糖尿病特殊情況和代謝綜合征課件

Part8糖尿病的特殊情況代謝綜合征糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點血糖波動相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠有高度糖尿病危險的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機血糖≥11.1mmol/L，應在2周內(nèi)重復測定如血糖仍然如此可診斷所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖妊娠糖尿病的診斷標準75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個以上時間點高于上述標準可確定診斷妊娠糖尿病的分級計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備血糖控制標準FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠時的特殊問題二、兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時，仍應注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應進一步測定胰島β細胞自身抗體和C肽釋放水平需要經(jīng)過一段時間對治療方法和療效隨訪兒童及青少年糖尿病分類1型糖尿病為免疫介導性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病為常染色體顯性遺傳其他類型糖尿病胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤等以及藥物或化學制劑所致的糖尿病、磺脲類受體Kir6.2基因突變等1型糖尿病門診隨訪每次攜帶病情記錄本每次隨訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預防慢性并發(fā)癥：每半年至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負荷后C肽水平、血壓在診斷時應測定TSH及甲狀腺自身抗體兒童和青少年1型糖尿病控制目標年齡段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴重低血糖的風險需要考慮發(fā)育和精神健康如無過多低血糖發(fā)生，能達到7%以下更好2型糖尿病和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低降糖藥物藥物的選擇及應用基本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應體現(xiàn)個體化在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應用和注意事項與兒童1型糖尿病相同2型糖尿病的篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對高危人群進行篩查和預防不定期進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標準(1)高危因素：超重（相對于同性別、年齡人群，BMI超過85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿病；高風險種族；胰島素抵特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM(2)年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）(3)篩選頻率：每隔3年三、老年糖尿病老年糖尿病的并發(fā)癥老年糖尿病治療的注意事項治療原則與一般成人糖尿病相似減少其心腦血管風險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應注意口服降糖藥的適應證和禁忌證血糖控制目標個體化，治療重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖老年糖尿病的預防保持健康生活方式和生活習慣四、圍手術期糖尿病管理術前準備及評估擇期手術全面評估術前FBG<7.8mmol/L，PG<10mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術的術前當晚及手術當天停用口服降糖藥大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質平衡紊亂術中處理小手術對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用胰島素大中型手術靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制的目標：5.0~11.0mmol/L術中可輸注5%葡萄糖液100~125ml/h根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例術后處理五、糖尿病與感染糖尿病容易并發(fā)各種感染感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一感染類型合并感染的防治六、糖皮質激素與糖尿病血糖升高是糖皮質激素治療的常見并發(fā)癥長期應用或單次應用糖皮質激素均可以促發(fā)或加重糖尿病通常是劑量和時間依賴性的停用糖皮質激素后，糖代謝通常會恢復至用藥之前的狀態(tài)如果用藥時間過長，則可能會導致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大劑量糖皮質激素治療時應監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素六、糖皮質激素與糖尿病糖尿病患者在使用糖皮質激素過程中應嚴密監(jiān)測血糖和HbA1c典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖在使用糖皮質激素的同時，應加強降糖治療，并隨糖皮質激素劑量的改變而調(diào)整胰島素治療常作為首選七、抑郁癥糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情某些抗抑郁藥可能對血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦慮、飲食失調(diào)、認知障礙等應作為患者心理評估及治療的重要方面八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂癥患者比普通人群罹患代謝綜合征的風險更大治療精神異常的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉錄酶病毒藥物可導致血脂異常和胰島素抵抗八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病開始上述藥物治療前檢查患者的血糖和血脂詢問是否存在其他危險因素，如高血壓、肥胖、吸煙史和特殊疾病家族史治療中每個月測量血糖和體重一次體重增加者應進行常規(guī)血液生化檢查代謝綜合征代謝綜合征的診斷標準代謝綜合征的防治一、代謝綜合征的診斷標準是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響機體健康的臨床征候群MS患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群與非MS者相比，其心血管病的危險和發(fā)生2型糖尿病的危險均顯著增加具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和（或）肥胖BMI≥25kg/m2高血糖FPG≥6.1mmol/L及（或）2hPG≥7.8mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者高血壓BP≥140/90mmHg及（或）已確認為高血壓并治療者血脂紊亂空腹血TG≥1.7mmol/L及（或）空腹HDL-C＜0.9mmol/L（男）或＜1.0mmol/L（女）中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的診斷標準（2004）指

標WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）初選人群高血糖及胰島素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①組成成分數(shù)初選人群中至少2項其他組分至少3項初選人群中至少2項其他組分肥胖BMI(kg/m2)腰圍

(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)

－不同人種采用特定的腰圍，華人：男≥90cm，女≥80cm－－不同人種采用特定的腰圍切點華人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊亂TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女)≥1.70②或接受相應的調(diào)脂治療者<1.04(男)，<1.30(女)≥1.7②或接受相應的調(diào)脂治療者<1.03(男)，<1.29(女)或接受相應的調(diào)脂治療者MS的三個診斷標準（一）指標WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）高血壓

(mmHg)≥140/90≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)≥6.1及/或≥7.8及/或已確診為糖尿病并治療者≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－－≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白/肌酐）≥20（μg/min）≥30（mg/g）－－M