支氣管哮喘診治進(jìn)展 (2)課件

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科支氣管哮喘診治進(jìn)展

一

哮喘的定義和流行病學(xué)特點(diǎn)

哮喘的定義哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；當(dāng)氣道暴露于各種危險(xiǎn)因素時(shí)，導(dǎo)致氣道阻塞及氣流受限（由支氣管收縮，粘液栓及炎癥反應(yīng)的加重引起）。哮喘的急性發(fā)作（或加重）是間歇的，但氣道的炎癥卻是慢性持續(xù)的。流行病學(xué)特點(diǎn)哮喘是最常見(jiàn)的慢性疾病之一，目前全世界有3億的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在兒童中。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括接觸各種變應(yīng)原（如塵螨、動(dòng)物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），職業(yè)性刺激物質(zhì)，煙草煙霧，呼吸道（病毒）感染，運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)烈情緒變化，化學(xué)性刺激物，以及阿司匹林和β受體阻滯劑等藥物。哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂(lè)大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）如著名歌星鄧麗君哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯二支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳因素

環(huán)境因素平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘時(shí)支氣管病理改變

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔BarnesPJ慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程

Acuteonchronicinflammation三哮喘病的診斷和分級(jí)

診斷根據(jù)癥狀(如發(fā)作性的氣急，喘息，咳嗽，胸悶)，可作出哮喘的臨床診斷肺功能測(cè)試（肺活量測(cè)定和PEF）可評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性、變異性，并證實(shí)哮喘的診斷測(cè)試過(guò)敏原有助于發(fā)現(xiàn)引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)試氣道反應(yīng)性有助于確立哮喘診斷

有助于哮喘診斷的線索患者是否有過(guò)喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作？患者是否有夜間頑固性咳嗽？患者在運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽？患者在接觸空氣中的過(guò)敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽？患者在感冒時(shí)是否會(huì)感到“胸部”不適，或者感冒癥狀需要十幾天才能消失？當(dāng)經(jīng)過(guò)合理的哮喘治療后，患者的癥狀是否得到了改善？特應(yīng)癥病史或家族史1其他過(guò)敏疾病史:哮喘患者往往同時(shí)伴有濕疹、過(guò)敏性鼻炎、異位性皮炎、藥物或食物過(guò)敏等，

2家族過(guò)敏史:家庭中其他成員患有哮喘或其他過(guò)敏疾病。誘發(fā)哮喘的因素

有毛皮的動(dòng)物化學(xué)性煙霧氣溫的變化室內(nèi)塵螨藥物（阿司匹林，β受體阻滯劑）運(yùn)動(dòng)花粉呼吸道（病毒）感染吸煙強(qiáng)烈的情緒變化經(jīng)抗哮喘治療有效也有助于支氣管哮喘的診斷肺功能測(cè)定可用來(lái)評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性和變異性，有助于確立哮喘的診斷。（1）肺量計(jì)：是測(cè)定氣流受限及其可逆性的首選方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。（但大多哮喘患者并不是在每次檢查中都表現(xiàn)出氣流受限的可逆性，故需復(fù)查。）峰值呼氣峰流速（PEF）的測(cè)量，在診斷哮喘及監(jiān)測(cè)病情中有重要的作用。用個(gè)人的峰速儀測(cè)量PEF可與既往自己最佳值比較。吸入支氣管舒張劑后PEF增加60L/min（或比吸支氣管舒張劑之前改善≥20％），或PEF日夜變異率≥20％（每天測(cè)量2次，變異率大于10％），可考慮診斷哮喘。典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）2、發(fā)作時(shí)的哮鳴音呈彌散性3、癥狀和體征呈可逆性不典型哮喘的診斷“咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，只咳嗽不喘。常被長(zhǎng)期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮(zhèn)咳藥物和各種抗生素治療，仍然無(wú)效。1、詳細(xì)詢問(wèn)病史（本人是否患有其他過(guò)敏性疾病、家族過(guò)敏疾病史）2、實(shí)驗(yàn)室檢查（過(guò)敏原、IgE、痰嗜酸細(xì)胞等）3、肺功能測(cè)定（氣道反應(yīng)性）4、試驗(yàn)治療

