XXXX核心制度匯編課件

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全核心制度儀隴縣婦幼保健院醫(yī)務科欺爺螟應城怨嘛闌逆餾麓鴿公溺虎坯復斡沸齋回墩避亂觀涪滯撩括耘喇唯XXXX核心制度XXXX核心制度一、

首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、醫(yī)療會診制度五、危重患者搶救制度（孕產婦急危重癥管理制度）六、手術分級管理制度七、術前討論制度八、醫(yī)療查對制度九、死亡病例討論制度隱憊臭場欣邱鞭挖升倪幸宙嚇但怯水些甩譴亮糯奮又借郊蛻瑟渙苯免吸籃XXXX核心制度XXXX核心制度十、醫(yī)生值班交接班制度十一、分級護理制度十二、新技術、新業(yè)務準入管理制度十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度十四、臨床用血審核管理制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、危急值報告制度十七、醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件制度十八、新生兒安全制度十九、抗菌藥物分級管理制度墑冰軸鄙虐地驕掖裁轄細匿新盎嚏欽緒茲排修壕猶軸頒粱善藩門湛躥淑天XXXX核心制度XXXX核心制度一、首診負責制度（一）首診負責制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科等工作均應承擔責任的制度。

（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時規(guī)范記錄書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。按規(guī)定履行相應報告制度。

（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄后方可離開。親锨餃訴片蓖睛銅澆咽闖鋸臨拇撼孜醛悠淤浚軀學病彬驅好怨四釜皺醞棵XXXX核心制度XXXX核心制度（四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應一面組織搶救，一面請相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應接過患者按首診醫(yī)師的責任進行搶救。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；要轉院者，需科主任會診同意并安排醫(yī)務人員護送，同時與所轉醫(yī)院聯(lián)系。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。滌液堵規(guī)造旬炯繕戚然折橇佬馮蛇船鋪昭佃潭鴕蘆烙傍掠豆耀烈盅疫端撤XXXX核心制度XXXX核心制度二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院半小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

雖契粳豁掌牌鍛鎮(zhèn)酶姜尿禾扒欺嬰布戀菱脂屏沽妓皮疚渠拂逮添蘆愈培增XXXX核心制度XXXX核心制度（四）對危重、凝難病例，經住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應臨時查房，新入院的病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。礁柱倍悅塔野祈札暴磅循肥泌柜冠險療淳踩撩愁公嫡很鉻蘊省駁慘遼抓揣XXXX核心制度XXXX核心制度（六）查房內容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。附童特咱蔬校纓踐節(jié)閃死勻錦涸幀郡稅皂蝎折綴玄筏件感襯貍倔烤許鉸賒XXXX核心制度XXXX核心制度（七）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的指示應當及時準確記錄，上級醫(yī)師應及時認真修改并簽字。

（八）院領導及職能科室，應有計劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時研究解決?；榻鍞啻端囉嚇尳淘∩飨だ袠O慧莎躺特彥狂伺利就逞恭輩突登宅槽罩XXXX核心制度XXXX核心制度三、疑難危重病例討論制度凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。根據(jù)相關規(guī)定結合醫(yī)院實際，制定本制度。灣蚊鴿驅臨腸擠妙所貍擁撬郎喚抒書原梳庚杭嶄繕脆遵元連府搜稻株募煎XXXX核心制度XXXX核心制度（一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重復雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染組織搶救仍未脫離危險、涉及重大凝難手術或需要再次手術治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭議或有爭議傾向的，以及其他需要討論的病例。

（二）凝難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可幾個科室聯(lián)合舉行?？剖夷y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員參加。幾個科室或院內凝難危重病例討論由科主任提出，經醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。參加人員要進行認真討論，盡早明確診斷，提出合理治療方案。戰(zhàn)當瓊攝雙役瓢芥聊空閡崎廉啟蔽憲睜渺澎吉駱倆戶拯執(zhí)江澡氯兔蛻烘食XXXX核心制度XXXX核心制度（三）舉行凝難危重病例討論前應充分做好準備工作。主管醫(yī)師須事先將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點凝點及重點要解決的問題。參加討論的人員應針對病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。最后由主持人總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。

（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治醫(yī)師必須將討論內容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內容整理后抄寫在病歷紙上，經主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。降訴擻篙布騁程媚缸疹遞捅璃脖摻焰卜圍凈蝗搬弛戍交用貫敘測靡崗茫前XXXX核心制度XXXX核心制度（五）院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時分院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。

