醫(yī)院考試之醫(yī)院核心制度十五項

1/25一、病人首先就診的科室(包括門急診、病房、搶救室)為首診科室，接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師必須認真詳細詢問病史(包括現(xiàn)病史、既往史和個人史)，進行必要的體格檢查，作出初步診斷及處理，并認真書寫病歷。對不宜轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科診治的重?；颊呓M織力量就地搶救。二、對考慮非本科疾病的病人，首診醫(yī)師均不得拒診，仍應進行必要的診查，認真書寫門診病歷，開立會診醫(yī)囑，并向患者介紹其病情及應去會診的科室。三、對非本科室范疇危重疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師不得拒診，應負責診療并進行記錄。必要時，首診醫(yī)師可請有關科室會診，同時應向上級醫(yī)師匯報，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施并做好記錄后方可移交至急診醫(yī)師。。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務處或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。六、如遇復雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，應由首診醫(yī)師負責實施搶救，同時通知醫(yī)務處或總值七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強續(xù)延誤搶救時機。危重病人在搶救費用不足時，本著先救治后結(jié)算的原則，科主任/二線值班醫(yī)師可臨時全權(quán)處置，請醫(yī)務處或總值班在住院證上具名簽署意見后緊急辦理。危重病人在急診搶救期間發(fā)生的費用由急診搶救室護士、經(jīng)治負責醫(yī)師負責記追帳。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)，因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務處或總值班)先及接收醫(yī)院(科室)聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。九、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸應在門診日志上進行登記。務的同時，應根據(jù)工作(一)門、急診診間溝通(含住院前溝通)：患者在門、急診接受診治時，門、急診醫(yī)師應在診間及患者容記錄在病歷上，并由患者或家屬簽字確認留存證據(jù)。(二)入院時溝通：患者入院后，接診醫(yī)師應在首次病程記錄完成時即及患者或家屬進行醫(yī)患溝通(平診(三)手術(shù)操作前溝通：患者接受輸血、化療、手術(shù)、有創(chuàng)或侵入性診療操作前，接診醫(yī)師或經(jīng)治診療組醫(yī)師應提前針對以上項目進行知情同意溝通。對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應癥、必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等。對于手術(shù)操作前的溝通，應明確術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應癥、手術(shù)人員、預2/25意(四)住院診間溝通：患者住院期間，經(jīng)治診療組醫(yī)師應根據(jù)病情診治進度和轉(zhuǎn)歸及患者及其家屬進行反復多次溝通。溝通重點應圍繞各項診療措施、備選治療方案、預后等，同時回答患者提問及質(zhì)疑。溝通內(nèi)容包括但不限于患者病情變化時的隨時溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品、器械使用前的溝通；術(shù)中改變術(shù)式的溝通；術(shù)中決定實施快速病理檢查的溝通；發(fā)生欠費且可能影響治療時的溝通；各類保險目有爭議傾向，則應及患方溝通投訴渠道、復印復制病歷和封存質(zhì)疑物品權(quán)力、要求尸檢的權(quán)利等。(五)出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應及患者或家屬認真溝通出院后的注意事項，內(nèi)容包括但不限、門三、醫(yī)患溝通應遵循的原則及方式(一)醫(yī)患溝通原則：(二)醫(yī)患溝通方式：情3/25兩級醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。安全的重2次；主治醫(yī)師查房每日1~2次，或每周普查3~5次，重點病人每日2次以上。住院醫(yī)師對所管病人查房至(二)重危病人應隨時觀察病情變化，及時處理，并及時書寫病程記錄，必要時向上級醫(yī)師匯報，還可請(三)護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教(四)院領導以及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和房及改進反饋記錄。主任、副主任醫(yī)師(診療組長)查房，應有下級醫(yī)師、護士長和有關人員共同參加。準備任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。治的住院醫(yī)師報告病史、當前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出診斷，確認或提出相應的治療方案。查房后下級醫(yī)師應及時執(zhí)行上級醫(yī)生的指示，并及時將上級醫(yī)師的意見和決定如實記錄于病程錄。(一)主任、副主任醫(yī)師(診療組長)查房，主要包括制訂并審查新人院病人、診斷不清、治療未取得預期級醫(yī)師、護士長等在診療護理上的意見；并結(jié)合病例介紹國內(nèi)外有關進展，進行相應的教學查房等。