋尿液，增加尿量，日尿量保持在2000ml以上；合理的飲食習(xí)慣，草酸鈣結(jié)石，少食菠菜、土豆、濃茶、番茄，VitB6可減少草酸鹽的排泄；有含鈣結(jié)石，少食牛奶、巧克力、精面粉；有尿酸結(jié)石者，不吃動物內(nèi)臟高嘌呤的食物，加服碳酸氫鈉以堿化尿液，使尿PH在7~7.5。少食高蛋白、高糖，多食粗纖維的食物。當(dāng)前第41頁\共有147頁\編于星期五\23點4.臨床表現(xiàn)⑴疼痛①腎絞痛輸尿管結(jié)石移動時或又有小結(jié)石下移過程中被擠壓在原結(jié)石與輸尿管壁之間，可以起劇烈的疼痛，稱腎絞痛，特點：陣發(fā)性，刀絞樣劇痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，亦可長達(dá)數(shù)小時，痛時大汗淋漓、面色蒼白、碾轉(zhuǎn)不安、呈虛脫狀態(tài)；疼痛從腎區(qū)或結(jié)石部位開始，沿輸尿管方向向下放射至下腹部、會陰部、大腿內(nèi)側(cè)及尿道口；可伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。腎和輸尿管結(jié)石均可發(fā)生。②腰部脹痛呈腰部鈍痛，輕重不一，主要是結(jié)石梗阻引起的腎積水所致，但嚴(yán)重腎積水者又不明顯。當(dāng)前第42頁\共有147頁\編于星期五\23點

③尿道痛輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石，在排尿起始或終末可引起尿道灼痛；尿道結(jié)石排尿時引起尿道疼痛，尿線變細(xì)；膀胱結(jié)石在排尿中途因結(jié)石堵塞尿道突然中斷，并伴疼痛放射到陰莖及會陰部。④腎區(qū)叩擊痛是腎絞痛、腰部脹痛的體征，脊肋角壓痛。⑵膀胱刺激證是尿頻、尿急、尿痛的統(tǒng)稱。常出現(xiàn)在下尿路感染或膀胱結(jié)石并發(fā)感染時。⑶血尿當(dāng)前第43頁\共有147頁\編于星期五\23點

