擴(kuò)張型心肌病的護(hù)理查房課件

疑難病例討論

心血管內(nèi)科目錄

病歷介紹

目前采取的護(hù)理措施

針對(duì)此病人醫(yī)療處理原則

輔助檢查

病史

既往史

現(xiàn)病人情況

病歷介紹

俞鳳琴病歷介紹患者，女性，58歲，住院號(hào)0020654住址：青海省大通回族土族自治縣景陽(yáng)鎮(zhèn)什家村職業(yè)：農(nóng)民家庭關(guān)系:父母已故。已婚，非近親婚配，孕4產(chǎn)4現(xiàn)有2子2女，家族中無(wú)傳染病、遺傳性疾病參保種類西寧市新農(nóng)合體重60kg身高160cmBMI指數(shù)23.4入院生活能力評(píng)定90分：洗澡和上下樓梯需部分幫助，其余可獨(dú)立完成既往史及個(gè)人史

既往史：患者既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40年，間斷口服中藥治療；高血壓病史1年，最高血壓不詳，間斷口服鹽酸貝那普利片治療，未規(guī)律服個(gè)人史：否認(rèn)吸煙，否認(rèn)飲酒。用藥史：青霉素過(guò)敏大小便均正常

病史

王曉燕病程介紹于2016年7月11日因“反復(fù)上腹部疼痛4月”為主訴以“腹痛原因待查”收住我院消化科治療。

消化科診斷：1.慢性萎縮性胃炎伴糜爛2.十二指腸球炎

3.一級(jí)高血壓4.擴(kuò)張型心肌病消化內(nèi)科給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，完善相關(guān)檢查：提示擴(kuò)張性心肌病、心功能4級(jí)、心衰于2016.7.14請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診后，以“擴(kuò)張型心肌病、心衰、肺動(dòng)脈高壓”轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志清，自覺(jué)上腹部燒灼樣痛、腫脹較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度水腫。病程介紹我科近一步診治，診斷為擴(kuò)張型心肌病心功能4級(jí)肺動(dòng)脈高壓（重度）一級(jí)高血壓（高危組）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯十二指腸球炎慢性萎縮性胃炎伴糜爛心包積液主動(dòng)脈硬化癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)擴(kuò)血管，抑酸，保護(hù)胃黏膜，糾正心衰，降壓等對(duì)癥治療后患者病情平穩(wěn)。病程介紹7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知醫(yī)師后，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液5g3次/日口服，仍未排大便，18/7遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露60ml納肛后排出黃色軟便約50g，排便后突發(fā)急性左心衰，經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)。于18日胸部CT示：右側(cè)大量胸腔積液，為了明確診斷，緩解癥狀，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)胸膜腔穿刺引流術(shù)，于19日拔出胸腔引流管，隨后繼續(xù)相關(guān)治療，患者病情平穩(wěn)。27/7醫(yī)生建議患者植入三腔起搏器，行心臟同步化治療。家屬拒絕手術(shù)治療，要求藥物治療。予28/7轉(zhuǎn)普通病房，29/7給予辦理出院住院18天，按病情變化分為4期入院初期11/7-13/7住院中期14/7-17/7住院后期18/7-27/7出院前28/7-29/7

輔助檢查

李連連輔助檢查入院初期檢查胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴糜爛提示原發(fā)疾病，心力衰竭本身無(wú)特異性心電圖變化胸片：心影明顯增大、胸腔積液

主動(dòng)脈硬化左室壁整體運(yùn)動(dòng)減弱、全心增大

彩超頸部彩超：主動(dòng)脈硬化胸腔積液、肝靜脈增寬提示心力衰竭繼發(fā)改變生化血常規(guī)12動(dòng)脈血?dú)猓娊赓|(zhì)紊亂是心衰的誘因）12動(dòng)脈血?dú)猓ê粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒）34血凝七項(xiàng)12BNP(腦鈉肽)—心衰標(biāo)志物12BNP（大于10000可診斷為癥狀性心衰）34尿沉渣（泌尿系感染）1入院2出院

針對(duì)此病人醫(yī)療處理原則

張玉萍入院初期

11/7-13/7抑酸保護(hù)胃黏膜改善心肌供血完善相關(guān)檢查請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診住院中期

14/7-17/7繼續(xù)完善24小時(shí)心電HOllter,胸部CT等檢查繼續(xù)給予抑酸，保護(hù)胃粘膜，根據(jù)HP感染給予胃聯(lián)治療予以擴(kuò)血管、糾正心衰、降壓治療住院中期

14/7-17/715/7：患者BNP9057.52pg/ml，心衰明顯，體循環(huán)淤血，給予利尿、增強(qiáng)心肌收縮力、延緩心室重構(gòu)等癥治療。16/7：胸部CT示：右側(cè)大量胸腔積液，擬行胸腔穿刺術(shù)住院后期

