結(jié)核病患兒的護(hù)理

結(jié)核病患兒的護(hù)理第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

【病因】

1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型，對(duì)人類(lèi)有致病性的主要是人型和牛型，我國(guó)小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。

第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2.對(duì)酸、堿、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對(duì)濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時(shí)處理才被殺滅。第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

【發(fā)病機(jī)制】

機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物→致敏的淋巴細(xì)胞就釋放一系列細(xì)胞因子→激活并匯集巨噬細(xì)胞于病灶處→產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素→吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌。

第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

當(dāng)細(xì)菌量大組織敏感性高時(shí)，則組織壞死不完全而產(chǎn)生干酪樣物質(zhì)機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的同時(shí)獲得一定的免疫力，結(jié)核免疫力和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)。

第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

【流行病學(xué)特點(diǎn)】

1.傳染源開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤(pán)傳染者極少。第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.誘發(fā)因素

生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因。第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門(mén)淋巴結(jié)最易受累。（三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)。（四）對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見(jiàn)于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前。

第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)可測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。

1.試驗(yàn)方法用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．結(jié)果判斷48～72h后觀(guān)察反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。

第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

局部反應(yīng)表示符號(hào)判斷結(jié)果硬結(jié)直徑＜5mm-陰性硬結(jié)直徑≥5mm+陽(yáng)性硬結(jié)直徑10～19mm++中度陽(yáng)性硬結(jié)直徑≥20mm+++強(qiáng)陽(yáng)性除硬結(jié)外，還有水++++極強(qiáng)陽(yáng)性皰、破潰、淋巴管炎者第十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3．臨床意義（1）陽(yáng)性反應(yīng)：①接種卡介苗后。②年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌。

第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。④強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。

第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（2）陰性反應(yīng)：①未感染過(guò)結(jié)核。②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）。③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致。④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1.接種前保健人員應(yīng)檢查結(jié)核菌素是否新鮮，配制濃度是否準(zhǔn)確，注射的劑量和部位是否正確。

2.家長(zhǎng)要照顧好小孩，不要一注射完畢就用棉簽擠壓注射處，以免注入的結(jié)核菌素經(jīng)針眼外流，影響試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.在觀(guān)察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、發(fā)紅，影響觀(guān)察。

4.注射后48h至72h送小孩到接種單位請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員看結(jié)果，超過(guò)時(shí)間看結(jié)果就無(wú)價(jià)值了。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無(wú)特異性。第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（三）影像學(xué)檢查

1.胸部X線(xiàn)檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀(guān)察治療效果。

2.CT檢查必要時(shí)可作高分辨率CT掃描。第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

2.周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對(duì)特殊疑難病例確診有幫助。第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預(yù)防第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復(fù)期。③注射局部有濕疹。④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

對(duì)有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個(gè)月。①密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；

（三）預(yù)防性用藥第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療要點(diǎn)

主要是抗結(jié)核治療。

目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程、分段治療。第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結(jié)核藥物第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9～12個(gè)月。

（二）化療方案第三十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

（1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段一般需3～4個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段可長(zhǎng)達(dá)12～18個(gè)月；短程療法時(shí)，一般4個(gè)月。第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？蛇x用以下幾種6個(gè)月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。

注：H：異煙肼R：利福平Z：吡嗪酰胺

E:乙胺丁醇

目錄第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一原發(fā)型肺結(jié)核分類(lèi)原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）小兒最常見(jiàn)第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）健康史

結(jié)核病密切接觸史卡介苗接種史既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護(hù)理評(píng)估】第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

癥狀：

1.輕癥可無(wú)癥狀，僅在體檢做胸部X檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.年長(zhǎng)兒一般起病緩慢，可有食欲不振、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。（二）身體狀況第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達(dá)39～40℃，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀。

第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

體征：

1.周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．胸部X線(xiàn)檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。原發(fā)綜合征胸部X線(xiàn)呈典型啞鈴“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱(chēng)炎癥型，邊緣清晰稱(chēng)結(jié)節(jié)型。

（三）輔助檢查第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一原發(fā)綜合征第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