結(jié)石的活動，損傷了尿道粘膜或合并感染時可以出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，各個部位的結(jié)石都可出現(xiàn)不同程度的血尿。⑷腫塊①腎臟腫大結(jié)石梗阻引起腎積水，出現(xiàn)囊性擴張后可于腰腹部觸及。②膀胱腫大尿道結(jié)石引起尿潴留。③結(jié)石塊尿道結(jié)石在陰莖的腹側(cè)觸及，后尿道可肛查，或尿道探子。當(dāng)前第44頁\共有147頁\編于星期五\23點⑸并發(fā)癥表現(xiàn)①結(jié)石并發(fā)感染可出現(xiàn)膿尿、腎積膿。②無尿雙側(cè)腎結(jié)石造成完全性梗阻腎積水，或孤腎引起的完全梗阻。③尿毒癥雙側(cè)腎結(jié)石梗阻性腎積水可導(dǎo)致腎功能不全，最后進展為尿毒癥。當(dāng)前第45頁\共有147頁\編于星期五\23點5.診斷⑴病史和體征腎絞痛、血尿、排石史及相關(guān)的疼痛部位，有助于診斷。⑵查體腎區(qū)有無腫大的腎臟，輸尿管走行方向的腹壁有無壓痛點，尿道結(jié)石可觸及。⑶化驗檢查①尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，也有見到白細(xì)胞的。②腎功能了解有無腎損害，BUNCr當(dāng)前第46頁\共有147頁\編于星期五\23點⑷B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎及輸尿管的結(jié)石及X光片不顯影的結(jié)石，還能了解腎積水的程度，有無尿潴留和殘余尿。⑸X線檢查①腹平片大多數(shù)結(jié)石可顯影，側(cè)位片可鑒別膽囊結(jié)石、靜脈石和腸系膜鈣化。②靜脈腎盂造影可顯示腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱的形態(tài)，確認(rèn)結(jié)石的準(zhǔn)確位置機梗阻的情況，是選擇治療的重要依據(jù)。不顯影的結(jié)石造影中可見充盈缺損。當(dāng)前第47頁\共有147頁\編于星期五\23點③CT平掃對于小結(jié)石、造影片可見充盈缺損又不能完全確定結(jié)石者，行CT平掃可見輸尿管內(nèi)高致密影，CT值為100~586Hu.⑹膀胱鏡檢可確認(rèn)結(jié)石及膀胱粘膜病變，逆行造影，用于腎功能不全和結(jié)石梗阻引起靜脈腎盂造影不顯影者。⑺結(jié)石病因的輔助檢查①尿細(xì)菌培養(yǎng)、血鈣、磷、肌酐、尿酸②結(jié)石成分分析⑻同位素腎圖對分別診斷兩側(cè)尿路梗阻的程度有用當(dāng)前第48頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第49頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第50頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第51頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第52頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第53頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第54頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第55頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第56頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第57頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第58頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第59頁\共有147頁\編于星期五\23點6.鑒別診斷⑴急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型，消化道癥狀，腹部有體征，尿常規(guī)多數(shù)無紅細(xì)胞，行B超或X線檢查有利于鑒別。⑵膽囊炎、膽石癥膽絞痛發(fā)作時，一般向右側(cè)肩背部放射，常有畏寒、發(fā)熱，血象升高，有時有黃疸，膽囊區(qū)壓痛，墨菲氏征陽性；而腎結(jié)石沒有，有血尿，行B超檢查可以鑒別。⑶腎結(jié)核血尿是逐漸加重的，多為終末血尿，伴有尿頻、尿急、尿痛，尿中可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盞腎盂破壞，行CT檢查可以進一步明確。當(dāng)前第60頁\共有147頁\編于星期五\23點7.治療治療原則解除疼痛、防止感染、去除結(jié)石、找出病因、保護腎功能、防止復(fù)發(fā)。⑴腎絞痛的治療止痛藥物較多，杜冷丁、黃體酮、654-2、阿托品，輸液也可緩解疼痛。⑵非手術(shù)治療適用于結(jié)石小于1cm的，下尿路無梗阻。①大量飲水，每天不少于2000ml，配合運動。②防止感染③調(diào)節(jié)尿的PH值，感染性結(jié)石口服氯化銨，酸化尿液；尿酸和胱氨酸結(jié)石，堿化尿液。當(dāng)前第61頁\共有147頁\編于星期五\23點④中醫(yī)治療金錢草60克、海金砂30克、澤瀉、車前子、茯苓、瞿麥、通草、厚樸、枳殼、香附、川楝子、甘草、雙花50克、公英20克、地丁、滑石塊15克.中成藥復(fù)方金錢草顆粒、排石顆粒等?？偣ク煼ǎ?點口服藥8點肌注黃體酮，輸液1500ml，輸1000ml后加速尿20mg于小壺內(nèi)。輸液后運動，服藥。當(dāng)前第62頁\共有147頁\編于星期五\23點⑶體外沖擊波碎石（ESWL)ESWL的原理是將發(fā)生的沖擊波在水中傳導(dǎo)，聚焦在結(jié)石處，經(jīng)反復(fù)沖擊將結(jié)石粉碎，碎石隨尿排出體外。一般限于結(jié)石直徑小于2cm的腎、輸尿管、膀胱結(jié)石，結(jié)石以下有梗阻的病人、明顯腎積水致腎功能減退者及出血疾患的病人不宜進行；結(jié)石部位急性炎癥不宜碎石，應(yīng)先控制炎癥。當(dāng)前第63頁\共有147頁\編于星期五\23點⑷手術(shù)治療①膀胱及尿道結(jié)石的手術(shù)治療a前尿道結(jié)石局部阻滯麻醉，尿道內(nèi)注入石蠟油，壓迫結(jié)石近端，鉗夾結(jié)石，盡量避免行尿道切開取石或粗暴取石，如取石不成功，將結(jié)石推入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。b后尿道結(jié)石在麻醉下用尿道探子將結(jié)石推入膀胱內(nèi)，再按膀胱結(jié)石處理。c膀胱結(jié)石經(jīng)恥骨上膀胱切開取石，用于結(jié)石過大合并膀胱憩室者；經(jīng)膀胱鏡取石碎石術(shù)。當(dāng)前第64頁\共有147頁\編于星期五\23點②腎和輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療A腔內(nèi)治療a輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)可以治療①ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石；②PCNL治療失敗的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石（需要輸尿管軟鏡）；③輸尿管下段結(jié)石；④輸尿管內(nèi)嵌頓性結(jié)石；⑤梗阻性結(jié)石；⑥多發(fā)結(jié)石；⑦ESWL定位和治療困難的結(jié)石；⑧ESWL后致嚴(yán)重的石街；⑨尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石；⑩懷疑伴有惡性腫瘤的結(jié)石；⑾妊娠或育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石；當(dāng)前第65頁\共有147頁\編于星期五\23點

b經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可以治療①直徑>2.5cm的腎結(jié)石；②下極腎結(jié)石或下腎盞結(jié)石，特別是>2.5cm者；③腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；④輸尿管上段結(jié)石；⑤腎內(nèi)的鹿角形和鑄型結(jié)石。

再加上現(xiàn)在腔內(nèi)碎石工具的發(fā)展，近年已出現(xiàn)了超聲和彈道結(jié)合的碎石系統(tǒng)；激光碎石也在發(fā)展尤其是鈥激光，具有損傷小，穿透組織僅0.2~0.4mm，可以彎曲的纖細(xì)光導(dǎo)纖維，能夠配合軟鏡使用。隨功率調(diào)整，具有碎石、切割、凝固等功效，被視為當(dāng)今泌尿外科腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)。

c腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)用于ESWL和輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)治療失敗的情況下。當(dāng)前第66頁\共有147頁\編于星期五\23點B開放手術(shù)a輸尿管切開取石術(shù)b腎盂切開或腎盂腎竇切開取石術(shù)c腎實質(zhì)切開取石術(shù)適用于腎實質(zhì)積水變薄者。d腎部分切除術(shù)適用于腎的一極多發(fā)性難于取凈的結(jié)石者。e腎切除術(shù)適用于腎實質(zhì)嚴(yán)重破壞，功能喪失而對側(cè)腎功能良好者。

