《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》清潔護(hù)理-課件

第五章清潔護(hù)理3學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握特殊口腔護(hù)理的目的及常用溶液的名稱、濃度、作用。2.掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、影響因素及預(yù)防措施。3.熟悉壓瘡各期的臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理重點(diǎn)。4.熟練掌握口腔護(hù)理技術(shù)、義齒的清潔護(hù)理、床上洗發(fā)、床上擦浴、晨晚間護(hù)理、手法按摩、臥有病人床整理及更換床單等操作技術(shù)。5.具有愛(ài)傷觀念，保暖及保護(hù)病人隱私。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)口腔護(hù)理第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理第四節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理第五節(jié)晨晚間護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)特殊口腔護(hù)理的目的漱口溶液的選擇壓瘡發(fā)生的原因壓瘡影響因素及預(yù)防壓瘡的護(hù)理重點(diǎn)操作規(guī)范，愛(ài)護(hù)病人難點(diǎn)壓瘡的分期及治療導(dǎo)入情景2010年4月5日上午7:30，護(hù)士小李在為70歲的下肢骨折的王大爺進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚呈紫紅色，有水泡，皮下觸及有硬結(jié)。請(qǐng)問(wèn)：1.病人出現(xiàn)了什么情況？2.屬于哪一期？

3.可以采取哪些治療和護(hù)理？

王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫(yī)囑使用抗生素治療3周后，今日發(fā)現(xiàn)口腔黏膜和舌苔出現(xiàn)乳白色片狀分泌物，不易拭去。請(qǐng)問(wèn)：（1）護(hù)士在為其進(jìn)行口腔護(hù)理是應(yīng)評(píng)估哪些內(nèi)容？（2）該病人出現(xiàn)了什么情況？該選擇何種口腔護(hù)理溶液？（3）護(hù)士在為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)該要注意什么問(wèn)題？第一節(jié)口腔護(hù)理第一節(jié)口腔護(hù)理一、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)二、義齒的清潔護(hù)理三、特殊口腔護(hù)理一、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（一）口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估（二）正確選擇和使用口腔清潔用具（三）正確刷牙方法（一）口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估１.病情及生活自理程度２.口腔清潔情況和日常生活習(xí)慣３.口腔狀況口腔護(hù)理評(píng)估表部位/分值1分2分3分唇滑潤(rùn)，質(zhì)軟，無(wú)裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血傾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜濕潤(rùn)，完整干燥，完整干燥，黏膜破損或有潰瘍面牙齦無(wú)出血及萎縮輕微萎縮，出血有萎縮，容易出血、腫脹牙/義齒無(wú)齲齒，義齒合適無(wú)齲齒，義齒不合適有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液牙垢/牙石無(wú)牙垢或有少許牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌濕潤(rùn)，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔腭濕潤(rùn)，無(wú)或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或過(guò)多量半透明或粘稠氣味無(wú)味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味損傷無(wú)唇有損傷口腔內(nèi)有損傷自理能力全部自理部分依賴完全依賴健康知識(shí)大部分知識(shí)來(lái)自于實(shí)踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒有些錯(cuò)誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒有許多錯(cuò)誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無(wú)效，未使用牙線清潔牙齒（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙刷：至少每三個(gè)月更換一次牙膏：應(yīng)選擇無(wú)腐蝕性的牙膏牙膏應(yīng)經(jīng)常更換根據(jù)病情選擇合適的牙膏（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙線：定期（至少每天一次）使用牙線

