慢性膽囊炎膽石癥課件

慢性膽囊炎、膽石癥1精選ppt一、膽石癥的手術方法首先在腹部作1cm長的皮膚小切口，然后用氣腹針經此創(chuàng)口穿入腹腔，并向腹腔注入CO2氣體，造成氣腹后，通過該皮膚切口穿入1cm套針，插入腹腔鏡，將電視攝像系統(tǒng)與內鏡連接，術者即可通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內情況。如確定可行鏡下膽囊切除術后，在內鏡直視下穿入另外三個套針，并從套針孔插入帶電凝的鉗、剪及分離鉤等，通過觀察電視熒光屏進行分離切除膽囊的手術操作，最后膽囊可通過腹部小切口拉出體外?！?精選ppt3精選ppt4精選ppt二、膽囊的解剖生理概要膽囊內面以粘膜覆蓋，有發(fā)達的皺襞。膽囊收縮排空時，皺襞高大而分支；膽囊充盈時，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細胞游離面有許多微絨毛，胞質內線粒體和粗面內質網較發(fā)達，頂部胞質內可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有斜行、環(huán)行、縱行等。外膜較厚，為疏松結締組織，含血管、淋巴管和神經等，外膜表面大部覆以漿膜膽囊管連接膽囊，肝膽管和總膽管，膽囊通過膽管與總膽管相連，其粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內散在少量杯狀細胞。固有層內有粘液腺，肌層較厚，以環(huán)行為主。肝產生的膽汁經肝管排出，一般先在膽囊內貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。上皮細胞吸收膽汁中的水和無機鹽（主要是Na+），經細胞側面的質膜轉運至上皮細胞間隙內，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無機鹽通過基膜進入固有層的血管和淋巴管內。膽囊的收縮排空受激素的調節(jié)，進食后尤其在高脂肪食物后，小腸內分泌細胞分泌膽囊收縮素，經血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁。5精選ppt

6精選ppt三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)系指膽囊慢性炎癥性病變,大多為慢性結石性膽囊炎，占85%～95%，少數為非結石性膽囊炎，如傷寒帶菌者，本病可由急性膽囊炎反復發(fā)作遷延而來,也可慢性起病，臨床表現無特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐，在老年人，可無臨床癥狀，稱無癥狀性膽囊炎。7精選ppt四、病因1.慢性結石性膽囊炎

慢性膽囊炎由于結締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細胞浸潤，膽囊內含黏液性物，可見沉淀物、膽沙或結石；重者肌層為纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細菌培養(yǎng)往往陰性。2.慢性非結石性膽囊炎(1)代謝紊亂：由于膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積于膽囊黏膜而引起輕度炎癥，其中約有半數可有膽固醇結石之形成。膽囊外觀多無明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無數黃白色的膽固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。(2)感染：細菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血癥時，細菌可經血液或淋巴途徑到達膽囊。約1/3患者的膽汁培養(yǎng)有細菌生長。慢性膽囊炎亦可由于病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導致慢性膽囊炎。(3)運動功能障礙：膽道運動和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變?yōu)槠髻|性病變。又如迷走神經切斷術后，膽囊張力和動力變異，排空時間延長，膽囊增大，漸漸出現膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細胞浸潤。(4)血管因素：由于膽囊壁血管病變可導致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。8精選ppt五、臨床癥狀慢性膽囊炎患者的發(fā)病年齡和性別與急性膽囊炎患者相似。臨床表現在不同患者則可有甚大差別，且與實際的病理變化也常不一致，有時患者可毫無癥狀，而死后尸體解剖則發(fā)現膽囊有明顯的慢性病變;有時患者有劇烈的膽絞痛病史，但手術時發(fā)現膽囊病變卻并不嚴重。患者通常有氣脹、噯氣以及厭食油膩現象，飽食以后常感上腹部不適，且不像十二指腸潰瘍在食后可減輕疼痛?；颊叱８杏杏壹珉喂窍?、右季肋下或右腰等處隱痛，在站立、運動或冷水浴后更加明顯。由于經常隱痛不適，患者很少運動，體重常有所減輕。一旦因結石嵌頓而有急性發(fā)作時，右上腹將有經常的鈍痛，并有陣發(fā)性加劇，且80%的患者可有惡心嘔吐(但惡心嘔吐在平時則屬少見)。25%伴有膽囊結石的患者在發(fā)作時還有輕度黃疸，而如結石進入膽總管，黃疸之發(fā)生率可高達60%。故在劇烈的膽絞痛后出現深黃疸者，大多表示膽總管內有結石阻塞。但有時也可能雖有結石存在而無疼痛或黃疸出現。此外，慢性膽囊炎患者還可以有兩種特殊表現：①風濕性的關節(jié)痛，特別在頸、背及其他關節(jié)，據說是一種特殊的慢性中毒現象;②心臟癥狀，如心前區(qū)痛、心悸、氣促等，有時極似心絞痛。這兩種特殊表現在膽囊切除后均可獲得好轉或痊愈，因此這種情況非但不是手術的禁忌，且屬手術之適應證。9精選ppt六、體征慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數表現為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時因結石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當結石移動、梗阻解除，即迅速好轉。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。10精選ppt七、輔助檢查1、B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結石的診斷準確率高達95%以上；對肝外膽管結石的診斷性準確率80%左右；根據膽管有無擴張，擴張部位及程度，可對黃疸的原因進行定位和定性診斷。2、CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸、膽汁、胰液行理化及細胞學檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。5、膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管內直接觀察膽道系統(tǒng)，術中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結石，或用膽道鏡取出肝內膽管結石。術后如有殘余結石，可經T管瘺管送入膽道鏡檢查并取出殘余結石。6、術中或術后膽管造影膽道手術中，經膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。術后可經T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7、磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸和、方面具有重要價值。11精選ppt八、手術治療