18/7-27/718/7監(jiān)測(cè)BNP:4483.74pg/ml，提示心衰較前明顯好轉(zhuǎn)。鉀2.81mmol/l，考慮利尿?qū)е骡浥懦鲈龆?，繼續(xù)給予口服補(bǔ)鉀?；颊咝穆瘦^快，91次/分，給予口服地高辛控制心室率。余治療仍給予擴(kuò)血管、利尿、增強(qiáng)心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)對(duì)癥等治療。住院后期

18/7-27/7便秘引起慢性左心衰急性發(fā)作強(qiáng)心-------西地蘭0.2mg+5%GS20ml靜脈泵入利尿-------托拉塞米5mg入壺?cái)U(kuò)血管----硝普鈉25mg+5%葡萄糖50ml以3-5ml靜脈泵入面罩給氧（酒精濕化）★嗎啡注射液3mg靜脈推注緩解呼吸困難經(jīng)過(guò)搶救后患者胸悶、氣喘癥狀較前緩解，心率降至90次/分，血氧飽和度91%，血壓波動(dòng)120-130/80-83mmHg。雙肺哮鳴音明顯較前較少。住院后期

18/7-27/721/7BNP：＞10000pg/ml患者自訴：胸悶、腹脹、納差不適，偶有心慌小便時(shí)下腹部酸困，考慮泌尿系感染1.繼續(xù)給予擴(kuò)血管、利尿、增強(qiáng)心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)對(duì)癥等治療。2.留取中段尿3.活動(dòng)后飽食，大便用力，情緒變化均可誘發(fā)心衰，避免其誘因。21/7經(jīng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診后，考慮膀胱炎口服黃酮哌酯治療余治療給予擴(kuò)血管、利尿、延緩心室重構(gòu)、控制心室率、保護(hù)胃粘膜對(duì)癥治療。出院前

28/7-29/7

患者胸悶、腹脹、惡心較前緩解射血分?jǐn)?shù)低，心臟擴(kuò)大，心電圖提示完全性左室傳導(dǎo)阻滯，QRS大于150ms,有明確CRT適應(yīng)癥，建議患者植入三腔起搏器，行心臟同步化治療。家屬拒絕手術(shù)治療，要求藥物治療，囑患者按時(shí)規(guī)律服藥，避免一切加重心肌耗氧活動(dòng)。出院帶藥：呋塞米20mg1次/日，螺內(nèi)酯20mg1次/日，鹽酸貝那普利2.5mg1次/日，地高辛0.125mg1次/日門(mén)診復(fù)診

采取的護(hù)理措施

李啟娟入院初期主要護(hù)理診斷1、疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)反應(yīng)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛至攝入量少及消化吸收障礙有關(guān)。3、焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、病程遷延有關(guān)

4、知識(shí)缺乏與文化程度低，缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)5、潛在并發(fā)癥：消化道大量出血，穿孔，癌變。入院初期主要的護(hù)理措施健康教育心理護(hù)理用藥護(hù)理飲食護(hù)理病情觀察

一般護(hù)理活動(dòng)與休息一般護(hù)理保持呼吸道通暢氧療體位選擇病情監(jiān)測(cè)控制輸液速度和輸液量入院初期主要的護(hù)理措施住院中后期主要護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥猝死心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。.心律失常與心肌受損有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。

環(huán)境

飲食

誘因謝絕探視，保持環(huán)境的安靜，減少心肌耗氧。注意飲食，控制鈉鹽和液體的平衡，清淡飲食，降低基礎(chǔ)代謝率，減輕心臟負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持少食多餐，減少胃腸消化食物所需的血液供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，多食水果、蔬菜，防止便秘，戒煙酒。注意避免誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)快過(guò)多，藥物使用不當(dāng)，例如不恰當(dāng)?shù)氖褂靡种菩募∈湛s力的藥物或突然停用強(qiáng)心藥，嚴(yán)重心率失常等等。住院中期的護(hù)理重點(diǎn)記出入量心理護(hù)理病情觀察住院中期的護(hù)理重點(diǎn)氧療用藥護(hù)理

血管擴(kuò)張藥物快速利尿劑洋地黃制劑★住院后期的護(hù)理重點(diǎn)住院后期護(hù)理重點(diǎn)保持管道密閉保持引流管通暢導(dǎo)管的移位及脫出的預(yù)防及護(hù)理

妥善固定管道嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作防止逆行感染觀察與記錄知識(shí)缺乏

與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)出院前護(hù)理診斷焦慮、恐懼

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)出院前護(hù)理診斷定期復(fù)查預(yù)防跌倒避免感染用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)

活動(dòng)與休息

出院指導(dǎo)出院前護(hù)理重點(diǎn)便秘誘發(fā)患者慢性心衰急性加重心理護(hù)理仍不到位，情緒影響疾病恢復(fù)

護(hù)理疑難點(diǎn)發(fā)現(xiàn)不足，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

總結(jié)評(píng)價(jià)

不足之處望各位老師多多提點(diǎn)指教！規(guī)范化護(hù)理查房

護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問(wèn)題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問(wèn)題

4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。

以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過(guò)討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問(wèn)題護(hù)理疑難病例討論