哮喘的分級(jí)1998年版的GINA,提出根據(jù)白天和夜間哮喘癥狀的頻度和肺功能分級(jí)2002年版的GINA,進(jìn)一步提出規(guī)則治療治療后的分級(jí)方法哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)≥預(yù)計(jì)值的80%PEF正常變異率<20%≤2次/月無(wú)癥狀<1次/周間歇發(fā)作一級(jí)間歇發(fā)作≥預(yù)計(jì)值的80%變異率20-30%>2次/月>1次/周但<1次/日二級(jí)輕度持續(xù)預(yù)計(jì)值的60-80%變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應(yīng)用SABA發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)三級(jí)中度持續(xù)≤預(yù)計(jì)值的60%變異率>30%頻繁癥狀持續(xù)活動(dòng)受限四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問(wèn)病人使用短效2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要06年版GINA,為了便于哮喘的臨床管理，建議按照哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)原先的哮喘分級(jí)方法主要用于臨床研究哮喘臨床控制的定義無(wú)（2次/周）白天癥狀；無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的受限；無(wú)夜間癥狀和因哮喘憋醒；無(wú)（2次/周）緩解藥的使用；肺功能正常或接近正常；無(wú)哮喘發(fā)作哮喘控制等級(jí)臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無(wú)每年≥1次*任何1周有1次**哮喘控制測(cè)試

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一種新工具哮喘控制測(cè)試(ACT)在過(guò)去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)侯哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)?在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難?在過(guò)去4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)，您有多少次在夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒?在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?您如何評(píng)估過(guò)去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?結(jié)果判定25分已達(dá)到完全控制

20-24分已達(dá)到良好控制20分以下未達(dá)到治療目標(biāo)，要改善治療方案

四哮喘病的治療哮喘控制的現(xiàn)狀？

盡管采用ICS或ICS/LABA治療,

依照ACQ評(píng)分,僅30%的哮喘患者得到良好控制ACQ-6評(píng)分良好控制: 0.0-0.74未良好控制: 0.75-1.5沒(méi)有控制: 1.5+50%沒(méi)有控制30%良好控制20%未良好控制Base:AllRespondents(n=2,406)盡管采用ICS或ICS/LABA治療,

74%（近3/4）

哮喘患者仍每日需使用緩解藥物治療

短效受體激動(dòng)劑的使用(近一周每天使用的噴數(shù))患者(%)噴數(shù)010203040509+5-83-41-2無(wú)哮喘控制不佳的原因抗炎控制是否充分？病情惡化時(shí)，氣道炎癥的嚴(yán)重程度增加目前通常在病情加重時(shí)，用SABA作為緩解治療SABA對(duì)于潛在的氣道炎癥沒(méi)有作用哮喘的干預(yù)太晚？通常病人會(huì)在出現(xiàn)癥狀時(shí)才用藥干預(yù)哮喘治療的目標(biāo)最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)常用治療哮喘藥物

治療哮喘的藥物分為2類:控制哮喘藥物--需要長(zhǎng)期每天使用的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解哮喘藥物--按需使用的藥物，這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀吸入療法:藥物可以直接進(jìn)入氣道，從而產(chǎn)生較高的局部藥物濃度，副作用比全身用藥顯著減少?？刂葡幬镂胩瞧べ|(zhì)激素(ICS)全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)+ICS緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體其它全身性類固醇助減劑推薦的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞滲漏氣道平滑肌２受體腺體腺體分泌成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)Laitinen

LA,et

al.J

Allergy

Clin

Immunol1992;90:32-42吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)人類b2腎上腺受體的分子結(jié)構(gòu)糖基化413氨基酸b2激動(dòng)劑結(jié)合點(diǎn)TMDI胞漿COOHIIIIIIVVVIVII432IL1EL123細(xì)胞外細(xì)胞膜NH2棕櫚?；瘷笆娲瓕帤忪F劑或干粉吸入喘康速氣霧劑或干粉吸入福莫特羅

