結(jié)腸癌外科手術(shù)方法概述

結(jié)腸癌外科手術(shù)方法概述第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸的解剖一結(jié)腸分為盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，長1.5M。直腸長15CM.大腸的血供：腸系膜上動脈→回結(jié)腸動脈→右結(jié)腸動脈→中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈→左結(jié)腸動脈→乙狀結(jié)腸動脈→直腸上動脈髂內(nèi)動脈→直腸下動脈

→骶正中動脈第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸的解剖二靜脈：腸系膜上靜脈↘門靜脈腸系膜下靜脈↗淋巴回流：結(jié)腸：結(jié)腸上淋巴結(jié)→結(jié)腸旁淋巴結(jié)→中間淋巴結(jié)→系膜根部淋巴結(jié)→腹主動脈周圍淋巴結(jié)直腸：

①直腸旁淋巴結(jié)→直腸上動脈淋巴結(jié)→腸系膜下動脈淋巴結(jié)→腹主動脈周圍淋巴結(jié)

②直腸旁淋巴結(jié)→直腸下動脈淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)③直腸旁淋巴結(jié)→肛管動脈、陰部內(nèi)動脈淋巴結(jié)↗第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸的解剖三神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)：右半結(jié)腸→迷走神經(jīng)左半結(jié)腸→盆腔神經(jīng)直腸→盆神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢(排尿、陰莖勃起）交感神經(jīng)：右半結(jié)腸→腸系膜上神經(jīng)叢左半結(jié)腸→腸系膜下神經(jīng)叢直腸→骶前（上腹下）神經(jīng)叢（精囊、前列腺）→盆（下腹下）神經(jīng)叢第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、電解質(zhì)和膽汁酸儲存和轉(zhuǎn)運糞便分泌粘液助排便第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一大腸癌概述⑴結(jié)直腸癌(CRC)又稱大腸癌，是惡性腫瘤中常見的，占所有惡性腫瘤的第3、4位.CRC發(fā)病率逐年增加，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)病率較高．北美,西歐,澳大利亞發(fā)病率最高,30-50/10萬．亞洲,非洲,拉丁美洲發(fā)病率最低＜10/10萬.第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一概述⑵美國CRC發(fā)病情況：

1962年：56000人

1990年：155000人

1995年：138000人

2007年：112340人+41420人=153760人惡性腫瘤死因第二位我國CRC發(fā)病情況：上世紀80年代以前：＜10/10萬

90年代以來：21-22/10萬第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一概述⑶我國上海CRC發(fā)病情況：62年：8.7/10萬第7位79年：19.6/10萬第4位89年：28.2/10萬第3位95年：32.0/10萬第3位00年：40.7/10萬第3位第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一我國大腸癌的特點：直腸癌發(fā)生率較結(jié)腸癌高低位直腸癌比例高青年人大腸癌比例高進展期大腸癌比例高第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一病因⑴⒈環(huán)境⑴地理因素:

⑵飲食因素:

高動物脂肪及蛋白,少纖維素食物,

精制的碳水化合物,與脂肪消耗呈正相關(guān).

①少纖維素→糞便量↓→有害物質(zhì)↑→接觸時間↑②菌群改變,厭氧菌↑→7-α脫羥酶→作用于膽酸,膽固醇→形成致癌的不飽和多環(huán)烴類物質(zhì)第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一病因⑵高危因素:①大腸腺瘤：60%-80%②大腸炎性病變：潰瘍性結(jié)腸炎

(1%)

Crohn氏病結(jié)腸血吸蟲病等

(10年:2%20年:12%30年:25%)

③大腸癌既往史：高3-4倍④放射線損害：第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一病因⑶遺傳因素：CRC的10％與遺傳有關(guān).