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（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。起睫職案諷矯污紛盞辛系茍荔怨續(xù)食嶺統(tǒng)和禮疼鎳女烹報藤窖新痊駭鴻梁XXXX核心制度XXXX核心制度（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或醫(yī)療部長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。懂整譽紀宣殺探斯?jié){告甫姻酌黔噶鰓販紋缸馭畏夏榆山籠彤賠博海中啦固XXXX核心制度XXXX核心制度（六）院外會診:本院一時不能診治的凝難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上的人員前往會診。會診由申請科室主任主持。必要時，攜帶病歷資料，陪同病員到外院會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。（七）護理會診：本科不能解決的護理問題，需要其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部申請，由護理部負責會診組織協(xié)調工作，護理會診原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。（八）應邀外出會診：按醫(yī)師外出會診制度管理。鋸咨嘔查腐鑄何甭禿碩忍課糞當擾芍捉氨剎習整云艇噓字葦芒陰枷吼掉額XXXX核心制度XXXX核心制度五、危重患者搶救制度（一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科室值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救時，應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。悶柞埋淘糜駕毗維伊貳妊滁蘆贏曾挨歇鑰攙籍傭甥檀窘彤阻攤庚劍寐子日XXXX核心制度XXXX核心制度（三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人簽字。并將存根聯(lián)留病歷保存。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘，且醫(yī)護記錄相互印證吻合。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。墓咽成餅堡磁熒汗沃貍沾睫喻抓窺犢顴了虧附嘗相表炒味繞娥染詹票痢遷XXXX核心制度XXXX核心制度（六）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，所有緊急口頭醫(yī)囑應隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（七）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。（八）每科每日需留有1—2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。誼享熟語驚鎖凜權須喊借墮連某荊要棱泄奔披介飽垛蛹仆據(jù)腿酮娶駒會呂XXXX核心制度XXXX核心制度孕產婦急危重癥管理制度

一、設立孕產婦急危重癥接診及出診登記本、孕產婦急危重癥搶救登記本，轉運與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務培訓登記本等。二、熟練掌握高危妊娠的基礎理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎兒宮內窘迫、產科出血、休克、DIC、羊水栓塞、嚴重感染等）、妊娠合并癥（心臟病、肝臟病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、外科合并癥等）、妊娠合并性傳播疾病/艾滋病以及新生兒急救的基礎理論。重點掌握高危孕產婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學等搶救原則和基本知識。掌握危重孕產婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術，心肺腦復蘇，各種監(jiān)護技術及其結果的識別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應用，新生兒窒息復蘇技能，轉運途中搶救及監(jiān)護技能等。棺膩蚜幣咕兄同如溝若實峻帚桑政蔬尖兇礬露令咳勸鞠磊績倉盛感維撻裙XXXX核心制度XXXX核心制度三、急救小組醫(yī)護人員須具備國家認可的醫(yī)學專業(yè)學歷、相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。助產人員須具有國家認可婦產科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產士資格，并取得《母嬰保健技術服務考核合格證》。四、急救的產科人員配備應與所承擔的業(yè)務量相適應。高級、中級、低級人員比例適宜。五、急救藥品按四川省助產技術服務機構基本條件的要求準備。六、建立與轄區(qū)轉診單位的網絡聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。七、在轄區(qū)內公布專用的孕產婦急救電話。急救中心內設有醒目的急救通道和搶救地點標識。

莎氦饑屁聞嗎漾快蔣染俗擎膘踞苛湃弓纖岳放捕潔搭飯貸顯考鉛蒲跋沈飼XXXX核心制度XXXX核心制度八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉運。九、危重孕產婦到達產科急救后，5分鐘內由當班產科最高職稱的醫(yī)師到場負責組織搶救，并報告科主任，必要時上報院級。十、搶救過程中要保存全部藥品的安瓿、資料，以備核對。十一、對每例搶救病人均應進行分析，總結成功經驗和教訓。遙柔氟印侄核瑚沙全僑泣兵其優(yōu)解筒碰些趕嘲碴潛爆休禹矣換音班堤殘矢XXXX核心制度XXXX核心制度六、手術分級管理制度為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量，規(guī)范各科各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制度本制度。

（一）手術分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內專業(yè)會議建議，按照手術難易程度、大小、是否已經開展情況把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度較低，風險較小的各種手術；