沙美特羅起效時(shí)間作用維持時(shí)間快慢長(zhǎng)短AdaptedfromGINA-guidelines2002,table7-4

b2-受體激動(dòng)劑吸入劑的分類吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30分鐘起效維持時(shí)間達(dá)12小時(shí)2受體選擇性最高劑量效應(yīng)曲線平坦

(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時(shí)間可達(dá)8-12小時(shí)效應(yīng)隨劑量增加而增加

(濃度依賴型)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)吸入療法

與吸入裝置吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少作用迅速作用強(qiáng)全身副作用小正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優(yōu)缺點(diǎn)

pMDI

(手控定量壓力氣霧劑)

pMDI+儲(chǔ)霧罐(spacer)

干粉吸入(都保,準(zhǔn)納器等)

溶液霧化吸入(Nebulizer)

正確掌握吸入裝置的使用方法非常重要

影響療效不良反應(yīng)發(fā)生率

理想的吸入器應(yīng)具備的特點(diǎn)在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好輸出顆粒小(2-5微米)使用方便體積小易于攜帶可以儲(chǔ)存多劑量經(jīng)濟(jì)實(shí)用有計(jì)數(shù)裝置WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClin

Pract.1996;50:14-19.氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....9氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地，緩慢地吸氣同時(shí)按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。蔌口干粉吸入裝置的種類單劑量

Spinhaler?；Rotahaler?多劑量

碟式吸入器(Diskhaler?)

準(zhǔn)納器(Accuhaler?；

Diskus?)儲(chǔ)存劑量型

都保?；Easyhaler?在成人和各年齡層次兒童，快速起效的β2受體激動(dòng)劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性氣道痙攣的預(yù)防治療緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報(bào)，提示現(xiàn)行治療方案需要重新評(píng)估(需要升級(jí)治療持續(xù)性哮喘病人的治療方案加倍劑量吸入激素加吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑加緩釋茶堿加抗白三烯藥物如控制不好:低劑量吸入激素

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999*****010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治療周數(shù)平均清晨PEFR的改變(l/min)Salmeterol50μgbd+FP100μgbdFP250μgbdp<0.001*低劑量氟替卡松+沙美特羅與中等劑量氟替卡松

對(duì)肺功能改變的比較051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24Weeks無(wú)癥狀天數(shù)變化%Salmeterol50μgbd+FP100μgbdFP250μgbd低劑量氟替卡松+沙美特羅與中等劑量氟替卡松

對(duì)無(wú)癥狀天數(shù)的影響***********

p<0.014*

p<0.001

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999吸入激素+沙美特羅vs

吸入激素+茶堿對(duì)8個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)薈萃分析涉及1330名哮喘病人吸入激素加用沙美特羅50or100μgbd(n=661)或茶堿150mgbd(n=669)用藥時(shí)間均超過(guò)2周Davies,RespirMed,1998-2002040茶堿沙美特羅

清晨PEF沙美特羅茶堿00.51.01.51.67不良反應(yīng)危險(xiǎn)比吸入激素+沙美特羅vs

吸入激素+茶堿

薈萃分析Davies,RespirMed,1998吸入激素+沙美特羅或扎魯司特多中心，隨機(jī)，雙盲研究289名12歲的哮喘病人；82%使用在使用吸入激素時(shí)仍有癥狀加用沙美特羅50μgbd(n=144)或扎魯司特

20mgbd(n=145)觀察4星期Busse,JAllergyClin

Immunol,1999Busse,JAllergyClin

Immunol,19991020304001234時(shí)間(周)********沙美特羅50μgbd+ICS扎魯司特20mgbd+ICS*p<0.05,***p<0.001vsZAF清晨PEF(L/min)較基線值的改變吸入激素+沙美特羅或扎魯司特哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?腺苷運(yùn)動(dòng)粉/煙霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺(jué)神經(jīng)激活LABA病毒?氣道高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞吸入激素BarnesNice2001平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細(xì)胞的滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性過(guò)度增生炎癥介質(zhì)釋放癥狀/哮喘惡化長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑激素長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑與激素的互補(bǔ)作用模式激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體

