腹外疝病人的護(hù)理課件整理

腹外疝

病人的護(hù)理2023/6/6【概念】疝指體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天性或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位。腹外疝是腹內(nèi)臟器或組織離開原來的位置，經(jīng)腹壁或盆壁的缺損或薄弱點(diǎn)向體表突出而形成的局部腫塊。是外科最常見的疾病之一。由于突出途徑及部位不同，臨床上可分為腹股溝疝（包括腹股溝斜疝、腹股溝直疝）、股疝、切口疝、臍疝、白線疝、腰疝、閉孔肌疝等。2023/6/6【病因】1.腹壁強(qiáng)度降低

疝形成的基礎(chǔ)可分為先天性和后天性兩種情況。（1）先天性因素：胚胎發(fā)育過程中，人體某些器官組織穿過腹壁或盆壁時形成先天性的缺損和薄弱點(diǎn)。（2）后天性因素：如腹壁外傷或感染，腹部術(shù)后切口愈合不良造成后天性腹壁缺損，及年老體弱或過度肥胖造成腹肌萎縮等。2023/6/62.腹內(nèi)壓增高是促使疝形成和產(chǎn)生臨床癥狀的重要誘因，同時也是導(dǎo)致手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)的主要原因之一。常見原因有：嬰幼兒過度啼哭、重體力勞動、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、肥胖等。2023/6/6【病理】（一）疝的組成（病理解剖）1.疝環(huán)（疝門）：為腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處，疝囊和疝內(nèi)容物經(jīng)此向體表突出，如腹股溝管內(nèi)環(huán)、股環(huán)等。2.疝囊：是壁腹膜由疝環(huán)處突出而形成的囊袋，分頸、體、底三部分。3.疝內(nèi)容物：為突入疝囊的腹腔臟器或組織，以活動度大的小腸為最常見，大網(wǎng)膜次之。4.疝外被蓋：是疝囊以外的各層組織。2023/6/6（二）病理和臨床類型1.易復(fù)性疝2.難復(fù)性疝巨大疝、發(fā)生粘連的疝、滑動性疝（指腹腔內(nèi)間位器官成為疝囊壁的一部分的疝）。

3.嵌頓性疝疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)擠入疝囊，隨后由于疝環(huán)彈性回縮，使疝內(nèi)容物被卡住而不能回納的疝。4.絞窄性疝嵌頓疝若不能及時解除，嵌閉的疝內(nèi)容物持續(xù)受壓，出現(xiàn)血液回流受阻而充血、水腫、滲出，并逐步影響血運(yùn)，引起疝內(nèi)容物缺血壞死，即稱為絞窄性疝。2023/6/6嵌頓性疝和絞窄性疝是同一病理過程的兩個不同階段，臨床上不易區(qū)分。若被嵌頓的內(nèi)容物為腸管，腸壁及系膜嚴(yán)重受壓，使腸壁靜脈回流受阻，腸壁瘀血、水腫、腸壁及系膜增厚，色澤變暗，囊內(nèi)可有淡黃色積液，若嵌頓及時得到解除，上述病變可恢復(fù)正常。若不能得到及時解除，腸管及其系膜受壓繼續(xù)加重時，可使動脈血流減少，以致完全阻斷，動脈搏動消失、腸管喪失蠕動能力、腸壁逐漸變黑壞死，囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性。腸管壞死、穿孔引發(fā)感染性休克是腹外疝病人死亡的主要原因。2023/6/6【臨床表現(xiàn)】易復(fù)性疝：主要表現(xiàn)為站立或腹內(nèi)壓增高時，腹壁某處有塊狀物突出，平臥時能回納。疝塊突出時患者可有隱痛或墜脹感，疝塊回納后患者用力咳嗽時，局部可捫及沖擊感。病程日久形成難復(fù)性疝時，疝塊不能完全回納，局部脹痛感加重。2023/6/6難復(fù)性疝：除局部墜脹、隱痛不適稍重外，主要特點(diǎn)是疝內(nèi)容物不能完全或完全不能還納；滑動性斜疝尚有“消化不良”和便秘等癥狀；巨大疝可影響工作和生活。對于陰囊內(nèi)的難復(fù)性疝，應(yīng)做陰囊透光試驗以排除睪丸鞘膜積液。對幼兒腹股溝區(qū)橢圓形包塊，應(yīng)先檢查同側(cè)陰囊，若睪丸缺如，則考慮腹股溝區(qū)包塊為未下降的睪丸（即隱睪癥）；若陰囊內(nèi)有睪丸，要排除精索鞘膜積液。2023/6/6嵌頓性疝：通常發(fā)生在腹股溝斜疝和股疝。當(dāng)強(qiáng)力勞動尤其是突然的屏氣用力使腹壓驟然升高是其主要原因，甚或用力排便時也可以發(fā)生。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的局部痛性包塊或者原有的小疝塊突然增大，并伴有劇烈疼痛。平臥或用手推送不能使疝內(nèi)容物還納，疝塊緊張發(fā)硬，有明顯的觸痛。疝內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，局部疼痛稍輕；如為腸管時，不但局部疼痛明顯，還可有完全性或不完全性腸梗阻的表現(xiàn)，如腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣；重癥病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2023/6/6絞窄性疝：嵌頓性疝發(fā)展而成，疝塊有急性炎癥表現(xiàn)，如紅、腫、熱、痛等；疝內(nèi)容物壞死穿孔可有疝外被蓋組織蜂窩織炎或腹膜炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可有感染性休克。兒童的疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后較少發(fā)展成絞窄性疝。腹外疝除了以上共性的表現(xiàn)外，不同部位的腹外疝還有其臨床特點(diǎn)。2023/6/6【腹股溝斜疝】腹股溝疝約占所有腹外疝的90%，而腹股溝斜疝則占腹股溝疝的90%~95%。多見于兒童及青壯年男性（男:女＝15:1）。除局部墜脹感外，一般無明顯的癥狀。主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可回納疝塊，常在站立、行走、咳嗽等腹內(nèi)壓增高時突出；逐漸突入陰囊或大陰唇，疝塊呈梨形，近端漸窄似蒂柄狀；平臥或用手向腹腔推送時疝塊消失。疝塊回納后，小指通過皮膚伸入腹股溝管淺環(huán)，可感到淺環(huán)寬大松馳；囑患者咳嗽時指尖有沖擊感。約15%左右發(fā)生嵌頓，出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)。2023/6/6在腹橫肌+腹內(nèi)斜肌—弓狀緣下緣—腹股溝韌帶上—腹直肌外緣外側(cè)，無強(qiáng)有力的肌肉覆蓋，為疝易發(fā)區(qū)。腹股溝區(qū)解剖示意圖2023/6/62023/6/62023/6/6【腹股溝直疝】腹股溝直疝占腹股溝疝的5%~10%。多見于年老體弱患者，男性多見。一般無自覺癥狀。當(dāng)患者站立或腹內(nèi)壓增高時，疝塊在腹股溝部內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球形，不降入陰囊。疝塊容易回納，極少發(fā)生嵌頓。2023/6/6赫（海）氏三角：

