急診中毒的臨床思維課件

急性中毒的臨床思維中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院北京301醫(yī)院急診科孟慶義一、診斷思維“中”

“毒”的國(guó)學(xué)解釋小概率事件診斷思維與概率（1）區(qū)別與特點(diǎn)門(mén)診與病房急診與門(mén)診大醫(yī)院與小醫(yī)院（2）影響因素：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別1、概率診斷方法同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。健康人突然發(fā)病,按一般常見(jiàn)病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者非外傷性昏迷的年輕患者。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見(jiàn)原因。Bayes定理:診斷效率與先驗(yàn)概率成正比2、特征診斷法某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺:亞硝酸基類(lèi)中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機(jī)磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿:魚(yú)腥樣臭味，硫化氫類(lèi)中毒:蛋臭味。

窺一斑而知全豹一葉落知天下秋

3、規(guī)律診斷法無(wú)癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時(shí)內(nèi)若是意識(shí)程度并沒(méi)有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時(shí)內(nèi)，意識(shí)程度均會(huì)有明顯的進(jìn)步;巴比妥類(lèi)中毒可需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間（24～36h)。天下之物，莫不有理

〈朱熹.大學(xué)〉二、治療思維1、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；2、注意細(xì)節(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒細(xì)節(jié)決定成敗；商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類(lèi)的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)。可能是中毒病例病情突然加劇的原因之一。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì).<韓非子.喻老>3.病理生理為導(dǎo)向急則治其標(biāo)，緩則治其本；對(duì)“癥”治療對(duì)“病”治療：特異性治療“標(biāo)本兼治”為最佳；“癥”中毒、腸梗阻和心律失常等：體現(xiàn)了現(xiàn)象與本質(zhì)的哲學(xué)理念。飲酒后猝死注意思維的邏輯性（過(guò)去）為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來(lái)）有什么后果？紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。

--唐韓愈〈進(jìn)學(xué)解〉飲酒后猝死：飲酒后猝死：誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲三、研究思維目前有些學(xué)者認(rèn)為：急性有機(jī)磷中毒血液凈化療法無(wú)效；此論點(diǎn)合理嗎？辨證唯物主義的“時(shí)空觀”：缺乏時(shí)間及空間限定；哲學(xué)能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導(dǎo)研究的方向；唯物辯證法的三個(gè)基本規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律1、對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律Cyanide/Bloodagents-

antidotesMethemoglobininducersamylnitrite(step1),Firstaid,OnlyuntilIVdrugscanbegivensodiumnitrite(300mgIV,step2).SubstrateofsulfurtransferaseSodiumthiosulfate(12.5gIV,step3)

天下物無(wú)獨(dú)必有對(duì)清魏源<默觚.學(xué)篇十一>2、質(zhì)量互變規(guī)律“度”的問(wèn)題染毒問(wèn)題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機(jī)磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”3、否定之否定規(guī)律仿佛向舊東西回復(fù)有機(jī)磷中毒的血液凈化療法巴比妥類(lèi)中毒中樞興奮劑“斯堪的納維亞療法”(ScandinavianMethod)“波浪式前進(jìn)、螺旋式上升”善學(xué)者盡其理，善行者究其難。

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