3．查找結(jié)核菌痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法。2．活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）。強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。（四）治療要點(diǎn)第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。3．有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。4．排出物中找到結(jié)核菌。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)第四十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一5．胸部X線(xiàn)檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6．血沉加快而無(wú)其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2．活動(dòng)無(wú)耐力【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力病灶愈合?！咀o(hù)理措施】（一）保證營(yíng)養(yǎng)供給第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（二）建立合理生活制度1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽(yáng)光充足。2.保證足夠的睡眠時(shí)間，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。

第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對(duì)臥床休息外，一般不過(guò)分強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床。適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力。

4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。

5.避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（三）健康指導(dǎo)

1．護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長(zhǎng)溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒居室定期紫外線(xiàn)消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線(xiàn)消毒外，也可直接在陽(yáng)光下照射，每次2小時(shí)；患兒食具與家人分開(kāi)，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時(shí)。第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3．向家長(zhǎng)說(shuō)明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀(guān)察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時(shí)就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線(xiàn)胸片。

第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

4．向患兒家長(zhǎng)介紹結(jié)核病的預(yù)防知識(shí)，如按計(jì)劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等。目錄第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

概念

急性粟粒型肺結(jié)核或稱(chēng)急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見(jiàn)于嬰幼兒。

第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

易感因素

年齡幼小，患麻疹、百日咳或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫力低下，特別是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。發(fā)病時(shí)間

多在原發(fā)感染后3～6個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生。

第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）健康史

1.患兒有無(wú)與開(kāi)放性肺結(jié)核患者的密切接觸史。

2.是否接種過(guò)卡介苗。

【護(hù)理評(píng)估】第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.有無(wú)原發(fā)型肺結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。

4.既往健康狀況如何，近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細(xì)濕啰音，易被誤診為肺炎。

（二）身體狀況第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營(yíng)養(yǎng)不良。第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．X線(xiàn)檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。2．其他：①結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假陰性。②痰或胃液中可查到結(jié)核桿菌。（三）輔助檢查第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

急性粟粒型肺結(jié)核胸部正位片第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．抗結(jié)核藥全療程分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。

（四）治療要點(diǎn)第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．激素中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個(gè)月。第六十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．體溫過(guò)高2．氣體交換受損3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎?！咀o(hù)理診斷】第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（一）維持體溫

監(jiān)測(cè)體溫，觀(guān)察體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分。【護(hù)理措施】第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（二）改善呼吸功能

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18～22℃，濕度50%～60%左右。

2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（三）密切觀(guān)察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（四）健康指導(dǎo)

1.堅(jiān)持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀(guān)察病情和藥物副作用。

2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。

第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.避免與開(kāi)放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。目錄第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

概念

結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類(lèi)型。

第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因

常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

發(fā)病機(jī)制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。

第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一（2）少數(shù)病例亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）健康史

患兒有無(wú)開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸史。是否接種過(guò)卡介苗。有無(wú)結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無(wú)早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)?！咀o(hù)理評(píng)估】第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等。可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅(qū)期）第八十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

約1～2周

癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺(jué)過(guò)敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2第八十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

體征：①明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽(yáng)性。②嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開(kāi)。第八十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

③腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征。第八十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

約1～3周

癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）3第八十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時(shí)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張等。第八十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

并發(fā)癥與后遺癥:最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見(jiàn)原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等。第八十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一患兒家長(zhǎng)社會(huì)由于病情較重、病程長(zhǎng)、年長(zhǎng)兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。可出現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安。評(píng)估家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，社區(qū)群眾、親屬、老師、同學(xué)及小朋友對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度。（三）心理-社會(huì)狀況第八十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀(guān)透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性則可確診。

（四）輔助檢查第八十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．胸部X線(xiàn)檢查

85%結(jié)腦患兒X線(xiàn)胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。

3．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

4．眼底檢查可見(jiàn)脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。第八十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié):一是抗結(jié)核治療二是降低顱內(nèi)壓（五）治療要點(diǎn)第九十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．抗結(jié)核治療分階段治療。（1）強(qiáng)化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個(gè)月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB9～12個(gè)月。抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月?；虼X脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。第九十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1～2天使用。視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。第九十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程8～12周。第九十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。