激素對(duì)?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑的協(xié)同作用吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑作用機(jī)制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑在細(xì)胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補(bǔ)作用吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時(shí)也產(chǎn)生較強(qiáng)的抗炎作用，從而可以減少激素用量Base:AllRespondents(n=2,406)60%患者能判別哮喘

惡化前的征兆或警示患者(%)010203040506070能不能Base:AllRespondents(n=2,406)患者有信心早期干預(yù)并希望快速緩解癥狀同意每項(xiàng)觀點(diǎn)的比例患者(%)020406080100希望立即緩解癥狀有信心早期干預(yù)完全同意同意對(duì)將臨的哮喘惡化征象的反應(yīng)急救2–

激動(dòng)劑-5-4-3-6-7變化清晨PEF夜間癥狀天-20在診所/急診開(kāi)始潑尼松治療吸入激素急救2-激動(dòng)劑+吸入激素100806040200-15-5-10501015從發(fā)作前14天起變化的％天（發(fā)作前和發(fā)作后）急救β2-激動(dòng)劑清晨PEF夜間癥狀(最具特異的指標(biāo))進(jìn)行干預(yù)的機(jī)會(huì)FACET研究

425次嚴(yán)重發(fā)作的情況Tattersfield:AmJRespir

CritCareMed160:594–599,1999如果改變治療的策略,

可以使哮喘的處理前進(jìn)一大步傳統(tǒng)處理?

規(guī)律控制

維持劑量單劑維持緩解?

規(guī)律控制

維持劑量?

僅按需時(shí)

使用SABA?

僅按需時(shí)

使用ICS＋LABA哮喘管理的五個(gè)部分1.建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系2.明確并減少危險(xiǎn)因素的接觸3.評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘4.管理哮喘急性發(fā)作5.特殊哮喘病例的處理

一建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和醫(yī)療專家之間的合作關(guān)系，兒童哮喘患者需要建立患者與父母之間的合作關(guān)系建立合作關(guān)系的目的:使患者在醫(yī)療專家的指導(dǎo)下控制他們自己的病情。這一合作關(guān)系的建立和加強(qiáng)是通過(guò)患者與他們的醫(yī)療專家討論病情并對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。教育應(yīng)該成為醫(yī)患之間交流的必不可少的部分，它適用于任何年齡層次的患者。個(gè)人哮喘行動(dòng)計(jì)劃可以幫助哮喘患者按照預(yù)先制定的計(jì)劃根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案哮喘控制水平可以由癥狀和/或PEF來(lái)確定。

教育共同制定目標(biāo)自我監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)教育，哮喘患者知道如何根據(jù)主要的癥狀來(lái)評(píng)估哮喘控制情況醫(yī)生定期檢查患者哮喘控制，治療和評(píng)估技巧哮喘患者應(yīng)知道哪些藥物應(yīng)該規(guī)則使用，哪些藥物應(yīng)該按需使用，怎樣在哮喘失去控制時(shí)調(diào)整治療方案不僅針對(duì)哮喘長(zhǎng)期治療也針對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療的書(shū)面管理計(jì)劃,醫(yī)患合作關(guān)系的要點(diǎn)

藥物因素吸入裝置使用困難藥物用法復(fù)雜（如一天四次或多種藥物）藥物費(fèi)用高不喜歡用藥距離藥房較遠(yuǎn)