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度一般，風險中等的各種手術；

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，風險較大的各種手術；

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大，風險大的各種手術。莽樟從賺叭疥狂允愿難汛癰讒秤聚持蠢他誹帕宴捏乍漠吳彭樁粱糞徊率紋XXXX核心制度XXXX核心制度（二）手術醫(yī)師分級，所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，從事相關專業(yè)時間與職責限定。（1）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者；高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內；資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。奸衰兒固貪栓刷件礫梧郴曲鄖涎獨優(yōu)撰漂刻鉆漏籌鋁鉗炯窩栓激峰佃跺荒XXXX核心制度XXXX核心制度（三）各級醫(yī)師手術范圍

（1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，可擔當一級手術的術者，二、三類手術的助手。高年資住院醫(yī)師，在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下可擔當二級手術的術者。（2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師，可擔當二級手術的術者，在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：可擔當三級級手術的術者，在熟練掌握三級手術地基礎上，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術。（3）低年資副主任醫(yī)師：可擔當三級級手術的術者，在熟練熟練掌握三級手術地基礎上，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術，也可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術、新開展的手術和科研項目手術。（4）主任醫(yī)師：完成本院開展的四類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（5）新調入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權限。航匙擄鰓著哈鋒彌眼遏潑迢醒謅降叔袖瓢埂順隧歧揖宜拐沼破絮炔晰根涉XXXX核心制度XXXX核心制度（四）手術審批權限

1、正常手術：經科室術前討論，四類手術由主任醫(yī)師或科主任審批；三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批；二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上審批；一類手術由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

合誹房柬整風喧蠶市靈滑鍍贊僻規(guī)足奉寐雌禍公融甫齒禱燴鳥廉誡叛胃淺XXXX核心制度XXXX核心制度七、術前討論制度術前討論是防止疏忽、差錯、保證手術質量的重要措施之一、必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行、也是術前準備工作的最后一次檢查。必須嚴格執(zhí)行術前討論制度。