家族性息肉病（FAP）：1％遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）：6％

第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一大腸癌與分子生物學CRC發(fā)生發(fā)展分子事件模式圖腺瘤腺瘤腺瘤正常上皮∞增生→早期→中期→晚期→癌→浸潤

↑↑↑↑↑↑基因

APCMCCk-rasDCCP53nm23CD44MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2

5q12p18q2117p

17q21-22

染色體改變

去甲基化

突變.缺失

突變突變.缺失突變.缺失突變.缺失

第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)基因APC(adenomatouspolyposiscola)基因:在家族性腺瘤病(familialadenomatouspolyposis,FAP)中發(fā)現(xiàn),在散發(fā)性大腸腫瘤也起作用.MCC(mutatedincolorectalcarcinoma)基因:與散發(fā)性大腸腫瘤有關(guān).DCC(deletedincolorectalcarcinoma)基因:與大腸腫瘤發(fā)生的進展階段有關(guān).MMR(mismatchrepair)基因:見HNPCC.第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC高危人群⑴有腸道癥狀的人群⑹HNPCC家族⑵家族性大腸腺瘤?、薈RC高發(fā)區(qū)的人群⑶潰瘍性結(jié)腸炎患者⑻大腸腺瘤患者⑷Crohn’s病患者⑼以前患過CRC者⑸盆腔受過放射治療者⑽CRC的家庭成員第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的病理⑴腫瘤分布情況(CHINA)：直腸：66.9%

乙狀結(jié)腸：10.8%

盲腸：6.5%

升結(jié)腸：5.4%

橫結(jié)腸：3.5％降結(jié)腸：3.4％肝曲：2.7％脾曲：0.9％目前右側(cè)結(jié)腸癌↑,約22％.直乙結(jié)腸癌↓,約60%..

第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的病理⑵多原發(fā)性大腸癌:⑴所有癌腫同時或在６個月以上獲得診斷為同時癌，如在首發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)后超過６個月獲得者為易時癌。⑵同時癌必須不位于同段或鄰近腸段，如位于同一腸段，必須是不同的病理類型或間隔以正常腸壁。⑶易時癌必須距首發(fā)癌切除后距吻合口５cm以上，且吻合口正常。

第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

⑷多源發(fā)大腸癌在大腸癌病人中約占2%-9%，⑸近來多源發(fā)大腸癌有上升趨勢,可能原因為:①病人壽命延長,形成多源發(fā)大腸癌的機會增加.②診斷技術(shù)水平的提高（多源發(fā)大腸癌不包括家族性腺瘤病及潰瘍性結(jié)腸炎患者).第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的病理⑷大體分型:

早期：與胃癌相仿進展期：腫塊型：35.4%

潰瘍型：52.5%

浸潤型：12.1%（狹窄型）

第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的病理⑸組織學分類:

腺癌：①乳頭狀腺癌7.9%②管狀腺癌67.2%

粘液腺癌：18.3%

印戒細胞癌：3.4%

未分化癌：

2.3%

腺鱗癌：0.6%

鱗癌：0.4%第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的臨床病理分期大腸癌Dukes分期原則:

Dukes分期

病變范圍A1腫瘤局限于腸壁粘膜,粘膜下層A2腫瘤局限于腸壁淺肌層A3腫瘤局限于腸壁深肌層B1腫瘤穿透肌層,未穿透漿膜,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B2腫瘤穿透漿膜外,能整塊切除,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但系膜根部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移C2系膜根部淋巴結(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,能根治性切除D腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或局部廣泛浸潤,不能根治性切除第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的臨床病理分期大腸癌TNM分期原則:原發(fā)瘤范圍(T)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)遠處轉(zhuǎn)移(M)T1腫瘤未超過粘膜下層N0無轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移T2侵及固有肌層N11－3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移T3侵至漿膜下層N2

≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅰ期:T1-2N0M0Ⅱ期:T3-4N0M0

T4穿透漿膜或浸入鄰近組織Ⅲ期:任何TN1-2M0Ⅳ期:任何T任何NM1ⅢⅣⅣ第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一CRC的臨床病理分期分期TNMDukes分期0TisN0M0-ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1-T2N1M0CⅢBT3-T4N1M0CⅢC任何TN2M0CⅣ任何T任何NM1-第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一大腸癌的擴散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移:主要途徑.血運轉(zhuǎn)移:肝,肺,骨,腦等直接浸潤:腫瘤對周圍組織的浸潤種植轉(zhuǎn)移:上段直腸癌較多.第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一大腸癌的臨床表現(xiàn)排便習慣改變:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直腸癌多見.早期無癥狀腹痛及腹脹:部位不定,結(jié)腸癌多見60%-80%.腹部腫塊:右半結(jié)腸癌多見,70%-80%.左半結(jié)腸癌20％－40％.全身癥狀:貧血.乏力.消瘦.發(fā)熱等.第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

