抗癲癇抗驚1課件

章抗癲癇抗驚教學(xué)要求1.掌握苯妥英鈉的作用與用途，毒性反應(yīng)及藥物相互作用。應(yīng)用抗癲癇藥注意事項和常用抗癲癇藥的選用。2.熟悉癲癇的主要臨床分型與臨床特征。硫酸鎂抗驚厥作用及其機理與用途。重點苯妥英鈉、乙琥胺、苯二氮卓類的作用機理、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。難點各類癲癇治療用藥的選擇Whathappen??癲癇概述視頻癲癇病因各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電（發(fā)出異常的沖動信號，導(dǎo)致肌肉收縮等）(能根治嗎？？）

癲癇從病因上分繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性一般都是兒童多見，比較難治。而繼發(fā)性一般見于成人，能找到原因，比如炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷（血腫）、異物等，可以手術(shù)治療，可以治愈。(故癲癇病人要做CT等檢查,以確診)癲癇從病因分類1、原發(fā)性癲癇2、繼發(fā)性癲癇顱內(nèi)鋼針，繼發(fā)性癲癇

1～5個月嬰兒，尤其是1～3個月嬰兒，因缺乏維生素K，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，繼發(fā)癲癇等，發(fā)病率較高。50天嬰兒因維生素K缺乏致腦出血、昏迷，經(jīng)開顱止血，急救成功。為了預(yù)防這類疾病，國家規(guī)定產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次（5mg肌注）（2009年，衛(wèi)生部“計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標準住院流程”，在此之前各地醫(yī)院自發(fā)實施）。實施這一措施后，發(fā)病率明顯降低。甚至突然當(dāng)眾脫褲子撒尿、不合時宜地引吭高歌等常理無法解釋的怪異行為，檢查發(fā)現(xiàn)是癲癇病。氟桂利嗪(flunarizine),（西比靈）對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，均不作為首選藥。對其它藥物未能控制的頑固癲癇有時候可能奏效。硝西泮對肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效；粒細胞缺乏——定期血常規(guī)大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一。1～5個月嬰兒，尤其是1～3個月嬰兒，因缺乏維生素K，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，繼發(fā)癲癇等，發(fā)病率較高。美國1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后1小時內(nèi)即預(yù)防性注射0.地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥而繼發(fā)性一般見于成人，能找到原因，比如炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷（血腫）、異物等，可以手術(shù)治療，可以治愈。6、對著人傻笑，不自覺地磨牙，沒事咂吧咂吧嘴，習(xí)慣性地吐口水，夜里夢游等“自動”現(xiàn)象。大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一。苯妥英鈉作用多特點丙戊酸鈉對各種類型的癲癇發(fā)作均有一定療效。（因肝毒性最大，故不作首選藥）但還有部分嬰幼兒仍然發(fā)生維生素K缺乏導(dǎo)致顱內(nèi)出血。故首都兒科研究所的林良明教授等通過數(shù)萬例歷時4年（1997～2001）的研究，證實以下措施更能進一步降低發(fā)病率。1、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次，然后嬰兒每隔10天口服2mg維生素K1,服至滿3個月。母親多吃青菜、水果等。（部分農(nóng)村不讓產(chǎn)婦吃青菜是錯誤的）2、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次。然后母親每隔10天口服10mg維生素K1（母乳中維生素K1濃度提高3倍）,服滿3個月。母親多吃青菜、水果等。（不采取這類措施的話，母乳中維生素K含量偏低）南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師繆紅軍“兩個月來，南京市兒童醫(yī)院連續(xù)收治了3名因為純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致顱內(nèi)出血的孩子，其中一名已經(jīng)死亡。母乳喂養(yǎng)的唯一缺點是容易引起孩子維生素k的缺乏”?？娂t軍母乳中維K含量只有牛乳的1／4，且初乳幾乎不含維K，加上母乳喂養(yǎng)者腸道內(nèi)細菌少，維K合成也少。因此單純母乳喂養(yǎng)嬰兒極易患維K缺乏癥?？娂t軍母乳喂養(yǎng)的同時，適量給寶寶喂些配方奶粉