當(dāng)前第67頁\共有147頁\編于星期五\23點

雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)，若條件許可，也可以雙側(cè)同時進行。2.一側(cè)輸尿管結(jié)石對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。3.雙側(cè)腎結(jié)石先處理腎功能好的一側(cè)；如腎功能情況相等，則先處理易取石的一側(cè)；如梗阻嚴(yán)重，腎功能差，病人體質(zhì)太弱，則先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流尿液，待全身情況改善后，在決定下一步手術(shù)方案。當(dāng)前第68頁\共有147頁\編于星期五\23點第四節(jié)男性不育癥世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦婚后同居一年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。國外統(tǒng)計已婚夫婦有10%不能生育者，有20~25%是男方的原因。正常有生育能力的男子必須具備三個條件：①具有正常的生殖器官及其功能②具有正常的性功能能將精液輸入女性生殖道③男性體內(nèi)不應(yīng)有使精子產(chǎn)生凝集和制動的抗精子抗體當(dāng)前第69頁\共有147頁\編于星期五\23點一、分類原發(fā)性不育婚后從未受孕者。繼發(fā)性不育婚后女方曾有過妊娠，之后從未受孕者絕對不育病人的生育能力完全喪失，已難以通過目前的治療方法治愈。相對不育是指病人的生育能力受到了一定程度的損傷和破壞，但還沒有到完全性交和(或)射精功能障礙喪失生育能力的地步，經(jīng)過合理的調(diào)養(yǎng)和治療，還存在恢復(fù)生育能力的地步。當(dāng)前第70頁\共有147頁\編于星期五\23點二病因1.內(nèi)分泌疾病下丘腦-垂體-睪丸性腺軸功能障礙致生精能力減退或消失。如庫興綜合征、垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增多癥、糖尿病等。2.遺傳因素染色體異常和有關(guān)基因的丟失、突變是男性不育的重要原因之一。如真兩性畸形、XX男性、Y染色體長臂缺失等。3.藥物因素常見的西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺內(nèi)酯、呋喃妥因、秋水仙素、各種激素類藥物和癌癥化療藥物。4.性功能障礙和男性生殖系先天畸形性功能障礙和陰道外射精是不育的一個重要原因。如尿道上裂或下當(dāng)前第71頁\共有147頁\編于星期五\23點裂、雙側(cè)輸精管缺如、包莖等，使精子不能排出或不能排入陰道，導(dǎo)致男性不育。5.免疫學(xué)因素分為男性產(chǎn)生的抗精子抗體和由女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。正常生育夫婦一般不發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)，只有在睪丸損傷、輸精管結(jié)扎、生殖管道梗阻和感染導(dǎo)致人體內(nèi)免疫耐受機制破壞，就可發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)。精子凝集。6.生殖道感染各種微生物病原體所致睪丸附睪損害、輸精管道的阻塞或誘發(fā)抗精子抗體的產(chǎn)生。如梅毒、腮腺炎病毒可引起睪丸炎，精液慢性感染致精液質(zhì)量下降。當(dāng)前第72頁\共有147頁\編于星期五\23點7.精索靜脈曲張血流瘀滯，陰囊內(nèi)溫度升高，影響精子的生成；睪丸、附睪的血運受到影響，抑制了曲細(xì)精管內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞的內(nèi)分泌功能。8.射精障礙不射精癥，有精神因素和器質(zhì)性（脊髓損傷、藥物和體質(zhì)較弱者)；逆行射精由于膀胱頸部括約肌功能的紊亂，射精時內(nèi)括約肌不能緊閉，精液返流入膀胱，多見于前列腺切除術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)。嚴(yán)重的勃起功能障礙也不能射精，也是不育的原因之一9.不良的生活習(xí)慣和工作因素長期穿緊身褲、食粗制的棉籽油嗜煙酒、頻繁的熱水浴、房事過頻或節(jié)當(dāng)前第73頁\共有147頁\編于星期五\23點制、長途騎自行車、接觸有毒物質(zhì)、放射線的損害等。10.生殖器官病變睪丸的主要功能是產(chǎn)生精子和分泌雌性激素，睪丸的疾病可以造成功能障礙而致不育，局部因素，①先天性的無睪癥、隱睪、睪丸不發(fā)育或發(fā)育不全②睪丸外傷③睪丸炎癥，如腮腺炎引起的睪丸炎、睪丸結(jié)核、非特異性炎癥④血管性疾病造成睪丸功能障礙，精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)⑤睪丸壓迫性萎縮，如巨大疝、厚壁的鞘膜積液⑥診斷性、治療性或職業(yè)性X線照射當(dāng)前第74頁\共有147頁\編于星期五\23點