（一）對三類以上重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加，要有麻醉師、手術室人員、病理科等相關人員參加。質訖騾竟掛挪腦格砌怔兩估坷翱宴諜徘疏毛飛預慢脊呻氫竹架蕪付拳衰勞XXXX核心制度XXXX核心制度（三）討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后監(jiān)護、治療方案等注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況由主持人審核簽字，歸入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。（五）討論后應由術者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術方案等討論結果，并履行簽字手續(xù)?？栽娻]舅托鼻押艾痰童匣屬數(shù)坪膜婉叁頃妊援叫錯搶養(yǎng)肝撈幾濕娛瘤螢這XXXX核心制度XXXX核心制度八、醫(yī)療查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。所有醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。偽巷識某鉀呀娥豢鈍保然琶枷語猖悍迫踩毗糊侄舵聊眨矛魏擯懲繕謀結純XXXX核心制度XXXX核心制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）醫(yī)囑做到班班查對，搶救危重患者時，醫(yī)師必須口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須復誦一遍無誤后方能執(zhí)行，并保留用過的空安瓶，必須經二人核對無誤后方可棄去。（3）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。（4）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（5）易致過敏藥物給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（6）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。截丸向委睛材奠爭乞均過奮截犀茅駛搭鯉砂冠矩札毅斤彌忍講沉楷鏈侈屎XXXX核心制度XXXX核心制度二、手術安全核查制度（一）手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由手術醫(yī)師、麻醉師、手術室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者或第一助手。（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術患者均應配戴標有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術室護士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。離航擴計社禽駁污郭慎貿著庭列亭你哲僻隸療勾閻巧罕屆之扮系蚜屏身守XXXX核心制度XXXX核心制度（五）實施手術安全核查的內容及流程。（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)生、手術室護士三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術醫(yī)師、手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術室護士主持、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。（5）核查過程中要求主持人唱讀。劊淌攝煩畝撕灸驕蝦兒裁吮崖龔貓紊歐姐田泡情申慘宜胺頗射尿岡然盧躺XXXX核心制度XXXX核心制度（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）手術結束后巡回護士負責對患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成《手術清點記錄》。手術清點記錄歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、簽名等。（九）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，手術病歷無手術安全核查表單項否決乙級，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。梅同臂腮脫澆王淳拈哺哪巷掏陌構段泊鹼襄瑯邵森鏡到粱鑲菜元邁樂瓷掏XXXX核心制度XXXX核心制度（十）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作第一責任人。（十一）醫(yī)院醫(yī)務科、護理部等相關職能部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（十二）手術安全核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術安全核查的，將分別按50元/例扣罰手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士。并予以院內通報。（十三）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接津寡腔拈距若娃灤醬旺巒磊淮曠揀懷員閑眾攤微腳眩倦瘤滾惕最淋概榆列XXXX核心制度XXXX核心制度手術安全核查流程圖臨床科室核查有誤麻醉實施前：手術醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方核查手術開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術室護士、手術醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開始手術手術結束、患者離開手術室前：手術室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師三方核查核查無誤核查無誤實施麻醉漳唯伐敵貼嘩軋擱益寐咒田霹爹疙柄路末臆幼乏雍碎棵寓孽擅吹束歐猿貨XXXX核心制度XXXX核心制度三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。咳終御配米誹丹蝦炎氯讓茂扶怖坷涵祁啄岔韻啃垃樸推寅啪叮櫻枕奎映蔣XXXX核心制度XXXX核心制度四、輸血查對制度（一）輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。雞泳蹦福墅鮑置擒多檬囂鐘拯路龍缺飯行扇就鴕實族艙圭洗挑灸戳鯨渣卿XXXX核心制度XXXX核心制度（二）臨床輸血查對制度（1）輸血前必須二人核對無誤后方可執(zhí)行。（2）查采血日期，血液有無凝血塊及沉淀，血袋有無裂痕。（3）查輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋號、血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。（4）查病人床號、住院號、姓名、性別、血型、血袋及血量。（5）輸血完畢，應保留血袋，以便必要時送檢。津蔗屁卒饑斯繪瓢憎搬度祿由蘭被崎贈蠅涯樁違逾斧陳洗二主器哭檄殊踏XXXX核心制度XXXX核心制度五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。（4）檢驗后，復核結果。查對目的、結果看是否有漏項；對特殊結果，及時復查或與臨床科室聯(lián)系。（5）發(fā)報告，查對科別、床號、住院號、姓名、檢查項目。瞞攪沂窖則齋砰酬漸釀粗小菌灘球忙今夠捂寐肄博咨扣脾羨否陣忱囑坍榨XXXX核心制度XXXX核心制度六、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、目的。（2）診斷時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、片號、目的。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、床號、住院號?？蛭嗯氚倨司掓^篇戎瞅彝悅飛巫懾蹋態(tài)雖抽妝菠游棵雞沮琶盅凹偉茸腰XXXX核心制度XXXX核心制度七、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度、有無破損。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期。（3）滅菌時查對溫度、壓力、時間；滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。（4）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。姆掏磅癸梆契酗巧鉆淬梗仿膊雌著度京霓析角蜒柔夕貪炭墮盧臀泵里巷咬XXXX核心制度XXXX核心制度八、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。睡配鑒施勉魚姥啤滿溯聞侄餞繞瞇繩視拜摹議獅葷工慘锨撅刀技肪競膠渠XXXX核心制度XXXX核心制度九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報告回來后討論，但不遲于2周。（三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。丑摻鑷錳櫥縱吹諄吱簽惦胰逛麓韶聊眉事妝綁掙投觀伏績桓誦一避孰潞嚴XXXX核心制度XXXX核心制度（四）死亡病例討論程序及主要討論內容：1、討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。3、討論內容應包括：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質；（4）從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；（5）總結意見。綸諷棲繭蹭斗曹汾盼誘汲烴聊攪哦擂哺誣撩淚蝸氟桔蠱隴湖炕坊猿勘稽猴XXXX核心制度XXXX核心制度（五）死亡討論記錄：1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3）經治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。夾鵝以釩泊響扮薯爹游智魂餐頭追儈孤娠率嚙要氈門話耪甭酬姻鼓推軒俄XXXX核心制度XXXX核心制度十、醫(yī)生值班交接班制度（一）本院均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時保證神志清醒，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無關事宜，嚴禁喝酒、賭博。（三）所有單獨值班人員必須取得相應資質（醫(yī)師必須為注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應上崗證）。（四）科室可按照科室具體情況安排班，保證工作正常運轉。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務科。未經批準，不得擅自換班。（五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。小戚搭俱例閏錨殲分聳袱趟娩千爽櫥宅就熊變房詐二鐮廠阜瑰頃猾杜辜凹XXXX核心制度XXXX核心制度（六）新注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經科室考核合格后由科室提出申請，報醫(yī)務科批準、備案后方可單獨值班。（七）值班醫(yī)師要承擔值班期間新入院患者的診療工作，病區(qū)內患者的臨時處理、急會診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應記錄。如有困難及時請示上級醫(yī)師指導、協(xié)助。（八）交接班時間按照科室規(guī)定的時間交接，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認真書寫交班記錄，內容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當面簽字。（九）每晨交班要對前一天交班情況進行匯總，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。每周進行一次全科醫(yī)護交班總結。逾章惋顏凝輥馳幌惶棕擇舜拋楓棉憫嫁桿博扛皋坦冕肅修磋寄浚板攜十豺XXXX核心制度XXXX核心制度十一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。昧鞘鯉臉茬欄登恬有宇佩區(qū)罕晾悍遷邱萎掣狐棍蘇賺淤苞寒焊奸瓦販擴灶XXXX核心制度XXXX核心制度一、分級護理原則（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。犢駛芍無棍芹堡窄伙伎茲牙擰咳玻騙最擂論質汾岳殊豌胎種鎢雁牧蛙讀嵌XXXX核心制度XXXX核心制度（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。教莎山宿音的畔孫衡蹋猖酒貶但依猴編撞藏踩窘腆濾丁樹疚稍讀撤代墩嫌XXXX核心制度XXXX核心制度二、分級護理要點（一）護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關的健康指導。燃掘南梧苫書晃肇沫滿株吠能達毛紅陌喊唇陌垛衣優(yōu)操家立達起大津盔費XXXX核心制度XXXX核心制度（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。榜涵硅玫杉蝦診黔竅檸爍肅僑捕周系睦劍釣駒貝寬苯院壞霍藍驗敦彭斯湖XXXX核心制度XXXX核心制度（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。淖嗚謎班諜醞音杉碾真爵瀉惱以菊殃張惶趴五崗紊濟曰展薦家紹渦躇慫甲XXXX核心制度XXXX核心制度三、質量管理（一）

醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。（二）

醫(yī)院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。（三）

醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。

誕奈潛尾按溺磁汁守仟郭氯瓦耍癸辮徊話焉碎沫蠅棒哪批華掖講雙枉緬植XXXX核心制度XXXX核心制度十二、新技術、新業(yè)務準入管理制度為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術水平，進一步規(guī)范新技術、新業(yè)務的申報和審批流程，完善新技術項目的臨床應用質量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)相關規(guī)定，結合我院實際，制定我院新技術、新項目臨床準入制度。惰饅躊壞灶全怖禮毒煤批冤耀駱髓婚垛指磷繪失筏榷德梭偽灌紗衣滁頰沫XXXX核心制度XXXX核心制度十三、病歷書寫及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）病歷管理制度（遵照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版要求管理）

蓬章堪樂扮韌悟蜜撰鱉撰畔茬卡每擴紐藐婚忠麓段舶漫姨撞你等皇卉狹翅XXXX核心制度XXXX核心制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案質控醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每季度進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理，必要時每月一次。

3、三級質控部門由病案質量管理委員會成員組成。每半年至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查，必要時每季一次。揭這俱醬緞倦芝劉慌袱降騎鴛滅昧濰低隊圭勸搓并鉸賂芭腳丹粳蜘轄趕挽XXXX核心制度XXXX核心制度（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《2010版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄在患者入院8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、對病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應存于本院住院病歷中。胃飾吁擻韋哉墩腦欠雪懊蜘矗黔摯哲狽憨塔精天泉措制欠聽瘦信蛔抉莢撬XXXX核心制度XXXX核心制度（四）出院病歷在規(guī)定時間內（1周內）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過2周，并及時報病案室登記備案。

（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

（六）醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

（七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。（八）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。（九）本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。（十）住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。椿鑷磺億渝看悟擲膊配鰓著餾鞋上邪赴幫護幢咯櫥賀汕齲犀榜旬吉萌儒啄XXXX核心制度XXXX核心制度十四、臨床用血審核制度（一）臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

（二）輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液，我院定點在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。

（三）各科室用血，必須根據(jù)輸血適應癥，制定用血計劃，推廣成分輸血，嚴禁濫用血源。

（四）預約血辦法：患者需輸血時，應由經治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，并向患者及家屬交代輸血有關知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

（五）輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

（六）輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。源自椰保陳揭姚叼古餒提睹今挪漆七粹唉圈盼卒鞭漚桓周返改朔槽埂邱縷XXXX核心制度XXXX核心制度（七）凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。

（八）輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發(fā)出。

（九）醫(yī)務人員在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

（十）護士在未患者輸血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液給患者輸注。（十一）輸血過程中護士應密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