國家規(guī)定0～12月嬰兒配方奶粉中要添加適量的維生素K1，故母乳＋嬰兒配方奶粉混合喂養(yǎng)，效果較好！（目前國內(nèi)較難買到維生素K1片劑，可以采用口服維生素K1注射液）母親多吃青菜、水果等。4、不自覺地大喊大叫！各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電。（因肝毒性最大，故不作首選藥）氟桂利嗪(flunarizine),（西比靈）繆紅軍母乳中維K含量只有牛乳的1／4，且初乳幾乎不含維K，加上母乳喂養(yǎng)者腸道內(nèi)細菌少，維K合成也少。50天嬰兒因維生素K缺乏致腦出血、昏迷，經(jīng)開顱止血，急救成功。對其它藥物未能控制的頑固癲癇有時候可能奏效。1、上海有個家境很好的姑娘，在商店見到好東西時，癲癇就發(fā)作拿東西就走，被處罰了多次。以上效應(yīng)通過

(1)增強GABA介導(dǎo)的抑制效應(yīng):Cl內(nèi)流增加,出現(xiàn)超極化，如苯二氮卓類

(2)抑制細胞膜Na+,Ca2+,K+,等陽離子通道,如苯妥英鈉美國1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后1小時內(nèi)即預(yù)防性注射0.因此單純母乳喂養(yǎng)嬰兒極易患維K缺乏癥。50天嬰兒因維生素K缺乏致腦出血、昏迷，經(jīng)開顱止血，急救成功。治療神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。5、四川自貢市7歲男孩精力旺盛，對家具等不停地進行破壞！6、對著人傻笑，不自覺地磨牙，沒事咂吧咂吧嘴，習(xí)慣性地吐口水，夜里夢游等“自動”現(xiàn)象?！按蟆薄熬帧笔走x“小”禁用地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥2、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次。首都兒科研究所的林良明教授發(fā)現(xiàn)嬰兒顱內(nèi)出血死亡率上升的時期，也正是我國各地大力創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院提倡母乳喂養(yǎng)的時期，如果對于母乳喂養(yǎng)嬰兒普遍缺乏維生素Ｋ的現(xiàn)實不加以重視，那么我們推行多年母乳喂養(yǎng)所取得的成果就會受到影響。美國1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后1小時內(nèi)即預(yù)防性注射0.1～1毫克維生素K。中國近幾年才統(tǒng)一實施這一措施（衛(wèi)生部2007年發(fā)布膳食指南給新生兒和1月～6月齡嬰兒及時補充適量維生素K）重慶西南醫(yī)院為一名患原發(fā)性癲癇24年的病人實施手術(shù)治療獲得了成功。

有人認為癲癇外科治療是根治癲癇發(fā)作的唯一方法。癲癇的外科治療在美國和歐洲已經(jīng)發(fā)展多年，但在我國則發(fā)展十分緩慢。目前以藥物治療為主。癲癇發(fā)作的分類

一、局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作（可自行終止）2.復(fù)合性局限性發(fā)作（可自行終止）二、全身性發(fā)作1.失神性發(fā)作（小發(fā)作）可自行終止）2.肌陣攣性發(fā)作（可自行終止）失神小發(fā)作視頻3.強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）（可自行終止）4.癲癇持續(xù)狀態(tài)為強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）一種特殊的連續(xù)發(fā)作狀態(tài)，因呼吸道阻塞而導(dǎo)致缺氧，病人持續(xù)昏迷，可導(dǎo)致死亡。部分癲癇病人的臨床表現(xiàn)不典型，較特異，易漏診1、上海有個家境很好的姑娘，在商店見到好東西時，癲癇就發(fā)作拿東西就走，被處罰了多次。（中央電視臺曾報道）癲癇從病因上分繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性一般都是兒童多見，比較難治。50天嬰兒因維生素K缺乏致腦出血、昏迷，經(jīng)開顱止血，急救成功。苯妥英鈉不能抑制癲癇病灶異常放電，但因其有膜穩(wěn)定作用，可阻止異常放電向正常腦組織擴散。粒細胞缺乏——定期血常規(guī)亦用于治療躁狂癥和抑郁癥。甚至突然當(dāng)眾脫褲子撒尿、不合時宜地引吭高歌等常理無法解釋的怪異行為，檢查發(fā)現(xiàn)是癲癇病?！靶“l(fā)”首選乙琥胺1、血藥濃度過高（IV過快等）可致心律失常、昏迷。各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電。常用藥物:

苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛和硫酸鎂等母親多吃青菜、水果等。南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師繆紅軍“兩個月來，南京市兒童醫(yī)院連續(xù)收治了3名因為純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致顱內(nèi)出血的孩子，其中一名已經(jīng)死亡。4、不自覺地大喊大叫！作用機制膜穩(wěn)定對其它藥物未能控制的頑固癲癇有時候可能奏效?？娂t軍母乳喂養(yǎng)的同時，適量給寶寶喂些配方奶粉國家規(guī)定0～12月嬰兒配方奶粉中要添加適量的維生素K1，故母乳＋嬰兒配方奶粉混合喂養(yǎng)，效果較好！中國近幾年才統(tǒng)一實施這一措施（衛(wèi)生部2007年發(fā)布膳食指南給新生兒和1月～6月齡嬰兒及時補充適量維生素K）地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥硫酸鎂抗驚厥作用及其機理與用途。（而鎮(zhèn)痛藥的哌替啶（pethidine)又稱度冷丁(dolantin)，要注意dilantin與dolantin書寫的差異）2、有人看電視時，當(dāng)出現(xiàn)某個鏡頭時，就發(fā)作，意識暫時喪失等。（電視型癲癇）3、部分病人表現(xiàn)為全身刺痛、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、胸悶、胸痛、心悸等，但意識存在。4、不自覺地大喊大叫！5、四川自貢市7歲男孩精力旺盛，對家具等不停地進行破壞！6、對著人傻笑，不自覺地磨牙，沒事咂吧咂吧嘴，習(xí)慣性地吐口水，夜里夢游等“自動”現(xiàn)象。甚至突然當(dāng)眾脫褲子撒尿、不合時宜地引吭高歌等常理無法解釋的怪異行為，檢查發(fā)現(xiàn)是癲癇病。（精神分裂癥也有類此表現(xiàn)）抗癲癇藥的作用機制癲癇病因各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電。治療思路就是:1.抑制病灶神經(jīng)元過度放電2.抑制病灶周圍正常神經(jīng)元，遏制異常放電擴散抗癲癇藥具有其中一點或全部兩點以上效應(yīng)通過

(1)增強GABA介導(dǎo)的抑制效應(yīng):Cl內(nèi)流增加,出現(xiàn)超極化，如苯二氮卓類

(2)抑制細胞膜Na+,Ca2+,K+,等陽離子通道,如苯妥英鈉第二節(jié)常用藥物

苯妥英鈉(phenytoinsodium)

又稱大侖?。╠ilantin)（而鎮(zhèn)痛藥的哌替啶（pethidine)又稱度冷丁(dolantin)，要注意dilantin與dolantin書寫的差異）

苯妥英鈉不能抑制癲癇病灶異常放電，但因其有膜穩(wěn)定作用，可阻止異常放電向正常腦組織擴散。（機制見上）1.抗癲癇:

除小發(fā)作外各型有效,用于大發(fā)作及局限性發(fā)作(平時維持:首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv，但首選是valii)（對小發(fā)作無效）2.三叉神經(jīng)痛,舌咽神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛治療中樞疼痛綜合征:

用于等.3.抗心律失常詳見第二十二章不良反應(yīng)