附睪是儲存精子的重要器官，還具有吸收、分泌和免疫屏障功能，為精子在形態(tài)和功能上的成熟提供了合適的環(huán)境。精子在通過附睪的過程中，逐步獲得了運動能力和受精能力。附睪炎、先天性附睪缺陷造成輸精道阻塞。附屬性腺因素包括前列腺、精囊和尿道球腺，附屬性腺的分泌物組成精漿，許多附屬性腺疾病可以引起不育。正常精液射出后即凝固的，是精囊產(chǎn)生的凝固因子的作用，如不凝，精液量少，果糖測定為0，提示精囊我缺如。當(dāng)前第75頁\共有147頁\編于星期五\23點三診斷詳細(xì)的病史采集和系統(tǒng)的體格檢查是男性不育癥的基礎(chǔ)，而實驗室檢查是診斷的重要參考。1，了解病史既往史、患者的職業(yè)、個人生活史、婚姻史、性生活的情況、過去精液的檢查情況和配偶健康情況，了解有無放射線、有毒物品接觸史和高溫作業(yè)史，有無腮腺炎并發(fā)睪丸炎史，有無慢性病和長期服藥史，是否經(jīng)常服用棉籽油，有無吸煙、酗酒習(xí)慣。2，體格檢查全身情況包括身高、體重、血壓和發(fā)育營養(yǎng)狀當(dāng)前第76頁\共有147頁\編于星期五\23點況，以及對男性第二性征的觀察，如體型、毛發(fā)的分布，有無乳房女性化，還要檢查有無內(nèi)分泌系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生殖器官檢查包括陰囊是否正常，睪丸的大小、位置和形態(tài)，附睪和輸精管有無硬結(jié)或缺如，有無精索靜脈曲張、鞘膜積液等；陰莖的發(fā)育，陰莖的長度一般在4.5~8.6cm之間，平均6.55cm。尿道外口有無異常，尿道上裂和下裂、包莖等。最主要的是睪丸的大小，因為曲細(xì)精管約占睪丸容積的98%，生精細(xì)當(dāng)前第77頁\共有147頁\編于星期五\23點胞的減少可導(dǎo)致睪丸的萎縮。正常的睪丸呈卵圓形，長4~5cm,厚3~4cm；我國正常人睪丸大小為15~25ml，其中大多數(shù)為20ml。當(dāng)前第78頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第79頁\共有147頁\編于星期五\23點四實驗室檢查1.精液檢查①精液常規(guī)檢查乳白色或灰白色；2ml≤精液量﹤7ml；液化時間﹤30分鐘；pH值7.2~8.0；精子的密度≥2000萬/ml；精子總數(shù)≥4000萬；成活率≥70%；正常形態(tài)≥30%；射精后60分鐘內(nèi)a級精子（快速直線前進）≥25%，a+b（緩慢直線前進）級﹥50%；正常形態(tài)的精子≥50%；白細(xì)胞數(shù)﹤10萬/ml。②精液生化果糖的測定每份精液≥13uoml;鋅總量每份精液≥2.4uoml；臨床意義精液果糖是精子利用的主要糖類物質(zhì)當(dāng)前第80頁\共有147頁\編于星期五\23點，血葡萄糖在精囊中轉(zhuǎn)化為果糖，睪酮可調(diào)節(jié)這一過程，果糖的測定可了解精囊的功能。而缺鋅可導(dǎo)致生育功能減退，垂體功能減退，生殖激素代謝障礙。2.生殖內(nèi)分泌激素的測定包括血清睪酮、促黃體素和促卵泡激素。3.精子穿透宮頸粘液實驗4.精子凝集試驗5.輸精管精囊造影6.遺傳學(xué)檢查染色體的檢查7.睪丸活檢是一種要檢測方法，在睪丸體積正常而不能解釋的無精子癥和重度少精子癥且療效欠佳的病人進行。當(dāng)前第81頁\共有147頁\編于星期五\23點精液標(biāo)本的采集和運送必須在禁欲5天以上出診病人應(yīng)間隔一周或兩周采集第二和第三個標(biāo)本標(biāo)本必須在采集后半小時內(nèi)送到必須是全部精液禁用橡膠類或陰莖套收集標(biāo)本盡量不用體外排精法從采集到檢查前，標(biāo)本應(yīng)保存在20~40℃范圍內(nèi)當(dāng)前第82頁\共有147頁\編于星期五\23點五治療應(yīng)遵循的原則①改掉不良的生活習(xí)慣,增強體質(zhì)②夫婦配合，過好適度、有效、和諧的性生活③遵從醫(yī)師的指導(dǎo)合理治療。治療男性不育癥以3個月為一療程，是依據(jù)精子從產(chǎn)生到排出體外約需90天為依據(jù)而確定的。提倡婚前性教育，宣傳生殖生理方面的知識。勿過量飲酒和大量吸煙，不食棉籽油。消除有害因素的影響，如放射線。性生活適度，不要過頻，也不要時間太長，否則會影響精子的質(zhì)量。當(dāng)前第83頁\共有147頁\編于星期五\23點1預(yù)防性治療預(yù)防性傳播性疾病睪丸下降不全者，應(yīng)在兒童期作相應(yīng)的處理。避免對有害因子及化學(xué)物品的接觸。如采用有損睪丸功能的藥物，用藥前將精液冷藏，如化療藥。當(dāng)前第84頁\共有147頁\編于星期五\23點2非手術(shù)治療由于人的生精周期為74天，因此改善生精功能的藥物治療至少應(yīng)維持3個月以上，首次復(fù)查精液時間為用藥后90天，如此時出現(xiàn)精液參數(shù)惡化，應(yīng)調(diào)整治療方案；如精液無變化或輕度改善，繼續(xù)原方案治療，以后每隔2個月復(fù)查精液一次。一般來說精液質(zhì)量要在持續(xù)治療7至9個月才有明顯改善。當(dāng)前第85頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第86頁\共有147頁\編于星期五\23點⑴特異性治療①促性腺激素人絨毛膜促性腺激素和尿促性腺激素，適用于促性腺機能減退者和慢性腎功能不全引起的男性不育患者，如咽鼓管瘤和垂體瘤，應(yīng)先手術(shù)。②促進內(nèi)源性促性腺激素分泌枸櫞酸克羅米芬是非甾體雌激素拮抗劑，作用于下丘腦，競爭胞漿內(nèi)雌激素受體，反饋性增加下丘腦促性腺釋放激素(GnRH)，使卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)分泌增加，從而提高睪酮和雌二醇水平。適用于血清中FSH、LH較低或正常的少精子癥病人，25~50mg/天。當(dāng)前第87頁\共有147頁\編于星期五\23點他莫西芬適用于原因不明的不育癥、生殖道炎癥或精索靜脈曲張引起的不育患者，雌激素效應(yīng)比克羅米芬弱，20mg/天。胰激肽釋放酶可促進精子的生成和排出，刺激精子的活動，治療原發(fā)性精子減少癥、精子活動力和活動度減低的不育癥，600IU/天，口服；肌注，40IU/次，3次/周。以上用藥均三個月為一療程。③睪酮反跳治療給與外源性雄激素，先將垂體促性腺激素水平抑制在正常水平以下，停用雄激素后，反跳性促進卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)增加以刺激生精作用，一般用藥十周后出現(xiàn)生精抑制，精子當(dāng)前第88頁\共有147頁\編于星期五\23點數(shù)減少或下降至0，但停藥后3~4月精子數(shù)可增加甚至超過治療前水平，精子活力也增加，掌握好這個時期，?？墒古綉言猩Ｋ幬锛∽⒏岵G酮200mg/次，1次/周，10周為一療程；口服乙諾酮10mg/次，1次/天，連服6周，于第1、21、42天加用庚酸睪酮200mg/次，肌注。④其他內(nèi)分泌疾病的治療如高催乳素癥引起的男性不育可用溴隱亭，使雄激素水平升高改善性功能和生精功能。甲狀腺激素分泌異常要積極治療原發(fā)病。⑤生殖道的炎癥治療抗生素治療