非藥物因素不理解或缺乏指導(dǎo)擔(dān)心藥物副作用對(duì)醫(yī)療專家不滿意出現(xiàn)預(yù)期之外或未討論過(guò)的害怕或擔(dān)心不合理的治療期望未進(jìn)行監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪導(dǎo)致患者對(duì)治療依從性不佳的因素二明確并減少危險(xiǎn)因素的接觸采用藥物來(lái)治療已經(jīng)確診的哮喘，對(duì)于控制癥狀和改善生活質(zhì)量是非常有效的但是仍應(yīng)盡可能地采用避免或減少接觸危險(xiǎn)因素的方法來(lái)預(yù)防哮喘發(fā)病、哮喘癥狀和哮喘發(fā)作可以引起哮喘發(fā)作的觸發(fā)因素，包括過(guò)敏原、病毒感染、污染物和藥物減少患者對(duì)某類危險(xiǎn)因素的接觸可以改善哮喘控制，并且減少藥物的需求量早期確定職業(yè)性致敏因素，并且防止患者進(jìn)一步接觸致敏因素，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分三評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，大部分的患者通過(guò)醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略是可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的應(yīng)根據(jù)患者目前哮喘控制水平調(diào)整治療方案。如果現(xiàn)有治療方案不能使哮喘得到控制，應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制維持至少3個(gè)月時(shí)，治療方案可以降級(jí)第2級(jí)治療方案適用于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，如果患者的哮喘癥狀嚴(yán)重（未控制），治療方案應(yīng)從第3級(jí)開(kāi)始

在每一治療級(jí)別，均應(yīng)按需使用緩解藥物以迅速緩減癥狀必須采用持續(xù)的監(jiān)測(cè)方法來(lái)維持哮喘控制，這樣可以確定維持哮喘控制所需的最低級(jí)別，從而降低醫(yī)療成本，有利于治療的安全性

三評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

治療達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制監(jiān)測(cè)維持哮喘控制三評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中高劑量ICS＋LABA口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級(jí)別123452006GINA：為達(dá)到哮喘控制的治療方案

所有持續(xù)性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療（第2－5級(jí)）為達(dá)到哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級(jí)別部分控制：考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制2006GINA根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案四哮喘急性發(fā)作的處理

哮喘發(fā)作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進(jìn)行性地加重哮喘加重以PEF降低為特征，它可以由肺功能（PEF或FEV1）檢查來(lái)量化和監(jiān)測(cè)哮喘發(fā)作的治療:重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑早期使用全身糖皮質(zhì)激素氧療哮喘發(fā)作的治療目的:盡快緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作輕度哮喘發(fā)作的患者（PEF減少<20%、夜間憋醒、短效β2激動(dòng)劑使用增加）通常可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療嚴(yán)重的哮喘發(fā)作會(huì)威脅到生命，應(yīng)該在有急救設(shè)施的場(chǎng)所接受治療。具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者更應(yīng)該密切注意在治療哮喘急性發(fā)作時(shí)，支氣管舒張劑聯(lián)合使用高劑量吸入激素比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀，對(duì)于所有療效參數(shù)，包括住院天數(shù)，使用高劑量吸入激素比加用全身激素更好(EvidenceB)吸入激素可以減少哮喘反復(fù)發(fā)作，療效與口服激素相當(dāng)。強(qiáng)的松龍聯(lián)合吸入布地奈德比單用強(qiáng)的松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率。使用高劑量吸入激素（2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效減少哮喘反復(fù)發(fā)作率，療效與每天口服40mg強(qiáng)的松龍相似（EvidenceA）

有因嚴(yán)重哮喘發(fā)作接受插管和機(jī)械通氣的病史一年內(nèi)曾因哮喘住院或急診正在使用或最近停用口服激素的患者近來(lái)不使用ICS的患者過(guò)度依賴于SABA，尤其是一個(gè)月內(nèi)使用超過(guò)一瓶者具有精神疾病史，或有精神社會(huì)問(wèn)題的患者，包括使用鎮(zhèn)靜藥物的患者依從性差的哮喘患者致死性哮喘的臨床特點(diǎn)

五幾種特殊情況下哮喘的處理

妊娠手術(shù)鼻炎鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林誘導(dǎo)性哮喘白三烯調(diào)節(jié)劑是唯一一種可以同時(shí)治療哮喘和過(guò)敏性鼻炎的口服藥物