(二)主治醫(yī)生查房，負責解決所管病員的診療問題，帶領下級醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其不明顯的病人進行重點檢查及討論；聽取下級醫(yī)師和責任護士等的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；(三)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；各種檢查、化驗結(jié)果，對結(jié)果有疑問或危重病例應主動聯(lián)系有關科室，進行查詢并盡快取得檢查結(jié)果；提修訂長期醫(yī)囑，下達必要的臨時醫(yī)囑及次晨特殊檢查4/25病情有特殊變化，或有新的發(fā)現(xiàn)，或遇有超出能力、資質(zhì)，不能獨立解決的問題，應及時、逐級向上級醫(yī)師匯報，請上級醫(yī)師指導處理。上級醫(yī)師接到匯報后應認真處理。午后查房主要由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師進行，對全病區(qū)病員進行一般巡視，對交班的病人及危重病人進行重夜間查房由值班醫(yī)師進行，每班至少巡視病區(qū)一次，了解病人的在位情況和病情變化，并及時作出相應處對實習、進修醫(yī)師、低年資醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，原則上每周至少一次，由科教秘書安排，科主任主持。參加查房人員態(tài)度應嚴肅認真，及病人交流時要親切和藹。要注意保護性醫(yī)療制度，不得泄露醫(yī)療專業(yè)上的爭議及不利于病人的信息，避免患者情緒波動，影響診治。查房期間不接打電話，不得處理及醫(yī)療無關的事務。三級醫(yī)師查房記錄按省病歷管理規(guī)范要求執(zhí)行，在病程記錄中有完整的反映，包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師應及時修改審簽。醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。查表五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(一)麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方(二)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護度實施情況的監(jiān)督及管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落5/25版)》等，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。根據(jù)手術(shù)的風險性、復雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù))：(一)一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。(二)二級手術(shù)：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(三)三級手術(shù)：手術(shù)風險較高，過程較復雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。(四)四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師應依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)師3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師，擔任主治醫(yī)師3年以(三)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師，擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師，擔任副主任(四)主任醫(yī)師、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級(一)常規(guī)手術(shù)審批(二)特殊手術(shù)審批6/25(一)醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應及其醫(yī)院的等級、功能、任務，及匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生(二)醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期更新本單位的醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。(三)各級手術(shù)醫(yī)師應尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者向病人(或委托授權(quán)人)及其家屬就病人病(四)如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人(或委托授權(quán)人)及其家屬同意。(五)手術(shù)/有創(chuàng)操作記錄應由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集及送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應由由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。(六)在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級會診制度對本科疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由診療組長提出，科主任召集科內(nèi)有關醫(yī)務人員進行討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見.(一)門診會診：應遵循“首診負責制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細的門診不需重新掛號。門診病人三次就診診斷不明，接診醫(yī)師應邀請上級醫(yī)師會診或收住入院進一步診療。(二)病房會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫會診單，診療組長或科主任同意、審簽后送至相關科室。應邀醫(yī)和會診意見執(zhí)行情況應同時記錄于病程錄中。需?？茩z查設備且一般，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，內(nèi)大會診。