當(dāng)前第89頁\共有147頁\編于星期五\23點⑵半特異性治療免疫性不育的治療避孕套通過消除精子抗原對女性的刺激，可降低女性抗精子抗體的滴度，適用于女性宮頸粘液存在抗精子抗體引起的不育。洗滌精子人工授精因為生殖道以外也存在抗體，價值不高。⑶非特異性治療精氨酸三磷酸腺苷左卡尼丁可改善精子的活動力，有一定的作用。當(dāng)前第90頁\共有147頁\編于星期五\23點中醫(yī)治療內(nèi)治①腎陽虛衰證癥候：性欲減退，陽痿早泄，精子數(shù)少、成活率低、活動力弱，或射精無力；伴腰酸膝軟，疲乏無力，小便清長。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫補腎陽，益腎填精方藥：金匱腎氣丸和五子衍宗丸或羊睪丸湯加減。②腎陰不足證癥候：遺精滑泄，精液量少，精子數(shù)少，精子當(dāng)前第91頁\共有147頁\編于星期五\23點活動力弱或精子粘稠不化，精子畸形多；頭暈耳鳴，手足心熱；舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)。治法：滋補腎陰，益精養(yǎng)血。方藥：左歸丸合五子衍宗丸加減。若陰虛火旺者，宜滋陰降火，用知柏地黃丸。③肝郁氣滯證證候：性欲低下，陽痿不舉，或性交時不能射精，精子稀少、活力下降，精神抑郁，兩脅脹痛，噯氣泛酸。舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)。治法：疏肝解郁，溫腎益精。當(dāng)前第92頁\共有147頁\編于星期五\23點方藥：柴胡疏肝散和五子衍宗丸加減。④濕熱下注證證候：陽事不興或勃起不堅，精子數(shù)少火死精子較多；小便急滿，小便短赤；舌苔薄黃，脈弦滑。治法：清熱利濕。方藥：程氏萆薢分清飲加減，癃清片，銀花泌炎靈。⑤氣血兩虛證證候：性欲減退，陽事不興，或精子數(shù)少、成活率當(dāng)前第93頁\共有147頁\編于星期五\23點低、活動力弱；神疲倦怠，面色無華；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治法：補益氣血方藥：十全大補湯加減。當(dāng)前第94頁\共有147頁\編于星期五\23點3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：⑴生殖器畸形或發(fā)育異常，常見的有隱睪、尿道狹窄、尿道下裂和嚴(yán)重的陰莖纖維性海綿體炎。⑵梗阻性無精子癥，如輸精管、精囊先天缺如引起的梗阻性無精子癥、輸精管節(jié)段性不發(fā)育、輸精管醫(yī)源性損傷或結(jié)扎和射精管口先天性狹窄。⑶精索靜脈曲張⑷器質(zhì)性性功能障礙，因陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素或神經(jīng)性疾病引起的ED,以及一些因器質(zhì)性病變引起的逆行射精。當(dāng)前第95頁\共有147頁\編于星期五\23點4.醫(yī)療輔助受孕技術(shù)⑴夫妻間人工授精⑵體外授精胚胎移植術(shù)⑶供者精液人工授精當(dāng)前第96頁\共有147頁\編于星期五\23點第五節(jié)慢性前列腺炎前列腺炎是成年男性的常見病之一，在臨床上有急性和慢性、有菌性和無菌性、特異性和非特異性的區(qū)別。1.概念：急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病，有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)熱和肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細(xì)胞升高甚至出現(xiàn)膿細(xì)胞。慢性前列腺炎是指病原體或（和）某些感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等當(dāng)前第97頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第98頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第99頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第100頁\共有147頁\編于星期五\23點癥狀為特征的一組疾病。其中以慢性無菌性非特異性前列腺炎最多見，其特點是發(fā)病緩慢、病情頑固、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。2.分類傳統(tǒng)的分類方法：急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP)、慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP)、慢性非細(xì)菌性前列腺炎(CNP)、前列腺痛(PD)。新的分類方法：1995年美國國立衛(wèi)生研究院制定的。Ⅰ型相當(dāng)于ABP,起病急，突發(fā)的發(fā)熱性疾病，當(dāng)前第101頁\共有147頁\編于星期五\23點伴有持續(xù)和明顯下尿路感染癥狀，尿常規(guī)白細(xì)胞升高，血、尿細(xì)菌培養(yǎng)可以陽性。Ⅱ型相當(dāng)于CBP，有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時間超過3個月，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白細(xì)胞升高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥，相當(dāng)于CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎90%以上。主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的骨盆區(qū)疼痛或不適，持續(xù)時間超過三個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。當(dāng)前第102頁\共有147頁\編于星期五\23點此型又可分為兩個亞型，ⅢA—炎癥型，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高；ⅢB—非炎癥型，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白細(xì)胞在正常范圍。