牙線剔牙法（三）正確刷牙方法

刷牙時(shí)間

每次刷牙時(shí)間為3～5min目前提倡做到:“三個(gè)三”刷牙法

水平短距離顫動(dòng)刷牙法牙刷刷牙法二、義齒的清潔護(hù)理１.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗２.刷牙方法與真牙的刷法相同３.義齒應(yīng)浸沒(méi)于貼有標(biāo)簽的冷水杯中４.勿將義齒浸于熱水或乙醇中５.義齒佩戴前進(jìn)行口腔清潔高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的病人三、特殊口腔護(hù)理—適應(yīng)癥特殊口腔護(hù)理體位三、特殊口腔護(hù)理—目的保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。預(yù)防或減輕口腔異味，增進(jìn)食欲，確保病人舒適。提供病情動(dòng)態(tài)變化的信息。三、特殊口腔護(hù)理—評(píng)估一般情況口腔衛(wèi)生習(xí)慣及相關(guān)知識(shí)了解程度自理能力、心理狀況及合作程度三、特殊口腔護(hù)理—計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備儀表符合要求，洗手、戴口罩，明確溝通交流技巧。病人準(zhǔn)備了解口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。用物準(zhǔn)備治療碗（內(nèi)盛含漱口液棉球若干、鑷子、壓舌板、彎血管鉗）、棉簽、治療巾、漱口杯、吸水管、彎盤、手電筒，根據(jù)病情備漱口液及外用藥，必要時(shí)備開(kāi)口器。有條件者可選擇一次性口護(hù)包。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、光線充足或有足夠照明。三、特殊口腔護(hù)理—實(shí)施評(píng)估準(zhǔn)備取位鋪巾潤(rùn)唇檢查

擦洗口腔由外至內(nèi)由上至下對(duì)側(cè)至近側(cè)漱口檢查

整理記錄三、特殊口腔護(hù)理—評(píng)價(jià)操作方法正確，病人是否感覺(jué)舒適、清潔，無(wú)不良反應(yīng)。護(hù)患溝通良好，病人是否理解操作目的并能積極配合。病人及家屬是否獲得衛(wèi)生方面的健康知識(shí)。病人口腔衛(wèi)生狀況良好，是否有感染、出血、潰瘍等。

三、特殊口腔護(hù)理—注意事項(xiàng)1.昏迷病人禁止漱口。2.長(zhǎng)期使用抗生素的病人，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染。3.棉球不能過(guò)濕。4.勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。5.由外至內(nèi)、由上至下、由對(duì)側(cè)至近側(cè)擦洗。6.操作中遵循無(wú)菌原則。7.傳染病人的用物需按消毒隔離原則進(jìn)行處理第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理一、床上梳發(fā)二、床上洗發(fā)三、滅頭虱、蟣除滅法一、床上梳發(fā)—目的

按摩頭皮，促進(jìn)血液循環(huán)，利于頭發(fā)生長(zhǎng)。使病人清潔，減少感染的機(jī)會(huì)。維護(hù)良好的個(gè)人形象。一、床上梳發(fā)—評(píng)估一般情況衛(wèi)生習(xí)慣及相關(guān)知識(shí)了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無(wú)頭虱、蟣及頭皮損傷一、床上梳發(fā)—計(jì)劃用物準(zhǔn)備治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭發(fā)），必要時(shí)準(zhǔn)備發(fā)夾、橡皮圈或線繩、30％酒精。病人準(zhǔn)備了解梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，體位舒適。護(hù)士準(zhǔn)備儀表符合要求，洗手，明確溝通交流技巧。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。一、床上梳發(fā)—實(shí)施鋪治療巾

評(píng)估準(zhǔn)備選擇體位梳理頭發(fā)

整理記錄

一、床上梳發(fā)—評(píng)價(jià)操作輕柔，病人是否感覺(jué)舒適、安全，無(wú)不良反應(yīng)。護(hù)患溝通是否有效，病人是否能積極配合。１.勿損傷頭皮。２.由發(fā)根梳向發(fā)梢。３.不易梳理時(shí)，可用30%乙醇。４.梳發(fā)時(shí)不可強(qiáng)行拉扯。５.觀察病人頭皮及頭發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。一、床上梳發(fā)—注意事項(xiàng)

清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)。按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長(zhǎng)代謝。促進(jìn)病人清潔、舒適、美觀，增進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。二、床上洗發(fā)—目的一般情況衛(wèi)生習(xí)慣及有關(guān)知識(shí)了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無(wú)頭虱、蟣及頭皮損傷二、床上洗發(fā)—評(píng)估護(hù)士準(zhǔn)備儀表符合要求，洗手，明確握溝通交流技巧。病人準(zhǔn)備了解洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，體位舒適。用物準(zhǔn)備大、小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球（以不吸水棉球?yàn)橐耍?、量杯、洗發(fā)液、梳子。橡膠馬蹄形卷或自制馬蹄形墊或洗頭車、水壺（內(nèi)盛43～45℃熱水或按病人習(xí)慣調(diào)制）、污水桶，需要時(shí)備電吹風(fēng)。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。二、床上洗發(fā)—計(jì)劃二、床上洗發(fā)—計(jì)劃洗頭車洗頭盆馬蹄形墊二、床上洗發(fā)—實(shí)施塞耳蓋眼