由診療組長提出，經(jīng)科主任同意后，報醫(yī)般由申請科室的科主任或其指定的人員主持，重大會診由醫(yī)務處參加并主持，必要時請院長參加。會診內(nèi)容應在病程錄中另立書寫會診記錄。7/25、節(jié)假日急診會診(一)值班醫(yī)師在住院病人出現(xiàn)他科情況需要其他科協(xié)助診斷或處理時，首先向本科值班資質(zhì)最高醫(yī)師匯報請求協(xié)助處理，如本科值班醫(yī)師遇診療難題，可邀請相關科室值班醫(yī)師進行會診，并同時在會診申請單應立即向上級醫(yī)師匯報，但值班醫(yī)師應首先到場協(xié)助邀請會診科室醫(yī)師共同搶救，以確保診療工作的及時(一)本院不能解決的疑難病例或經(jīng)病人家屬要求，可邀請外院專家來院會診；(二)院外會診應事先及病人家屬溝通，由科主任提出申請，簽署《會診申請書》后報醫(yī)務處，必要時報分管院長批準；(三)院外會診由醫(yī)務處及有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，必要時醫(yī)務處派人參加；(四)會診醫(yī)師在我院會診期間，應按病歷書寫有關規(guī)定由被邀請人親自完成會診意見(進行手術(shù)操作的還包括手術(shù)操作記錄)的書寫或?qū)徍?，我院醫(yī)師不得受其委托代簽名。(一)醫(yī)師外出會診應由申請會診醫(yī)院的醫(yī)務處(科)提出書面申請，經(jīng)我院醫(yī)務處同意并登記后，方可(二)緊急情況下的醫(yī)師外出會診，申請會診醫(yī)院或擬外出會診醫(yī)師應電話報告醫(yī)務處或總值班現(xiàn)行登記，工作日到醫(yī)務處提交會診書面申請；(三)醫(yī)師外出會診應根據(jù)邀請會診醫(yī)院的資質(zhì)、級別、執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)力量、設備、設施等情況開展相應診療技術(shù)，不得越級開展手術(shù)；醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。6、嚴禁任何人未經(jīng)醫(yī)務處同意私自外出會診或借外出會診機會向病人索要錢物。私自外出會診者，將按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》和醫(yī)院相關管理規(guī)定給予當事人相應的行政處罰和經(jīng)濟處罰。私自外出會診期間如發(fā)生交通事故、意外傷害事故、醫(yī)療糾紛及其它難以預料的事件導致當事人不良后果產(chǎn)生，醫(yī)院將不7、醫(yī)師會診結(jié)束后，應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況及其年度考核相結(jié)合。(八)護理會診前往會診；3、相關?？圃诎才抛o理會診困難時，應向邀請科室說明原因，必要時請護理部或總值班協(xié)調(diào)；4、護理會診過程應在一般/危重護理記錄中予以記錄。查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作人員在醫(yī)療工作中必須以嚴8/25(一)錄入醫(yī)囑后，應做到班班查對。(二)錄入醫(yī)囑者及查對者均須簽全名。(三)臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。(四)搶救病人時，若醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍；待下達者確認無誤后方可執(zhí)行，并保(五)整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。(六)每班醫(yī)囑由當班者查對，每天查對當天醫(yī)囑1次，每周查對長期醫(yī)囑1次，新開、整理、轉(zhuǎn)抄二、服藥(治療操作)查對制度(一)服藥(治療操作)必須嚴格進行“三查七對”。三查：備藥(治療操作)前查、備藥(治療操作)中查、備藥(治療操作)后查。(二)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑安瓿有無裂痕，藥品有效期和批號，(三)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(四)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，并保留(五)發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。(一)收領血液時，要查對運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀、血液品種、容量。(三)輸血前交配報告必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。(一)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。(二)發(fā)飲食前再次查對飲食單及飲食種類是否相符。(三)開飯時在病床前再查對一次。姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和部位(左、右)、術(shù)前用藥情況。(二)查手術(shù)名稱及配血情況、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果和麻醉方式等。(三)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。(四)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在切皮前及縫合前核對清點所有敷料及器械等的數(shù)目。及清潔度。(二)發(fā)器械包時，要查對名稱、消毒日期和清潔處理情況及滅菌指示劑。(三)收回器械包時，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。9/25房查對制度(一)配藥時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑量、配伍禁忌。(二)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥及處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)及處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，易致過敏藥物注意過敏試驗結(jié)果，同時交(一)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的及容器類型。