Ⅳ型無癥狀性前列腺炎，無主觀癥狀，僅在前列腺方面檢查時發(fā)現(xiàn)前列腺炎證據(jù)。本節(jié)所介紹的內(nèi)容為Ⅱ型、Ⅲ型前列腺炎。3.病因

⑴病原體感染致病菌通過血行和淋巴傳播到前列腺，或后尿道及泌尿生殖系其他部位的感染直接向前列腺蔓延。當(dāng)前第103頁\共有147頁\編于星期五\23點⑵排尿功能障礙某些因素引起尿道括約肌過度收縮，導(dǎo)致膀胱出口梗阻，殘余尿形成，尿液返流入前列腺，不僅將病原體帶進去，尿液也直接刺激前列腺，誘發(fā)無菌性炎癥。⑶精神心理因素經(jīng)久不愈的前列腺炎病人有一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變。如焦慮、壓抑、疑病癥等。⑷免疫反應(yīng)異常⑸盆腔相關(guān)疾病因素如痔、精索靜脈曲張等⑹誘發(fā)因素吸煙、飲酒、嗜辛辣食品、不適當(dāng)當(dāng)前第104頁\共有147頁\編于星期五\23點的性生活、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓、受涼、疲勞等導(dǎo)致機體抵抗力下降或特異體質(zhì)等。4.診斷

⑴臨床表現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)不一，患者可有輕微尿痛、尿頻、尿急、尿道內(nèi)灼熱不適或排尿不凈的感覺；尿末或大便時尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多數(shù)患者可由腰骶、腹股溝、下腹部、會陰部等處墜脹隱痛，有時可牽扯到恥骨上、陰莖、睪丸和大腿內(nèi)側(cè)，尿道內(nèi)疼痛和不適感。有的患者因病程長可出現(xiàn)當(dāng)前第105頁\共有147頁\編于星期五\23點陽痿、早泄、射精痛和血精，伴有頭痛、頭暈、精神萎靡、四肢無力、失眠多夢、納差、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀。少數(shù)病人有不育癥。⑵體格檢查檢查患者的下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪和精索，直腸指檢對前列腺炎的診斷極為重要，前列腺多為正常大小，或稍大或稍小，觸診可有輕壓痛。有的也表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等。通過直腸指檢按摩前列腺獲得前列腺液。⑶實驗室檢查前列腺液涂片鏡檢WBC﹥10/HP當(dāng)前第106頁\共有147頁\編于星期五\23點或成堆聚集，而卵磷脂小體減少，即可診斷為前列腺炎。前列腺液培養(yǎng)有利于病原菌診斷，但慢性非細(xì)菌性前列腺炎占絕大多數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)往往為陰性。⑷B超可提供診斷的依據(jù)，顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)紊亂，界限不清。⑸膀胱鏡檢可見后尿道、膀胱三角區(qū)、精阜充血、腫脹。但臨床上不主張。⑹尿動力學(xué)檢查尿流率可大致了解患者排尿狀況；侵入性尿流動力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮力減弱或無反射。