調(diào)整臥位

評(píng)估準(zhǔn)備圍巾墊巾

馬蹄形墊法洗頭車法洗頭盆法洗凈頭發(fā)

擦干頭發(fā)

移枕歸位梳發(fā)整理

動(dòng)作輕柔，病人是否感覺(jué)舒適、安全，無(wú)不良反應(yīng)。護(hù)患溝通是否有效，病人是否能積極配合。二、床上洗發(fā)—評(píng)價(jià)１.注意節(jié)力原理。２.注意觀察病情變化，如有異常，應(yīng)停止操作。二、床上洗發(fā)—注意事項(xiàng)三、頭虱、蟣除滅法常用滅虱、蟣藥液30%含酸百部酊劑30%百部含酸煎劑第三節(jié)皮膚護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理１.皮膚的衛(wèi)生指導(dǎo)２.沐浴３.床上擦浴一、皮膚的衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚狀況的評(píng)估采用合理清潔方法正確選擇清潔用品（一）皮膚狀況的評(píng)估

顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺(jué)清潔度采用合理清潔方法沐浴原則保護(hù)隱私保證安全注意保暖增進(jìn)病人自理能力沐浴—目的保持皮膚清潔，增進(jìn)健康。促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)排泄功能，預(yù)防并發(fā)癥。促進(jìn)病人身體放松，增加活動(dòng)的機(jī)會(huì)。有利于病情觀察和建立良好的護(hù)患關(guān)系。

沐浴—評(píng)估評(píng)估一般情況衛(wèi)生習(xí)慣及相關(guān)知識(shí)了解程度自理能力、心理狀況及合作程度沐浴—計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解沐浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。用物準(zhǔn)備臉盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗發(fā)液、清潔衣褲、拖鞋。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。沐浴—實(shí)施觀察反應(yīng)評(píng)估準(zhǔn)備進(jìn)行沐浴整理用物

沐浴—評(píng)價(jià)病人是否感覺(jué)安全，無(wú)意外發(fā)生。病人是否感覺(jué)舒適。沐浴—注意事項(xiàng)１.沐浴應(yīng)在進(jìn)食1h后進(jìn)行。２.如在沐浴中感到虛弱無(wú)力、眩暈時(shí)，應(yīng)立即按鈴呼叫幫助。３.若患者發(fā)生暈厥，應(yīng)立即將其抬出、平臥、保暖并通知醫(yī)生配合處理。４.全身狀況良好的病人，可行淋浴或盆浴。５.妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。６.傳染病病人的沐浴應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行。７.活動(dòng)受限的病人可采用床上擦浴的方法。床上擦浴—目的保持皮膚清潔，增進(jìn)健康。促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)排泄功能，預(yù)防并發(fā)癥。促進(jìn)病人身體放松，增加活動(dòng)的機(jī)會(huì)。有利于病情觀察和建立良好的護(hù)患關(guān)系?；顒?dòng)病人肢體，防止并發(fā)癥。床上擦浴—評(píng)估評(píng)估一般情況衛(wèi)生習(xí)慣及相關(guān)知識(shí)了解程度自理能力、心理狀況及合作程度床上擦浴—計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解床上擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。用物準(zhǔn)備浴巾或浴毯1條，毛巾3條、浴皂、指甲剪、梳子，酌情備護(hù)膚用品、50%乙醇。臉盆2個(gè)、水桶2個(gè)（一桶盛50～52℃熱水，并按年齡、季節(jié)和個(gè)人習(xí)慣增減水溫；另一桶盛污水）、清潔衣褲。另酌情備便器、屏風(fēng)和清潔被服。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜、關(guān)好門窗或拉上隔簾。床上擦浴—計(jì)劃便盆包毛巾手法床上擦浴—實(shí)施整理記錄