(二)收集標本時，要查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(三)檢驗時查對試劑、項目、化驗單及標本是否相符。(四)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(五)發(fā)報告時，查對科別、病房。(一)收集標本及取材時，查對科別、姓名(住院病人還需病案號)、標本、固定液。(二)取材后清點標本袋。(三)出片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(四)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時比對以往病理作出診斷。(五)發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、住院號、性別。十、放射科(含CT室)查對制度(一)檢查前，查對科別、病房、床號、姓名、年齡、片號、部位(左右)、目的、有無禁忌。、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。(三)發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。理療科查對制度(一)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(一)檢查前，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的、有無禁忌。(二)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷檢查結(jié)果。(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、診斷名稱及檢查是否符合申請單要求。護理和三級護理，并采用不同顏色作出標記(一級護理為的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。并觀察、了解患者的反應。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供護理相關的健康指導理支持。(一)指征：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的10/25(二)護理內(nèi)容：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，配合醫(yī)生實施各項急救措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班；了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導；履行告知義務，尊重患者知情權(quán)。(三)質(zhì)量要求：保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證患者體位舒適；保持患者“六潔”(頭發(fā)、(一)指征：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(二)護理內(nèi)容：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理(三)質(zhì)量要求：保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔；保持患者的“六潔”(頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔)；保證各種管道在位、通暢；保證患者正常休息；掌握患者病情(九知道)。(一)指征：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。(二)護理內(nèi)容：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導及功能(三)質(zhì)量要求：保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔；保持患者皮膚口腔清潔；保證患者正常休息。(一)指征：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。(二)護理內(nèi)容：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正(三)質(zhì)量要求：保持床單元清潔；保證患者正常休息。醫(yī)師值班、交接班(一)各科室在非工作日時間，均應安排醫(yī)師值班(一線、二線)。一線班由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師擔任，未取得執(zhí)業(yè)資格的人員不得單獨值班。二線班由主治醫(yī)師以上人員擔任，三線班由副高級以上人員擔任，各科室統(tǒng)一安排?？剖乙部筛鶕?jù)自身實際情況加派人員值、備班。(二)值班醫(yī)師應提前十分鐘接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，危重病員應做好床前交接。交接重點：危重病人、病情有變化的病人、新病人、手術(shù)后24小時內(nèi)病人、有醫(yī)療糾紛苗頭的病人以及院部及科室臨時安排的工作。(三)值班醫(yī)師應堅守崗位、嚴禁脫崗、串崗。值班醫(yī)師若有急事需暫時離開，須向值班護士說明去向，得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經(jīng)科主任批準、替班醫(yī)師未能按時到崗，上一班值班醫(yī)師不得離開，并應及時向科主任(四)值班醫(yī)師應完成本職日常工作，臨時負責處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員首程、入院錄等病歷資料書寫及進行必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重搶救時應及時請示二線醫(yī)師協(xié)助處理，必要時向醫(yī)院總值班或醫(yī)務處匯報。