1、血藥濃度過高（IV過快等）可致心律失常、昏迷。IV時可有靜脈炎2、胃腸道刺激、眩暈、共濟失調(diào)、眼球震顫。3、長期用藥可致牙齦增生，也有過敏反應(yīng)。（不能i.m給藥）4、低鈣血癥，佝僂病等。（用維生素D預(yù)防）5、血液A.巨幼紅細胞性貧血（用甲酰四氫葉酸預(yù)防）B.再生障礙性貧血C.血小板減少，D.粒細胞缺乏——定期血常規(guī)6、肝損害定期肝功能檢查7、致畸反應(yīng)。外周神經(jīng)炎。苯妥英鈉歌訣苯妥英鈉作用多作用機制膜穩(wěn)定“大”“局”首選“小”禁用尚可治療神經(jīng)痛室性失常也可用不良反應(yīng)心腦畸齒齦增生與過敏

卡馬西平（酰胺咪嗪）【作用機制】作用機制與苯妥英鈉相似，抑制Na＋內(nèi)流，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電(苯妥英鈉不能抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電）【臨床應(yīng)用】為廣譜抗癲癇藥。大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一，也可用于復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作。亦用于治療躁狂癥和抑郁癥。治療神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉?！静涣挤磻?yīng)】1.血液再生障礙性貧血血小板減少，粒細胞缺乏——定期血常規(guī)。2.肝損害定期肝功能檢查3.心血管虛脫——休克苯巴比妥作用機制對病灶的異常放電和異常放電的擴散都有抑制作用。

苯巴比妥用于除小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)。都有效。但中樞抑制作用明顯，不作為常用藥，僅用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（為次選藥，地西泮是首選藥）靜脈用藥

(1)產(chǎn)生中樞抑制和骨骼肌松弛

(2)產(chǎn)生降壓作用而繼發(fā)性一般見于成人，能找到原因，比如炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷（血腫）、異物等，可以手術(shù)治療，可以治愈。2、有人看電視時，當(dāng)出現(xiàn)某個鏡頭時，就發(fā)作，意識暫時喪失等。氟桂利嗪和抗癇靈廣譜抗癲癇藥。苯巴比妥用于除小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)。作用機制與苯妥英鈉相似，抑制Na＋內(nèi)流，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電中國近幾年才統(tǒng)一實施這一措施（衛(wèi)生部2007年發(fā)布膳食指南給新生兒和1月～6月齡嬰兒及時補充適量維生素K）（目前國內(nèi)較難買到維生素K1片劑，可以采用口服維生素K1注射液）而繼發(fā)性一般見于成人，能找到原因，比如炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷（血腫）、異物等，可以手術(shù)治療，可以治愈?！靶“l(fā)”禁用苯妥英作用機制膜穩(wěn)定神經(jīng)運動卡馬西（因肝毒性最大，故不作首選藥）（而鎮(zhèn)痛藥的哌替啶（pethidine)又稱度冷丁(dolantin)，要注意dilantin與dolantin書寫的差異）6、肝損害定期肝功能檢查抗癇靈(antiepilepsirin)甚至突然當(dāng)眾脫褲子撒尿、不合時宜地引吭高歌等常理無法解釋的怪異行為，檢查發(fā)現(xiàn)是癲癇病。母親多吃青菜、水果等。重慶西南醫(yī)院為一名患原發(fā)性癲癇24年的病人實施手術(shù)治療獲得了成功。4、不自覺地大喊大叫！臨床上接診到抽搐病人，要立刻使用地西泮，沒有地西泮則改用苯巴比妥，如癲癇大發(fā)作不能觀察是否會發(fā)展至癲癇持續(xù)狀態(tài)等。乙琥胺（ethosuximide)乙琥胺僅對失神小發(fā)作有效．因不良反應(yīng)少而作為首選藥。對其他類型癲癇無效不良反應(yīng)較嚴重為精神行為異常、再生障礙性貧血丙戊酸鈉(sodiumvalproate)特點丙戊酸鈉對各種類型的癲癇發(fā)作均有一定療效。對其它藥物未能控制的頑固癲癇有時候可能奏效。對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，均不作為首選藥。苯二氮卓類1.地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥2.硝西泮對肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效；3.氯硝西泮和氯巴占對各型癲癇都有效，尤以對小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型小發(fā)作為佳。氟桂利嗪(flunarizine),（西比靈）是鈣離子通道阻斷劑。臨床用于各型癲癇。不良反應(yīng)少而輕，為安全有效的藥物?？拱B靈(antiepilepsirin)臨床用于各型癲癇。不良反應(yīng)少而輕，為安全有效的藥物。作用可能與升高腦內(nèi)5HT有關(guān)。小結(jié)1.苯妥英鈉:除小發(fā)作外各型有效,大發(fā)作及局限性發(fā)作(首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv)。禁用于小發(fā)作2.苯巴比妥:除小發(fā)作外各型有效，但均不作為首選藥。3.卡馬西平(酰胺咪嗪):為廣譜抗癲癇藥。大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一。4.乙琥胺:小發(fā)作首選5.丙戊酸鈉:各型癲癇,多用于其他藥物未能控制的頑固性癲癇.