哮喘常合并過(guò)敏性鼻炎，但目前診斷和治療明顯不足白三烯調(diào)節(jié)劑：同時(shí)治療哮喘和過(guò)敏性鼻炎對(duì)于哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的患者，孟魯司特單藥或和其他藥物聯(lián)合，均可幫助哮喘達(dá)到控制，同時(shí)顯著改善鼻部癥狀，減少醫(yī)療資源的利用block

steroid-

sensitive

mediatorsblocksthe

effectsof

CysLTsInhaledsteroidsMontelukastThesliderepresentsanartisticrendition.AdaptedfromPeters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClin

Immunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.Steroid-sensitive

mediators

playakeyrole

inasthmatic

inflammationCysLTs

playakeyrole

inasthmatic

inflammationSteroidsdoNOTinhibitCysLTformationintheairwaysofasthmaticpatientsDUALPATHWAY半胱胺酰白三烯－氣道炎癥的另一途徑吸入激素炎癥++氣道高反應(yīng)性++支氣管擴(kuò)張作用（長(zhǎng)期應(yīng)用）+最佳哮喘控制白三烯受體拮抗劑長(zhǎng)效β２受體激動(dòng)劑炎癥+氣道高反應(yīng)性+支氣管擴(kuò)張作用+炎癥0氣道高反應(yīng)性+支氣管擴(kuò)張作用++GraemeP.currie.QuarterlyJournalofMedicine2005,Vol.98(3)1771-82過(guò)敏性鼻炎

哮喘抗-白三烯

吸入性類固醇抗組胺b2–激動(dòng)劑避免接觸過(guò)敏原免疫治療鼻類固醇+吸入性類固醇

難治性哮喘2006年GINA

把經(jīng)過(guò)第四步治療(緩解藥物加兩種或更多的控制藥物）仍未達(dá)到可控制水平的哮喘稱作難治性哮喘Refractoryasthma（RA）

Difficult-to-treat-asthma（DTA）

1、首先明確該患者是否確實(shí)患有支氣管哮喘?

對(duì)于經(jīng)過(guò)積極、正規(guī)的平喘治療而患者的氣道阻塞癥狀依然存在的患者，應(yīng)做支氣管激發(fā)試驗(yàn)和外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性,外周血嗜酸細(xì)胞數(shù)不高，不支持癥狀性支氣管哮喘的診斷。難治性哮喘的處理程序如果不能，應(yīng)當(dāng)想到該患者是否同時(shí)伴有充血性心力衰竭等情況應(yīng)在積極治療支氣管哮喘的同時(shí)治療心力衰竭等伴發(fā)疾病2、該患者支氣管哮喘的嚴(yán)重程度是否能解釋

其所有的臨床表現(xiàn)?

3、該患者能否正確地應(yīng)用平喘藥?

在應(yīng)用定量手控氣霧器(MDI)吸入平喘藥物時(shí)，是否同時(shí)應(yīng)用儲(chǔ)霧(Spaicer)裝置?能否正確掌握吸入技術(shù)?該患者在應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)是否及時(shí)作了茶堿血藥濃度的監(jiān)測(cè)?如果未做到，應(yīng)指導(dǎo)患者去做4、該患者的依從性怎樣?

如果依從性不好，應(yīng)找出原因改善他的依從性5、該患者是否存在GER?應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)他是否有泛酸、胸骨后燒灼感和上腹正中疼痛等臨床癥狀，是否需要做食管內(nèi)pH的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于伴有GER的支氣管哮喘患者，應(yīng)積極地治療GER6、該患者是否已正規(guī)應(yīng)用過(guò)氣道抗炎劑?

如吸入性糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉等對(duì)于未堅(jiān)持吸入足量糖皮質(zhì)激素的哮喘患者，應(yīng)及時(shí)糾正7、該患者是否同時(shí)患有鼻旁竇炎?對(duì)于診斷明確的伴有鼻旁竇炎的哮喘患者應(yīng)當(dāng)給予局部穿刺、沖洗、引流和全身應(yīng)用抗感染藥物

8、該患者是否對(duì)某種(些)藥物或食物添加劑過(guò)敏?

例如阿司匹林等非固醇類抗炎劑和亞硫酸鹽、酒石酸鹽等食物添加劑如果是，則應(yīng)避免接觸這些過(guò)敏原9、