外側(cè)邊：腹壁下動脈

內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣

底邊：腹股溝韌帶2023/6/6【股疝】股疝是指腹內(nèi)臟器通過股環(huán)，沿股管下行并從隱靜脈裂孔處突出的疝。發(fā)病率約占腹外疝的5%，以右側(cè)多見。多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦，與婦女骨盆較闊，股管口較寬大松弛有關(guān)。股管幾乎為垂直向下，疝內(nèi)容物進(jìn)入股管，折向隱靜脈裂孔形成銳角，故股疝非常容易發(fā)生嵌頓，引起急性腸梗阻表現(xiàn)；加之被周圍韌帶壓迫，極易發(fā)展為絞窄性疝。2023/6/62023/6/6腹股溝斜疝、直疝、股疝的區(qū)別斜疝直疝股疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年中年以上婦女突出途徑經(jīng)腹股溝管外突經(jīng)直疝三角 經(jīng)股管入隱靜脈裂孔 包塊位置腹股溝部或陰囊在恥骨結(jié)節(jié)上方不進(jìn)陰囊恥骨結(jié)節(jié)外下腹股溝韌帶內(nèi)下方疝塊外形呈梨形，近端如蒂柄呈半球形，基底較寬半球形，腫塊較小還納后壓迫內(nèi)環(huán)不再出現(xiàn)出現(xiàn)出現(xiàn)疝囊頸的位置腹壁下動脈外側(cè)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方疝囊與精索的關(guān)系位于精索內(nèi)前方位于精索后方與精索無關(guān)嵌頓與絞窄常發(fā)生極少發(fā)生極易發(fā)生2023/6/6【防治要點(diǎn)】腹外疝一般不會自愈，手術(shù)是唯一根治的方法。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式為：疝囊切除疝囊高位結(jié)扎術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)；疝成形術(shù)。非手術(shù)療法僅限于：①1歲以內(nèi)嬰幼兒的臍疝和腹股溝斜疝（暫不手術(shù)）；②年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；③慢性腹內(nèi)壓增高因素未解除者?？煞謩e采用棉線束、疝帶等壓迫內(nèi)環(huán)預(yù)防突出，同時應(yīng)避免咳嗽、哭鬧，并及時消除排尿、排便困難等腹內(nèi)壓增高的因素。嵌頓疝和絞窄疝，需緊急手術(shù)。2023/6/6【護(hù)理措施】（一）心理護(hù)理向病人及其家屬解釋腹外疝的發(fā)病原理和誘發(fā)因素、非手術(shù)治療的注意事項、手術(shù)治療的必要性和手術(shù)的方式方法，以消除病人及家屬的顧慮和緊張、焦慮的情緒。鼓勵病人主動地配合治療和護(hù)理，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備。2023/6/6（二）非手術(shù)治療的護(hù)理