當(dāng)前第107頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第108頁\共有147頁\編于星期五\23點5.鑒別診斷⑴急性細(xì)菌性前列腺炎勞累后出現(xiàn)突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿道灼熱感，嚴(yán)重時會陰痛，伴尿頻、尿急、尿道灼痛和排尿困難。直腸指檢前列腺觸痛明顯，腫脹，腺體堅韌，忌按摩，抗生素治療。⑵前列腺增生癥多在老年人發(fā)病，尿頻伴排尿困難，尿線變細(xì)，殘余尿增多，B超和直腸指檢可鑒別。⑶前列腺癌可出現(xiàn)排尿刺激征及排尿困難，直腸指檢前列腺不規(guī)則，質(zhì)地堅硬如石、表面結(jié)節(jié)，B超和MR可診斷，確診需要前列腺穿刺活檢找到癌細(xì)胞。當(dāng)前第109頁\共有147頁\編于星期五\23點

⑷精囊炎和慢性前列腺炎同時存在，除前列腺炎的癥狀外，還有血精和射精痛。⑸慢性附睪炎陰囊、腹股溝隱痛不適，類似慢性前列腺炎，附睪部可觸及結(jié)節(jié)，并伴輕度觸痛。6.治療⑴一般性治療解釋病情，解除思想顧慮；多飲水，加強尿道的沖洗作用；少食辛辣食物和忌酒；生活規(guī)律，不要久坐和長時間騎車；適當(dāng)?shù)男陨睿灰^頻和節(jié)制。⑵藥物治療常用的三種藥物抗生素、α-受體阻滯當(dāng)前第110頁\共有147頁\編于星期五\23點劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑。

①針對病原體，根據(jù)藥敏選擇抗生素，選擇對前列腺穿透力較強的藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星，磺胺類—復(fù)方新諾明，四環(huán)素類—米諾環(huán)素。但停藥后易復(fù)發(fā)；適用于Ⅰ型Ⅱ型和ⅢA型。

②α-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱頸的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，治療Ⅱ型和Ⅲ型的藥物，療程在12周以上。

③非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛和不適，治療Ⅲ型的藥物。當(dāng)前第111頁\共有147頁\編于星期五\23點

④植物制劑抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛，是治療Ⅱ型和Ⅲ型的藥物。普適泰。⑤M受體阻滯劑伴膀胱過度活動癥—尿頻、尿急和夜尿多但無尿路梗阻的前列腺炎患者。⑥抗抑郁藥和抗焦慮藥合并心境障礙得用。⑦中醫(yī)治療內(nèi)治：濕熱蘊結(jié)證癥候：尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱感，滴白，會陰、腰骶、睪丸、小腹墜脹疼痛，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。當(dāng)前第112頁\共有147頁\編于星期五\23點

氣滯血瘀證癥候;病程長，會陰、腰骶、睪丸、小腹墜脹不適疼痛，排尿不凈，舌暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈沉澀。治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥前列腺湯加減。陰虛火旺證癥候：滴白，尿道不適，遺精或血精，腰膝酸軟;五心煩熱，失眠多夢。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火方藥：知柏地黃湯加減。腎陽虛損證癥候：多見中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，陽痿早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。治法：補腎助陽方藥：濟生腎氣丸。當(dāng)前第113頁\共有147頁\編于星期五\23點外治;溫水坐浴野菊花栓前列安栓前列腺按摩⑶其他治療生物反饋治療電刺激是盆底肌肉松弛。熱療熱效應(yīng)增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣。當(dāng)前第114頁\共有147頁\編于星期五\23點前列腺注射治療⑷手術(shù)治療單純的前列腺炎不要手術(shù)治療，只有合并有相關(guān)疾病時才考慮手術(shù)治療。當(dāng)前第115頁\共有147頁\編于星期五\23點第六節(jié)前列腺增生癥當(dāng)前第116頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第117頁\共有147頁\編于星期五\23點1.定義良性前列腺增生（BPH）俗稱前列腺肥大，臨床特點以尿頻、夜尿增多、排尿困難為主，嚴(yán)重者可發(fā)生尿潴留和尿失禁，甚至出現(xiàn)腎功能的損害。是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大下尿路癥狀（LUTS)為主的臨床癥狀尿流動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)當(dāng)前第118頁\共有147頁\編于星期五\23點中央?yún)^(qū)外周區(qū)移行區(qū)前平滑肌纖維前列腺增生不是整個腺體的增大，而是移行區(qū)的增大造成的。當(dāng)前第119頁\共有147頁\編于星期五\23點2.流行病學(xué)老年男性的常見疾病大于60歲男性：BPH>50%大于80歲男性：BPH>88%估計隨著人口老齡化，BPH的發(fā)病率將會以每年2％的速度上升當(dāng)前第120頁\共有147頁\編于星期五\23點3.病因?qū)W必要條件：年齡的增長、有功能的睪丸。但BPH發(fā)生的具體機制還不清楚，可能是上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增值和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用前列腺間質(zhì)-上皮細(xì)胞的相互作用生長因子炎癥細(xì)胞神經(jīng)遞質(zhì)遺傳因素當(dāng)前第121頁\共有147頁\編于星期五\23點4.病理生理當(dāng)前第122頁\共有147頁\編于星期五\23點中央帶在精阜到膀胱頸圍繞著前列腺尿道，占整個腺體的1/4~1/3，是前列腺增生的部位。一般在40歲以后開始增生，形成多數(shù)結(jié)節(jié)，尿道兩側(cè)增生最多見，形成所謂的兩側(cè)葉增生。若膀胱頸下腺體增大，突入膀胱腔內(nèi)，形成所謂的中葉增大。兩種增生都使前列腺尿道當(dāng)前第123頁\共有147頁\編于星期五\23點延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓出現(xiàn)排尿期癥狀，排尿障礙的程度與增生的程度不成比例，而與增生的位置和形狀，即尿道受壓的程度有關(guān)。隨膀胱壓力的增高，出現(xiàn)逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。若梗阻長期存在，會造成逼尿肌失去代償能力膀胱高壓所致的尿潴留及輸尿管返流會引起腎積水及腎功能損害。當(dāng)前第124頁\共有147頁\編于星期五\23點5.臨床表現(xiàn)

