呼吸困難 (18)課件

診斷學(xué)基礎(chǔ)呼吸困難曙光醫(yī)院寶山分院教研室呼吸困難定義是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)。呼吸困難是呼吸功能不全及心功能不全的重要癥狀，由于通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、氣體交換障礙以及肺淤血等引起。病因引起呼吸困難原因主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。1、呼吸系統(tǒng)疾?。孩俜尾考膊。悍窝祖溓蚓苑窝住⒎斡傺?、肺水腫、肺不張、肺栓塞、細(xì)支氣管肺泡癌等。②呼吸道梗阻：喉部炎癥、水腫、腫瘤、或異物所致上呼吸道狹窄或梗阻；支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫所致下呼吸道痙攣或狹窄。③胸廓活動(dòng)障礙：嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷等。病因④神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、藥物（氨基糖苷類抗生素）導(dǎo)致呼吸肌麻痹。⑤膈肌運(yùn)動(dòng)受限：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。2、心血管系統(tǒng)：各種原因?qū)е碌闹囟刃牧λソ?，特別是左心衰竭、心包填塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3、中毒：如尿毒癥；糖尿病酮癥酸中毒；嗎啡、巴比妥類、亞硝酸鹽、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。4、血液?。褐囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥5、神經(jīng)精神因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；癔癥等發(fā)生機(jī)制1、通氣障礙呼吸肌肌力減弱與活動(dòng)受限，出現(xiàn)通氣障礙，導(dǎo)致肺泡通氣量降低、肺泡氧分壓降低、二氧化碳潴留，引起呼吸困難。2、彌散障礙參與呼吸的肺泡減少，有效彌散面積減少，或肺泡膜厚度增加，出現(xiàn)彌散障礙，導(dǎo)致PaO2降低，引起缺氧，出現(xiàn)呼吸困難。3、通氣/血流比例失調(diào)部分肺泡通氣或血流不足引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧，引起呼吸困難。發(fā)生機(jī)制4、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加肺實(shí)變、肺淤血、肺不張、肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，肺毛細(xì)血管混合靜脈血流經(jīng)無通氣肺泡不能獲得氣體交換而流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥，引起呼吸困難。臨床表現(xiàn)一、肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管狹窄與梗阻：①喉部疾??；②氣管疾病2、呼氣性呼吸困難呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，伴有廣泛哮鳴音。見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)3、混合性呼吸困難吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率淺而快，常伴呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。臨床表現(xiàn)二、心源性呼吸困難主要由左心衰竭引起。機(jī)制：①肺淤血使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。臨床上主要有三種表現(xiàn)形式：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心功能不全引起呼吸困難的特點(diǎn)：勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重、休息時(shí)緩解或減輕；仰臥位時(shí)加重、坐位時(shí)減輕。臨床表現(xiàn)1、勞力性呼吸困難體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。機(jī)制：

回心血量增多肺淤血加重，肺毛細(xì)血管壓力升高肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增大發(fā)生體力活動(dòng)心率加快耗氧量增加，舒張期縮短，左室呼吸充盈減少，肺淤血加重困難

需氧量增加缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中樞

臨床表現(xiàn)2、端坐呼吸呼吸常表現(xiàn)為平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度，稱為端坐呼吸。機(jī)制：

15%血液移至腹腔和下肢回心血量減少肺淤血減輕減輕坐位膈肌下移，胸腔容積增大肺活量增加呼吸困難下垂性水腫組織液回流減少

肺淤血減輕臨床表現(xiàn)3、夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘：左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，常在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，被迫坐起喘氣和咳嗽，重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，查體兩肺底濕啰音，心率增快，可出現(xiàn)奔馬律。此種呼吸稱為心源性哮喘。

左心衰竭合并右心衰竭，肺淤血減輕，呼吸困難可減輕，而發(fā)紺可出現(xiàn)或加重。臨床表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機(jī)制：靜脈血回流增多加重肺淤血組織間隙水腫液吸收入血增多肺水腫

膈肌上移肺活量減少發(fā)生臥位呼吸入睡后迷走神經(jīng)興奮性↑

冠脈痙攣困難支氣管收縮氣道阻力↑入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制刺激呼吸中樞神經(jīng)反射敏感性↓，肺淤血嚴(yán)重臨床表現(xiàn)三、中毒性呼吸困難1、代謝性酸中毒Kussmaul呼吸：血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深大而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱Kussmaul呼吸。2、呼吸抑制藥物嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等可引起呼吸抑制，可呈潮式呼吸。3、急性感染4、某些毒物：如CO中毒、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒等臨床表現(xiàn)四、中樞性呼吸困難顱內(nèi)壓力增高、供血減少，刺激呼吸中樞，呼吸變慢而深，伴呼吸節(jié)律異常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）。五、癔癥性呼吸困難特點(diǎn)：呼吸非常頻速（可達(dá)60-100次/分）、表淺，因換氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木、手足搐搦，給予暗示療法，分散注意力，或使其睡眠，可使呼吸困難減輕或消失。六、其他重度貧血、急性大出血或休克，可因缺血或血壓下降刺激呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸困難。問診要點(diǎn)1、發(fā)病情況詢問呼吸困難的表現(xiàn)，詢問突發(fā)性還是漸進(jìn)性，并注意詢問有無藥物、毒物攝入及外傷史。2、發(fā)病誘因勞累史；與體位相關(guān)性3、伴隨癥狀①伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。②伴咳嗽、咳痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫等。問診要點(diǎn)③伴咯粉紅色泡沫樣痰：見于急性肺水腫。④伴大量咯血：見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核。⑤伴心悸、下肢水腫：需考慮心臟疾病。⑥伴窒息感：見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物及癔癥等。⑦伴胸痛：見于肺炎鏈球菌性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗死、、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、縱隔腫瘤等。⑧伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。檢查要點(diǎn)1、觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化呼吸頻率加快見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、高熱、癔病等；呼吸頻率減慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于麻醉藥、安眠藥中毒及顱內(nèi)壓增高；呼吸節(jié)律不規(guī)則是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)，表示病情嚴(yán)重。呼吸加深見于代謝性酸中毒；呼吸變淺見于肺氣腫、腦外傷、呼吸肌麻痹等。

2、重點(diǎn)檢