11/25(五)接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎上，對前一班醫(yī)師交代的醫(yī)療任務應逐項完成，并將交班病人在值班期間發(fā)生的病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交接班本上。夜班值班醫(yī)師在次人作重點交班。(六)值班醫(yī)師遇多處、多名病人需處理時，應分清輕重緩急，同時向二線或科主任匯報。在值班期間如遇有重大搶救或成批病員住院時，應及時向醫(yī)院總值班或醫(yī)務處匯報，必要時應向分管院長匯報，由醫(yī)院搶救和診治。(一)門急診醫(yī)護人員必須及時、準確做好門診日志登記工作。(二)門急診工作人員(包括醫(yī)、護、藥、技)尤其是急診崗位工作人員在換班時必須對本班次遇到的特(三)門急診崗位交接班一般以口頭交班方式為主，特殊情況可在門診日志中使用紅筆加以備注說明。須保證通訊暢通。(二)值班人員應做好工作量、危急值情況、所用器械和儀器運行情況等交班工作并記入交接班記錄本。(三)值班人員應盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。(一)臨床、醫(yī)技科室在正常工作日早晨必須執(zhí)行交班早會制度。臨床科室(設置住院床位)建立臨床科醫(yī)療質(zhì)量、科研教學、行政管理等重點內(nèi)容需在科室交班記錄本上進行詳細另行記錄。(二)交班記錄重點內(nèi)容：需2、醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛隱患患者的病情跟蹤情況，醫(yī)療不良事件報告情況。3、醫(yī)療制度重點核心制度落實情況以及需要強調(diào)、重申等持續(xù)改進內(nèi)容。。門需要協(xié)調(diào)的工作內(nèi)容，如科間會診、院外會診、需要職科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務處或分管副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加搶救工作醫(yī)師和護士應具備相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。對重大、成批危重病糾紛以及不能繳納費用等，需報告醫(yī)務處等有關職能科室?；?，并及時向上級醫(yī)師匯報；病人生命體征未穩(wěn)定，如需離開搶救場所作輔助檢查，醫(yī)護人員必須陪同、班時，應向接班醫(yī)師詳細交待搶救經(jīng)過，并在交接班記錄本中詳護人員及時了解基本病情，重點加強觀察。危重病人觀察處理12/25是值班醫(yī)師的工作重點，值班醫(yī)師對全科病員負責，危重病人病情變化及搶救經(jīng)過需隨時詳細記錄。必要時，聯(lián)系病人的經(jīng)治主管醫(yī)師，并向科主任匯報。嚴禁以不是本組病員、病情不熟悉等各種理由推諉病人。三、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并及醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，四、為保證搶救工作的順利進行，搶救器材及藥品保持齊全完好，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。值班人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器等的性能及使用方法。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報職能部門或分管院領導協(xié)調(diào)搶救事宜。行政科室應保證水、電、氣等供應。連接監(jiān)護儀器，建立靜脈通道、配血、止血等搶救的基本用藥處置要準確，態(tài)度要嚴肅認真，言語謹慎，不說及搶救無關的話。對可能存在醫(yī)療爭議的病例要做好六、及時做好醫(yī)患溝通工作。病危通知單一式三聯(lián)，一聯(lián)交患方簽收，一聯(lián)報醫(yī)務處備案，一聯(lián)粘貼于病歷存檔。通知單應逐項填寫，發(fā)放時應詳細向家屬(委托人、單位)通報病情、預后及搶救措施，做好溝者家屬書面簽字同意；如患者家屬無法及時取得聯(lián)系，搶救醫(yī)師應及時報告醫(yī)務處或總值班到場簽字授權(quán)施救；若患方拒絕簽字的，應盡量在溝通談話室進行溝通告知保留證據(jù)，搶救醫(yī)師應及時報告醫(yī)務處或總值班到場及家屬溝通，必要時由醫(yī)務處或總值班簽字采取有利于保障患者生命權(quán)的搶救措施。相應診療措施、參加搶救人員及職稱，因搶救工作，記錄未能及時完成的，按規(guī)定必須在6小時內(nèi)補記；、時間等方面的統(tǒng)一；搶救記錄應由參加搶救、具備相應執(zhí)業(yè)資格的人員書寫；實習進修人員書寫的各種記錄，應經(jīng)帶教老師簽字確認，搶救后及時做好各種總結(jié)工作?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院病歷管理制度：(一)病歷保管管理2、患者離院后，病歷由病案室負責全院病歷收集、整理和集中統(tǒng)一保管。3、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復印件或封存病歷由醫(yī)務處負責保管。5、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。6、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應及時向醫(yī)務處和保衛(wèi)處報告?zhèn)浒浮?、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。8、門診、急診病歷由病人自己保管。9、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。(二)病歷書寫：醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量及病人安全管理持續(xù)改進提供支持。13/25(三)病歷歸檔管理手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按責將報告單粘貼和歸入該患者的病6、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)(三日)歸檔。如延長歸檔時間，將按照(四)病歷查閱及復印管理外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病。