前列腺增生一般在40歲開始，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀多在55~60歲以后，早期主要是排尿功能障礙，中期可出現(xiàn)殘余尿量增加，晚期有腎功能的損害。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

⑴膀胱刺激癥狀有尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻為早期癥狀，排尿次數(shù)多，尤其是夜間。尿頻的原因是膀胱殘余尿，膀胱頸部充血所致。合并有膀胱炎還可出現(xiàn)尿急、尿痛和血尿現(xiàn)象。膀胱逼尿肌不穩(wěn)定是引起膀胱刺激癥狀的主要原因。逼尿肌不穩(wěn)定亦稱不穩(wěn)定膀胱，指膀胱充盈時病當(dāng)前第125頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第126頁\共有147頁\編于星期五\23點人企圖抑制排尿，但仍然出現(xiàn)自然或繼發(fā)的逼尿肌收縮，表現(xiàn)為尿急或急迫性尿失禁。

⑵梗阻癥狀有排尿躊躇、排尿費力，尿流緩慢，尿線變細(xì)，排尿無力，間斷性排尿，尿后滴瀝，甚至出現(xiàn)充溢性尿失禁（假性尿失禁）。在排尿困難的基礎(chǔ)上，有時由于受涼、勞累、飲酒等誘因，可產(chǎn)生急性尿潴留。與慢性尿潴留不同，可發(fā)生與疾病的任何階段。

⑶血尿膀胱頸部充血水腫并炎癥改變或有結(jié)石刺激時，可有不同程度出血。增生嚴(yán)重血管可破裂出血。當(dāng)前第127頁\共有147頁\編于星期五\23點當(dāng)前第128頁\共有147頁\編于星期五\23點⑷長期慢性嚴(yán)重的尿路梗阻可造成腎功能衰竭、酸中毒，而引起一系列胃腸道、心血管和精神癥狀。長期腹壓排尿可引起痔瘡、脫肛、便血、腹股溝疝和下肢靜脈曲張。有的并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石。⑸體格檢查：外生殖器的檢查，除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。有尿潴留時下腹部可觸及充盈的膀胱。部分病人雙下肢水腫。直腸指診檢查尤為重要，正常前列腺可及兩側(cè)葉，形態(tài)大小似板栗，表面光滑，質(zhì)地中等硬，兩葉當(dāng)前第129頁\共有147頁\編于星期五\23點之間存在中間溝。典型的良性前列腺增生，腺體增大，表面光滑無結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。按前列腺大小分度和估重法：Ⅰ度：前列腺較正常增大1.5-2倍，中央溝變淺，估重為20-25g；Ⅱ度：腺體大于正常2-3倍，中央溝消失或略突出，估重為25-50g；Ⅲ度：腺體為正常的3-4倍，指檢可勉強觸及前列腺的底部，中間溝消失，估重為50-75g；Ⅳ度，腺體超過正常的4倍，指檢不能可觸及前列腺的上緣，估重為75g以上。當(dāng)前第130頁\共有147頁\編于星期五\23點6.檢查⑴殘余尿測定：正常人剩余尿量為5-12ml,有殘余尿意味著膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代償。⑵實驗室檢查：由于長期尿潴留影響腎功能，肌酐、尿素氮升高，合并感染時，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，血清前列腺特異性抗原測定。⑶B超：可了解前列腺的形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度和殘余尿量。⑷尿流動力學(xué)檢查：包括尿流率的測定，壓力-流率-肌電圖的測定，膀胱壓等，可完整地對排尿功能作出客觀評價，判斷下尿路梗阻是否存在極其程度。當(dāng)前第131頁\共有