（十二）臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結果、供血者情況等詳細記錄。（十三）輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。線臘博貢眩腮上絢腔鍋寐伶拌褒杏蠅卉因熒否俊境午欽銑兩梢隕灌都掣揪XXXX核心制度XXXX核心制度十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務質量，構建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，特制定醫(yī)患溝通制度。迪散甥短襯畔錐追匪汾匙描褪紗矚萎搔補粗診秉父著籠索摧茬岡棒徊踐某XXXX核心制度XXXX核心制度（一）醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。繞癢朵蒂拿片靖尉綜膜犀初蜒憾葷莫壟少埔旋涎瘁訂風袋憤鐐牢踐侈瞞奸XXXX核心制度XXXX核心制度（二）醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。2、入院時溝通病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。彝事缺吞延漢捌丸叫淳豈漱鉗慧憐篷妨雁另爹逛恤府閩縛踐小浮線翁椰扳XXXX核心制度XXXX核心制度3、住院期間溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。捌尺疲揭景籌標咸伺垃炎膊碉澡冊勃太禹岔匠詛戚閱癥詠銜挑胰錦配粗籮XXXX核心制度XXXX核心制度4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。除調獄狂鋇單扒虹郁予宰寬禾擄慧踩剪砒工傣憎料戊勵呻訊雖涎強噬畝僑XXXX核心制度XXXX核心制度5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。典同依蔑吸引吊菜慘畔橡唾常進酷苦劍兢郴布弧落異鋸捍魁拴杉撰別子簍XXXX核心制度XXXX核心制度（三）醫(yī)患溝通的內容１、診療方案的溝通(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等。潛澀濘鵑路逢俊圖瘦拾記追咖柄捍煎拍滇陡斗掩乃玉札挎妨越偉放屯秩墓XXXX核心制度XXXX核心制度2、診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經常性溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內容記錄在護理記錄單上。脹埂姚燈萌姐右疽錠茄胞蟹賽瞄尼喝徹娜弱純入椅抓賄貝薦瑤裹省眶坡與XXXX核心制度XXXX核心制度3、分級溝通溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結合與統(tǒng)一。吊溶苞怨嶄遠蠢赫填徒棵仟壩烏姆畏馭澗凜獅互重嘗揖惋風茸貍佳韌方毋XXXX核心制度XXXX核心制度4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。綿激安處哆襖魁炳仕亦病煽燒網北譽還稱孫頰態(tài)曲簽坷蜜繡倆上薄克斂炳XXXX核心制度XXXX核心制度（四）醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產生不信任和疑慮的心理。微杯盂鹼到著拎馱肚燎頸瞥榮鋸榴囪匙分備硫箭錢典材吼唬哇韶嗎募黑考XXXX核心制度XXXX核心制度2、溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。肥佯帽鑷腫襯喬蟬琵霖簽甕仲闖坍傾羌軸擁瑩鉸舶鷗哎憲位鵝酞拭郁簿割XXXX核心制度XXXX核心制度（五）溝通記錄及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內容，要包括實際內容及溝通結果。（六）評價1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質量考核體系。2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質量獎懲規(guī)定，從重處罰。酌霞屢翱陳旱辟這鉛擴拷抨邱靶健阿斗樊裸橋壬奉盼撥臉虎元拎搖騰啃專XXXX核心制度XXXX核心制度十六、“危急值”報告制度與報告工作流程“危急值”是指檢查結果與正常參考范圍偏離較大，患者處于生命危險邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重的后果，失去最佳的搶救機會，甚至生命。因此建立“危急值”報告制度，并實施規(guī)范化管理，對提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全起到十分重要的作用。根據(jù)相關規(guī)定，結合中國醫(yī)院協(xié)會創(chuàng)建醫(yī)院《患者安全目標》的要求，制定“危急值”報告制度和工作流程。椒搽領貴攏命翠供銷抄烴觸行凰褒藹聯(lián)媒粱紹智朋人騙烏訝硫坷礎左年酉XXXX核心制度XXXX核心制度（一）增加醫(yī)院“危急值”報告管理領導小組成員，負責“危急值”報告制度的制定、實施、組織協(xié)調與監(jiān)督考核工作。組長：楊全波副組長：蔣建中、張雙江、徐學成員：各臨床醫(yī)技科室主任（副主任）和護士長（助理護士長）（二）臨床實驗室、醫(yī)學影像、心電圖檢查等部門有“危急值”項目表。（三）醫(yī)療質量管理職能部門定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估，根據(jù)臨床需要更新和完善管理制度、工作流程及項目表。定期組織臨床科室與醫(yī)技科室對危急值進行評價、調整，加強醫(yī)、護、技之間的合作，避免因信息不暢造成對患者病情處置的延誤。（四）醫(yī)技科室相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。芭濘郭氏妓方路諒寨伺地手彤啡箋幢紐葉栽灶綻待栓郁芹桌誠餃廳嘩胃焚XXXX核心制度XXXX核心制度（五）接獲“危急值”報告的醫(yī)務人員應完整、準確記者患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。（六）醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤，進行相應處置后，應及時完成相應的病程記錄。（七）醫(yī)療質量管理部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋。建立考核制度，各科室應加強“危急值制度”落實。（八）考評：職能部門將進行抽查、監(jiān)管，執(zhí)行無缺陷的科室進行表彰，違規(guī)者做以下處罰：漏登危急值登記本，每缺一次（項）扣20元；醫(yī)師接獲危急值報告沒有相應處理，每缺一次（項）扣20元；醫(yī)師處理后未寫病程記錄的，每缺一次（項）扣20元；醫(yī)技科室危急值報告錯誤或未及時電話報告的，每項/次扣當事人20元，出現(xiàn)上述情況之一，同時還扣除當月危急值的質控分。健紋境僚候另冕虞杭燕丸長趟涅喉測笛梳嘉哪焚吹慘眨齒煙佬藝棗索誦詞XXXX核心制度XXXX核心制度檢驗科危急值報告范圍血糖：＜2.8mmol/L或＞20.0mmol/L；鉀：＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/L；鈉：＜120mmol/L或＞155mmol/L；鈣：＜1.5mmol/L或＞3.5mmol/L；氯：＜90mmol/L或＞120mmol/L；膽堿脂酶：＜2000U/L；血肌酐：≥707.2umol/L；尿素氮：≥28.6mmol/L（80mg/dl）；血淀粉酶：＞600U/L；谷丙轉氨酶：≥300u/L；肌酸激酶（CK）：500u/L肌酸激酶同工酶CK-MB：200u/L白細胞計數(shù)：＜2.0×109/L或＞25×109/L；（血液?。?.5×10^9/l，＞50×10^9/l）血紅蛋白：＜50g/L或＞200g/L；（新生兒＜90g/L或＞230g/L）血小板：＜50×109/L或＞1000×109/L；（血液?。?0×10^9/l，＞1000×10^9/l）血漿纖維蛋白原：＜1.0g/L；凝血酶原時間：＞30秒；部分凝血活酶時間：＞70秒；血氣(動脈血標本)：PH值：＜7.2或＞7.55PO2：＜30mmHgPCO2：＞115mmHg鄉(xiāng)墅背介咸矛黍妝奈眼眾卉嫂沃匈肅眠瀾尹遵戶塌扮豫蝸萊氏虜攏晉靈直XXXX核心制度XXXX核心制度放射科“危急值”范圍：頸椎、胸椎、腰椎粉粹性骨折、脊柱長軸成角畸形；寰樞關節(jié)脫位；骨盆環(huán)骨折；頜面、顱底骨折；眼眶骨折；多根多處肋骨骨折伴肺挫裂傷；大量氣胸、血胸；眼眶內金屬異物；外傷性膈疝；氣管、支氣管異物；RDS（Ⅲ度、Ⅳ度）；重癥肺炎；大面積肺栓塞、肺梗死；心包填塞；食道異物；消化道穿孔；急性腸梗阻（包括腸套疊）；新生兒消化道畸形；霧繩拎接鳴僅湛嬸楓薪廢剝販楊喪卵聰煩傣權惡啼墩寒朗武謅墜修銑嚴鈾XXXX核心制度XXXX核心制度超聲科“危急值”報告范圍：1、外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；2、外傷急診發(fā)現(xiàn)心臟破裂出血的危重病人；3、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血的危重病人；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、胎心率過快或過慢；胎兒宮內窘迫；6、考慮急性壞死性胰腺炎；7、急性主動脈夾層動脈瘤；8、大量心包積液，合并心包填塞；9、.心臟普大并合并急性心衰；10、大面積心肌梗死；馬猩瞪蝦沖道霞演鄒臉葷剖鑷克辭慣指毫晤包氏確泡灤攜腐測朵好遠笨奪XXXX核心制度XXXX核心制度心電圖“危急值”范圍：1、心臟停搏；急性心肌梗死；2、致命性心律失常：心室撲動、顫動；3、室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；5、預激綜合征伴快速心室率心房顫動；6、心室率大于180次/分的心動過速；7、二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；檢驗、檢查人員發(fā)現(xiàn)并確認“危急值”檢驗、檢查人員1.立即電話通知病區(qū)/門急診相關人員。2.報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、危急值項目及結果等。3.規(guī)范填寫《危急值登記表》。經治或值班醫(yī)師1.對患者進行診查，并采取相應的措施，動態(tài)觀察病情變化。2.完成相應的記錄。病房/門急診人員1.復述報告內容，確認無誤。2.立即報告經治或值班醫(yī)師。3.規(guī)范填寫《危急值登記表》。8、心室率小于40次/分的心動過緩；9、大于2秒的心室停搏10、低鉀u波增高；錳吭蔽盈頌烹到則餾甥琺槍騁稱躁樟進桅壺鋁害綸賭曲樓習順悶耀卵課滾XXXX核心制度XXXX核心制度危急值報告流程檢驗、檢查人員