早期局限于粘膜內(nèi)僅，有少量出血很難察覺，待癌腫增大伴有潰瘍、感染時可出現(xiàn):

1、排便異常，直腸刺激征，可伴有腹脹、

下腹不適等。

2、糞便反常血便、粘液便、膿血便，

糞形變細。

3、梗阻癥狀

第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一若浸犯周圍器官時，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀：

1、浸犯肛管：局部劇痛

2、浸犯肛門括約肌：肛門失禁

3、浸犯泌尿系：尿頻、尿痛、排尿困難

4、浸犯骶前神經(jīng)叢：會陰部劇痛向腰、

腿放散

晚期還可有消瘦、貧血、水腫、腹水、黃疸及惡病質(zhì)。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查大便隱血：癌胚抗原(CEA)測定:Ca199,Ca724,結(jié)腸癌抗原直腸指檢:20%-50%的直腸癌可發(fā)現(xiàn).腸鏡檢查:大腸癌病人都應(yīng)檢查.鋇劑灌腸檢查:影像學檢查:CT,MRI,B超(包括腔內(nèi)超聲,術(shù)中超聲),SPECT,PET,第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一治療手術(shù)治療:結(jié)腸癌見P513-P515.直腸癌見P517-P519.綜合治療:化療,放療(術(shù)前,術(shù)后),免疫治療,介入治療,熱療,超聲聚焦治療,中醫(yī)中藥治療等.大腸癌術(shù)中腹腔溫熱灌注化療(Intraperitonealhyperthermicperfusion,IPHP)第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前評估患者全面情況和腫瘤情況進行詳細檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。

實驗室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學檢查。CEA為必檢項目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪。胸部Ｘ線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前準備術(shù)前腸道準備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機械清洗比腸道的抗菌準備更重要。采用清洗液:復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞既芤?，甘露醇可能在腸道細菌作用下產(chǎn)生可燃氣體，影響術(shù)中使用電灼器。并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

結(jié)腸癌第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)方式

1、盲腸、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌需行根治

性右半結(jié)腸切除術(shù)。

2、降結(jié)腸癌、結(jié)腸脾曲癌需行根治性左半

結(jié)腸切除術(shù)。

3、橫結(jié)腸癌需行根治性橫結(jié)腸切除術(shù)。

4、乙狀結(jié)腸癌需行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一(2)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不能吻合，對偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜?，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一直腸癌第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一直腸癌是指齒狀線以上至直腸乙狀結(jié)腸交界處的腸段（全長12—15CM）發(fā)生的癌腫，約2/3發(fā)生在腹膜反折以下（距肛門約6—8CM），與結(jié)腸癌同屬于大腸癌，但又有其特點。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。

切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、病理（一）病理分型與結(jié)腸癌大致相同以潰瘍型為最多見，約占50%以上。

（二）浸潤特點：環(huán)行浸潤，約半年可浸潤腸管1/4周。浸潤一周約需一年半到兩年。沿腸管縱軸上下浸潤慢，浸潤距離較少超過腫瘤邊緣學2—3CM。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一淋巴轉(zhuǎn)移

上組：直腸后或骶前淋巴結(jié)系膜根部或髂總血管旁淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)

中組：側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)

下組：穿過盆膈肌坐骨直腸窩淋巴結(jié)

穿過括約肌腹股溝淋巴結(jié)

距肛門8CM以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌細胞堵塞時也可向下引流。第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)方式

低位--距肛門5cm以內(nèi)中位--距肛門5cm~10cm高位--距肛門10cm以上直腸癌第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一術(shù)式選擇（1）局部切除（2）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）（4）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann)（3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)方式和指征

SurgicalModality&Indications1.Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經(jīng)腹—會陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者腹會陰直腸癌根治術(shù)