1.嬰幼兒疝的護(hù)理嬰幼兒腹股溝斜疝采用棉束帶和繃帶束壓迫治療期間，應(yīng)和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達(dá)不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。嬰兒臍疝壓迫治療時，壓迫墊的位置應(yīng)正確，繃帶固定后要經(jīng)常檢查，防止壓迫墊移位導(dǎo)致壓迫失效。2023/6/62.疝帶壓迫的護(hù)理成人在采用疝帶壓迫治療時，應(yīng)向病人說明疝帶是由彈性鋼板外裹帆布（或皮革）制成，有左右之分，要指導(dǎo)病人正確佩帶，防止壓迫錯位而起不到效果。佩帶疝帶常有不舒適感，長期使用疝帶病人會產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護(hù)理。3.手法復(fù)位病人的護(hù)理嵌頓性疝手法復(fù)位后，要嚴(yán)密觀察腹部情況，如出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的癥狀，提示回納的疝內(nèi)容物有損傷或仍有部分腸管嵌頓，須報告醫(yī)師，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2023/6/6（三）手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理擇期手術(shù)的病人可取自由體位，進(jìn)普食。巨大疝的病人應(yīng)臥床休息2～3日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術(shù)后切口愈合。觀察病人的腹部情況，警惕嵌頓疝及絞窄疝的發(fā)生。2023/6/62.

消除腹壓增高的因素向病人說明腹壓增高因素的存在可導(dǎo)致疝修補(bǔ)術(shù)失敗和術(shù)后疝的復(fù)發(fā)。有咳嗽、便秘、排尿困難的病人必須先進(jìn)行治療，癥狀控制后才能手術(shù)；吸煙者，術(shù)前2周開始戒煙；注意保暖，防止感冒；多飲水，多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。2023/6/63.嚴(yán)格備皮嚴(yán)格的皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要措施，應(yīng)對病人陰囊、會陰部皮膚作仔細(xì)的準(zhǔn)備。囑咐病人沐浴、更衣；對生活不能自理的病人，應(yīng)給予協(xié)助，進(jìn)行局部擦浴。會陰部剃毛時既要剃凈體毛，又要注意不可劃傷皮膚，如有損傷應(yīng)待傷口愈合且傷口痂皮脫落后方可手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日晨要檢查手術(shù)區(qū)皮膚，如有化膿性感染發(fā)生，應(yīng)暫停手術(shù)。2023/6/64.

手術(shù)前晚和當(dāng)日晨的護(hù)理手術(shù)前晚給病人灌腸，以清除腸內(nèi)容物，防止術(shù)后便秘和腹脹。進(jìn)手術(shù)室前囑病人排尿，必要時留置導(dǎo)尿管保持膀胱空虛，防止術(shù)中誤傷。5.急癥手術(shù)的護(hù)理對于嵌頓性或絞窄性腹外疝的病人，伴有腸梗阻者，術(shù)前常規(guī)禁食和給予胃腸減壓；遵醫(yī)囑輸液輸血，以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并在術(shù)前開始使用抗生素。2023/6/6（四）手術(shù)后護(hù)理1.體位與活動術(shù)后宜取平臥位，膝下墊軟枕，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，使腹肌松弛，減小腹壓和手術(shù)切口處張力，以利于緩解傷口疼痛、防止疝修補(bǔ)處組織裂開。術(shù)后次日適當(dāng)進(jìn)行床上四肢的活動。臥床時間長短，依據(jù)疝的部位、大小、腹壁缺損程度及手術(shù)方法而定，一般在術(shù)后一周（3~6天）后可下床活動。但對于年老體弱、復(fù)發(fā)疝、絞窄性疝、巨大疝的病人臥床時間延長至術(shù)后10日方可下床活動，以防止術(shù)后初期疝復(fù)發(fā)。2023/6/62.飲食管理臥床期間要加強(qiáng)對病人的日常生活和進(jìn)食、排便的照顧，術(shù)后6～12h可進(jìn)流質(zhì)飲食，次日進(jìn)軟食或普食。3.

預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后注意保暖，防止受涼咳嗽，影響切口愈合；如有咳嗽時先用手掌按壓傷口處，然后再咳嗽，以減少對傷口愈合的不利因素。保持大、小便通暢，及時處理便秘，告知病人排便時勿用力增加腹壓；術(shù)后的尿潴留也要及時處理。2023/6/64.預(yù)防陰囊血腫使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，可減少滲血、滲液的積聚，促進(jìn)滲血、滲液的回流和吸收。術(shù)后常規(guī)在切口部位用沙袋（0.5kg）壓迫24h，以減輕滲血；要經(jīng)常觀察傷口敷料有否紅染、陰囊是否腫大，如有異常應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系。2023/6/65.

傷口的護(hù)理無絞窄的疝手術(shù)為無菌手術(shù)，不應(yīng)發(fā)生傷口感染；絞窄疝行腸切除腸吻合術(shù)，易造成切口污染。要注意保持敷料干燥、清潔，避免大、小便污染。對嬰幼兒尤其要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染應(yīng)及時更換；必要時在敷料上覆蓋塑料薄膜，做好傷口的隔離保護(hù)。對施行腸切除、腸吻合術(shù)的病人，要保持胃腸減壓和其他引流的通暢；遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。術(shù)后48h后，病人如仍有發(fā)熱、訴切口處疼痛，可能為切口感染，應(yīng)檢查傷口給予處理。2023/6/66.密切觀察病情術(shù)后病人