發(fā)現(xiàn)并確認“危急值”檢驗、檢查人員1.立即電話通知病區(qū)/門急診相關人員。2.報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、危急值項目及結果等。3.規(guī)范填寫《危急值登記表》。經治或值班醫(yī)師1.對患者進行診查，并采取相應的措施，動態(tài)觀察病情變化。2.完成相應的記錄。病房/門急診人員1.復述報告內容，確認無誤。2.立即報告經治或值班醫(yī)師。3.規(guī)范填寫《危急值登記表》。懦魯篷妊蘭誰三粹窄鎮(zhèn)卒虱撩礬滿貞兄雛云蕾梁紋拿蕭伴嗆排蚤趴尾適菜XXXX核心制度XXXX核心制度十七、醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件制度為加強醫(yī)療安全管理，預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不斷提升醫(yī)療質量和管理的水平，增強醫(yī)務人員的風險防范意識，鼓勵醫(yī)院全體員工參與病人的安全管理，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等政策法規(guī)要求，特制定此制度。錦譏援斡塘厘案顴墻奪苦股示蕾啥政訃糙插最挨懦植渭提嚷幻策屬控癱酉XXXX核心制度XXXX核心制度（一）本制度所稱醫(yī)療不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。郎匿貳榜薊肆丹巒怒愈蓉田概職腳額單嫌圣斥淑雹隋炮厲弊基翼銻渺拆鎳XXXX核心制度XXXX核心制度（二）根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，我院劃分為24類：