患者本人或其代理人；②死亡患者近親屬或其代理人；③保險機構(gòu)。4、病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：①申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；②申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人及患者代理關系的法定證明材料；③申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；④申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料，申請人及死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；⑤申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。5、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢、復印患者的病歷資料。8、除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。(五)病歷質(zhì)量管理1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。版)》中有關要求。3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任，轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。(六)法律責任責任：1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；本規(guī)范14/25。。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像15/25(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩劇因素，以及演變發(fā)展情況。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。及本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)及工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無及患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、16/25年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時等。行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下補充的病史和體征、診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析及診療計劃等。職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。17/25的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能前麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。應科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)18/25完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。者簽署是否同意手中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見名等?；颊吆炇鹗欠裢饴橛绊懙奶厥馇闆r，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可期。并由患者簽署是否同征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。19/25病例討論制度包括疑難病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度，病例討論制度的執(zhí)行應重點病例討論記錄的書寫質(zhì)量系病案質(zhì)量內(nèi)涵的重要內(nèi)容。由經(jīng)治醫(yī)記，作為科室管理臺賬資料。論制度是解決臨床診斷、治療難題，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，也是臨床教學、培養(yǎng)年輕醫(yī)務人員綜合業(yè)務素質(zhì)的重要手段，具體如下：(一)病例討論范圍院一周內(nèi)確診困難病例；3、經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例(包括手術(shù)后病人發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥病例；使用特殊使用級抗菌藥物病例)；(二)討論形式1、科內(nèi)病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護士長及相關護士參加，必要時邀請其他科室專家、院質(zhì)控相關專家、醫(yī)務處人員參加。以診斷、治療等為重點，結(jié)果、入院以來的病程演變，診療過程中的困難，各參加人員獨立發(fā)表意見，提出下一步的診療措施和注意事項，主持者對討論作出總結(jié)。2、全院多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論由經(jīng)治科室科主任提出，醫(yī)務處組織，由醫(yī)務處或其指定人員主持討論；經(jīng)治科室在討論前應做好各項資料準備工作，必要時可將病情摘要提前發(fā)給有關(三)討論程序及內(nèi)容歷、影像資料，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治醫(yī)師簡要報告病史、診療經(jīng)過、當前病情、并提出需要解決的主要問題。參加人員根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并提出相應的建議。