擦洗面頸

擦洗上肢核對(duì)評(píng)估準(zhǔn)備擦洗

擦洗胸腹擦背按摩

擦洗下肢擦洗會(huì)陰

泡洗雙腳床上擦浴—評(píng)價(jià)病人是否感覺(jué)清潔、舒適，無(wú)不良反應(yīng)。病人是否獲得床上擦浴的相關(guān)知識(shí)，護(hù)患關(guān)系良好。１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫２.注意保暖。３.一般擦浴應(yīng)在15～30min內(nèi)完成。４.注意觀察病情變化，如有異常立即停止。５.有愛(ài)傷觀念。６.根據(jù)水溫和擦洗部位，及時(shí)換盆、換水、換毛巾。床上擦浴—注意事項(xiàng)第四節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理第四節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡(pressureulcer)：又稱壓力性潰瘍，由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局部組織破損和壞死。壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素

摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生，易破壞皮膚角質(zhì)層。壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的不同方向運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力發(fā)生時(shí)，毛細(xì)血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，發(fā)生深層組織壞死。理化因素潮濕使皮膚角質(zhì)層被軟化而抵抗力下降?；瘜W(xué)物質(zhì)刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染。如尿液、汗液刺激壓瘡發(fā)生的原因其它因素營(yíng)養(yǎng)狀況消瘦過(guò)度肥胖機(jī)體脫水壓瘡發(fā)生的原因水腫器械使用不當(dāng)，受限制的病人年齡發(fā)熱、糖尿病、精神因素壓瘡的好發(fā)部位多發(fā)生于受壓、缺乏皮下脂肪組織保護(hù)及骨隆突處，臥位不同，好發(fā)部位亦不同。Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期壓瘡初期，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變；壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期皮膚表皮、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰。有疼痛感。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅲ期：淺度潰瘍期皮膚破壞，可深及皮下組織、深層組織。表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅳ期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，甚至深達(dá)骨面。此時(shí)壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防“六勤”勤觀察、勤翻身、勤活動(dòng)勤擦洗、勤整理、勤更換Braden評(píng)分法（P274）:由感知、活動(dòng)能力、活動(dòng)、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力、剪切力6個(gè)主要危險(xiǎn)因素組成。壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓間歇性解除壓力：定時(shí)翻身，每2h翻身一次，必要時(shí)30min翻身一次保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定避免力學(xué)因素的綜合作用半臥位時(shí)，床頭抬高≤30°壓瘡的預(yù)防措施避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥大、小便失禁者，及時(shí)處理保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑?jí)函彽念A(yù)防措施促進(jìn)局部血液循環(huán)長(zhǎng)期臥床者，每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩

壓瘡的預(yù)防措施

背部按摩改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況適當(dāng)活動(dòng)健康教育壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的治療和護(hù)理全身治療積極治療原發(fā)病補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)全身抗感染治療加強(qiáng)心理護(hù)理局部治療根據(jù)壓瘡分期和傷口情況壓瘡的治療和護(hù)理淤血紅潤(rùn)期此期重點(diǎn)是去除危險(xiǎn)因素，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。主要措施為增加翻身次數(shù)。保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑。避免理化因素的剌激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入。壓瘡的治療和護(hù)理炎性浸潤(rùn)期此期應(yīng)保護(hù)皮膚，防止感染。加強(qiáng)對(duì)水泡的護(hù)理。紫外線或紅外線照射治療。壓瘡的治療和護(hù)理淺度潰瘍期此期應(yīng)保持瘡面清潔干燥，促進(jìn)愈合。繼續(xù)紅外線理療，同時(shí)選擇透氣性好的保濕敷料，為瘡面的愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境。雞蛋內(nèi)膜或者骨膠原膜覆蓋。采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一。壓瘡的治療和護(hù)理壞死潰瘍期清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。清除壞死組織，植皮修補(bǔ)。氧療。第五節(jié)晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理—目的使病人清潔、舒適，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥。觀察病人的一般情況，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。保持病室整潔、美觀。

1.采用濕式掃床法清潔并整理床單位。2.根據(jù)病情和自理能力，協(xié)助排便、洗漱、進(jìn)食。3.根據(jù)病情合理擺放體位和按摩。晨間護(hù)理—內(nèi)容使病人清潔、舒適，易于入睡。觀察病人的一般情況，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。晚間護(hù)理—目的

１.整理床單位。２.協(xié)助排便、洗漱等。３.手法按摩及會(huì)陰部清潔護(hù)理。４.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。5.加強(qiáng)巡視晚間護(hù)理—內(nèi)容臥有病人床整理及更換床單—評(píng)估病床清潔情況及背部皮膚情況。病情、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、配合程度等。自理能力、心理狀況及合作程度。病室有無(wú)