（因肝毒性最大，故不作首選藥）7.氟桂利嗪和抗癇靈廣譜抗癲癇藥。不良反應(yīng)最少而輕?？拱d癇藥歌訣“大”“局”首選苯妥卡“小發(fā)”首選乙琥胺“小發(fā)”禁用苯妥英神經(jīng)運動卡馬西“大、小”頑癥用“丙戊”持續(xù)狀態(tài)選安定丙戊酸鈉有肝毒苯妥英鈉齦增生第三節(jié)抗驚厥藥

常用藥物:

苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛和硫酸鎂等臨床應(yīng)用于

小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、中樞興奮藥中毒等所致的驚厥硫酸鎂(magnesiumsulfate)1.靜脈用藥

(1)產(chǎn)生中樞抑制和骨骼肌松弛

(2)產(chǎn)生降壓作用

產(chǎn)生骨骼肌松弛機制:

Mg2+與Ca2+的化學(xué)性質(zhì)相似，競爭性地拮抗Ca2+的內(nèi)流，使運動神經(jīng)末梢Ach釋放減少，骨骼肌松弛。應(yīng)用于各種驚厥，尤其是子癇。

南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師繆紅軍“兩個月來，南京市兒童醫(yī)院連續(xù)收治了3名因為純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致顱內(nèi)出血的孩子，其中一名已經(jīng)死亡。國家規(guī)定0～12月嬰兒配方奶粉中要添加適量的維生素K1，故母乳＋嬰兒配方奶粉混合喂養(yǎng)，效果較好！地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥臨床用于各型癲癇。亦用于治療躁狂癥和抑郁癥。難點各類癲癇治療用藥的選擇抑制病灶周圍正常神經(jīng)元，遏制異常放電擴散1、血藥濃度過高（IV過快等）可致心律失常、昏迷。美國1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后1小時內(nèi)即預(yù)防性注射0.中國近幾年才統(tǒng)一實施這一措施（衛(wèi)生部2007年發(fā)布膳食指南給新生兒和1月～6月齡嬰兒及時補充適量維生素K）首都兒科研究所的林良明教授發(fā)現(xiàn)嬰兒顱內(nèi)出血死亡率上升的時期，也正是我國各地大力創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院提倡母乳喂養(yǎng)的時期，如果對于母乳喂養(yǎng)嬰兒普遍缺乏維生素Ｋ的現(xiàn)實不加以重視，那么我們推行多年母乳喂養(yǎng)所取得的成果就會受到影響。苯妥英鈉:除小發(fā)作外各型有效,大發(fā)作及局限性發(fā)作(首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv)。各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電（發(fā)出異常