討論內(nèi)容除在規(guī)定的專項記錄本上詳細記錄外，需在病程記錄中專項20/25病情簡介，診治難點，及會者討論要點(討論目的)。具體討論意見及主持人總結(jié)意見。記錄者簽名，主(四)討論要求參加討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。同時遵循保護性醫(yī)療制度，討論后不得將專論制度(一)病例討論范圍根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范(2010年版)》規(guī)定，所有三、四級手術(shù)、特殊手術(shù)應進行術(shù)前病例討論；(二)討論形式診療醫(yī)師詳細記錄在病程記錄中。資(三)討論程序及內(nèi)容師報告簡要病史、當前病情及診斷、手術(shù)適應征、術(shù)前準備情況和手術(shù)方案、麻醉選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。記錄者簽名，主持人審閱并簽名。(四)討論要求參加討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。討論后經(jīng)治醫(yī)師應及時將討論結(jié)論意見及患者或其委托人進行溝通告知。(五)手術(shù)請示報告要求中理方案。同時將情況上報醫(yī)務處，必要時由醫(yī)務處協(xié)調(diào)組織處死亡病例討論制度是對死亡病例進行討論、分析意見，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保(一)病例討論范圍不包括計劃生育要求引產(chǎn)的死胎、死產(chǎn)；和孕產(chǎn)婦死亡，指婦女從妊娠開始至妊娠結(jié)束后42天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如車禍、中毒21/25等)死亡。(二)討論形式步討論，如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可報醫(yī)務處派人參加討論，必要時提交院質(zhì)量管理委員(三)討論程序及內(nèi)容討論前經(jīng)治人員應做好準備工作，如完整的病歷、影像資料，各項有關檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師匯報病史，住院診療經(jīng)過，搶救過程，初步分析死亡原因。記錄內(nèi)容包括討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時搶救措施意見、經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。記錄者簽名，主持人審閱并簽名。(四)討論要求員應充分發(fā)表意見，重點內(nèi)容為診斷、治療及死亡原因的分析、醫(yī)患溝通，醫(yī)技應吸取的經(jīng)驗教訓方面。會后禁止發(fā)表不負責任的言論。第一章總則分析整個醫(yī)療服務系統(tǒng)中存在的不安全因素，防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益。第三條建立醫(yī)療不良事件報告制度的指導思想是建立“一切以病人為中心”的服務理念，注重安全意識，緊密銜接。醫(yī)院由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對醫(yī)療不良事件相關技報告醫(yī)療不良事件的責任和義務。現(xiàn)、早處置、早控危害，確保社會穩(wěn)定和安全。第二章醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件(medicaladveneevent)是指因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括診斷、治療、護理等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩類，按其發(fā)生損害程22/25第七條醫(yī)療不良事件產(chǎn)生的原因包括疏忽和非疏忽。由疏忽導致的醫(yī)療不良事件，是在醫(yī)療護理過程中醫(yī)護人員違反執(zhí)業(yè)者被期望的標準而導致。按照產(chǎn)生原因，醫(yī)療不良事件可分為一般醫(yī)療不良事件和(1)醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理，但由于診斷、治療、護理水平有限等原因過(2)醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理，但因?qū)嶒灆z查器械或設備原因過失而造成或過程中，未能預見或過程或溝通信息失真忌，或不按規(guī)定做藥中醫(yī)知識擅用中藥、中醫(yī)療法造成患者醫(yī)療不良事件報告程序第八條一般醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當事人或現(xiàn)場人員應在2小時內(nèi)向科主任、主管部門、相關職能部門時間內(nèi)完成整改、責任到人。妥善處理好病人后續(xù)治療問題，盡量使病人危害減少到最小程度。醫(yī)療不良事件報告獎勵醫(yī)院積極鼓勵醫(yī)療不良事件報告，各科室和職能部門以及各級各類人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件時均有義務和責任向有關部門報告?？剖覒獙Ρ究剖胰藛T處置不良事件流程進行培訓，有典型意義的應組織討論，吸取教避免不良后果的發(fā)生，及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。第十條凡及時報告醫(yī)療不良事件而避免該事件的發(fā)生(不含事件當事人)，將根據(jù)事件的大小、性質(zhì)和可損失(包括社會不良果及醫(yī)院損失的，具有積極配合事件調(diào)查處理行為，未造成重23/25大社會不良影響，或醫(yī)院補償(賠償)費用包括醫(yī)療欠費、現(xiàn)金賠償總額不超過5000元,免除當事人或科償(賠償)費用超過5000元，根據(jù)事件發(fā)生的原因、結(jié)果，減輕對當事人或科室的處罰。追究、遲報，或者授意他人瞞報、遲報，一生不良后果者，將給予當事人或科室院內(nèi)通報理規(guī)定》等規(guī)定給予當事人和科室嚴遲報，或者授意他人瞞報、遲報而產(chǎn)生嚴重后規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術(shù)應當