一些非結石的慢性膽囊炎可通過飲食控制及內科治療而維持不發(fā)病，但療效不可靠。對伴有結石者，由于其反復急性發(fā)作的可能性大，且可引發(fā)一系列并發(fā)癥，因而目前普遍認為手術仍是慢性膽囊炎的最佳治療方案。(1)有癥狀的患者，尤其是反復發(fā)作伴有膽囊結石的慢性膽囊炎患者，手術切除膽囊，根本去除感染病灶，防止一切并發(fā)癥，是首選的治療方案。(2)對臨床癥狀輕微、不典型或診斷不確定的患者，手術切除膽囊療效可能較差，所以手術時應注意適應證的選擇。(3)對于全身情況較差而不利于手術的患者，應先給予積極的內科治療，待全身情況好轉后再行手術治療。(4)腹腔鏡下膽囊切除術：對于與周圍組織無明顯粘連的慢性膽囊炎或合并膽囊結石的膽囊炎，尤其是全身一般情況不宜實施普通外科手術者，可通過該方案切除膽囊。(5)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開術：對于伴有膽管結石的慢性膽囊炎患者，有條件的情況下必須在手術前作ERCP及乳頭括約肌切開取石術，再根據情況決定是否手術切除膽囊。12精選ppt九、非手術治療1)一般治療：低脂飲食，可減少發(fā)病機會。(2)解痙、鎮(zhèn)痛：一般情況下可給予33%硫酸鎂10～30ml口服利膽，或單用抗膽堿能藥物，如阿托品0.5mg，或山莨菪堿10mg肌內注射解除Oddi括約肌痙攣。(3)驅蟲治療：如十二指腸引流物發(fā)現有梨形鞭毛蟲或華支睪吸蟲感染者，應進行驅蟲治療。(4)溶石療法：口服熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸溶石，但療效不肯定。近年來，通過逆行胰膽管造影放置鼻膽管，鼻膽管內直接將溶石藥物注入膽管及膽囊內，可提高療效，但療程較長，費用也較昂貴。(5)抗菌治療：對于感染性膽囊炎或其他類型膽囊炎合并細菌感染者，應給予抗生素抗感染治療，抗生素應用方案與急性膽囊炎基本相同。13精選ppt十、手術并發(fā)癥

膽囊切除術后并發(fā)癥，包括手術近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是術后出血，膽漏膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術后黃疸，術后胰腺炎，膽總管殘留結石，胃腸瘺等。遠期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結石，膽道出血，膽囊切除術后綜合征，膽囊管殘留過長綜合征，結腸癌發(fā)生率增高等。14精選ppt十一、麻醉及體位麻醉方式：硬膜外麻醉

手術體位：仰臥位，抬高腰橋或肋緣平面之背部墊小沙袋15精選ppt十二、手術步驟1.常規(guī)消毒皮膚2.手術野貼護皮膜3.自劍突與肋緣平行向下，向外斜行切開皮膚及皮下組織4.切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜5.切斷腹直肌，切開腹內斜肌筋膜6.切口腹直肌后鞘及腹膜7.洗手，探查腹腔8.分離膽囊周圍粘連組織，顯露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部9.切開十二指腸韌帶右緣之腹膜，分離顯露膽囊管、膽囊動10.結扎膽囊管、膽囊動脈11.切除膽囊12.縫合膽囊床，放置引流13.沖洗，清點器械、敷料14.縫合腹直肌后鞘及腹膜15.縫合腹直肌前鞘及腹內斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜16.縫合皮下組織17.縫合皮膚，覆蓋切口16精選ppt十二、術后處理

麻醉后護理

95%都采用硬膜外麻醉，患者回病房后平臥4～6小時，觀察心電監(jiān)護及尿管并記錄，預防合并癥。

一般護理

(1)平臥4-6小時，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。

(2)病情觀察及不適癥狀的處理：①生命體征，尿量，神志，黃疸都需密切觀察。②手術切口常規(guī)護理，如有異常及時報告醫(yī)生。③預防并發(fā)癥，術后嚴密觀察病情。

(3)觀察各種引流管是否通暢及引出液體的色量及性狀。

(4)對有胃腸減壓的患者，在腸蠕動恢復后拔管。

(5)對膽總管探查，放置T型引流管的護理：①將引流管與皮膚固定，防止脫落。②無菌操作：無菌接管與引流袋每日更換一次，注意無菌操作。③觀察并記錄引流液的顏色，量和性狀。正常膽汁通常為黃或黃綠色。④保持引流管通暢，勿壓，扭曲，折疊，若堵塞用生理鹽水緩慢沖洗。⑤體征：患者是否有體溫下降，食欲增進，大便顏色加深，黃疸消退的現象。⑥保護：保護引流管周圍的皮膚，每日用碘伏消毒，防止膽汁滲漏造成損傷。⑦拔管：一般在術后2周，拔管前先試夾管1-2天，經T型管膽道造影證實膽道已通而無黃疸，腹痛，