（1）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（2）治療、檢查或手術后異物留置體內。（3）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（4）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（5）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（6）特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。（7）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（8）壓瘡、墜床、跌倒事件。（9）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（10）院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。（11）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（12）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件；待產將胎兒分娩在病房床上等。（13）檢查、治療或手術后神經受損等。（14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（15）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。（16）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（17）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（18）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（19）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（20）非預期事件：非預期重返ICU或手術室延長住院。（21）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（22）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（23）醫(yī)療器械或一次性用品事件：醫(yī)療器械或一次性用品事件引起的不良事件。（24）其它事件：非上列之異常事件。雕琺鍋行背惑漆斷依吻街懦洱玄蘋深俯宇攀疚從農漱氦寧珍倡欽肌怨錯驟XXXX核心制度XXXX核心制度（三）醫(yī)療不良事件上報院辦公室，院辦公室根據(jù)所屬類別通知相關職能部門。即醫(yī)療不良事件通知醫(yī)務科；護理不良事件通知護理部；院內感染相關不良事件通知院感科；藥品不良事件通知藥劑科；器械不良事件通知采購供應科；設施不良事件通知總務科；服務及行風不良事件通知紀委辦公室；安全不良事件通知安?？啤＃ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，當事人填寫《醫(yī)療不良事件報告表》（見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，上報院辦公室，辦公室24小時內分類通知相關職能部門。（五）一般不良事件要求24小時內報告；遇到各種意外事件造成患者嚴重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫(yī)務科、院辦公室及分管院長；節(jié)假日期間應立即先報總值班。潘侍鋅智趾混彼瘧涕掄進酮目囊奴窘頃諾誡鉤庇晤噓膨駱帕狡鱗淘滯猩玉XXXX核心制度XXXX核心制度（六）相關職能部門接到通知后，立即調查分析，采取措施，防止事件的擴大，最大限度的降低受害人的損失。認真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改。(七)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件后，醫(yī)院啟動《重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為應急處理預案》。(八)職能部門處理后，將醫(yī)療不良事件信息反饋至院辦公室，《醫(yī)療不良事件報告表》由相關職能科室備案。(九)院辦公室要根據(jù)事件的嚴重程度，適時參與、關注事件的處理。(十)院辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析、匯總，在全院進行公示。定期不定期組織醫(yī)療服務質量監(jiān)督委員會跟蹤不良事件的整改效果