胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用

胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗心律失常藥物總體評價(jià)心律失常是臨床治療難點(diǎn)問題抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降（不能降低總體死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一快速性心律失常藥物治療要考慮的問題：哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心律失常處理程序（2010年AHA心肺復(fù)蘇指南）第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗心律失常藥物治療寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一寬QRS心動過速

診斷步驟

2005CPR指南

第一步：評價(jià)血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖室性心動過速室上性心動過速伴差傳旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則規(guī)則：室速，室上速伴差傳不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一體表心電圖最簡便實(shí)用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動過速為VT診斷不清時(shí)按照室性心動過速處理寬QRS心動過速的鑒別診斷第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動過速

——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因2010CPR指南第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗心律失常藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一室性心動過速(VT)的治療評價(jià)：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮是各類室速患者一線用藥第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一持續(xù)性單形性室性心動過速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa類:血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）IIb類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一復(fù)發(fā)性單形性室性心動過速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C）IIb類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一2008中國《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》推薦胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他AAD，療效較好，促心律失常作用低。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮快速終止室速，提高患者存活率，優(yōu)于利多卡因第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)的患者，β阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾胺碘酮加β阻滯劑可能使生存增加第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尖端扭轉(zhuǎn)性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：I類對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ａ）建議：IIa類對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效證據(jù)級別：Ｂ）對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ｂ）第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尖端扭轉(zhuǎn)性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：IIa類（續(xù)）對于Tdp合并竇性心動過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級別:B）對于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別:C）第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用

作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮、索他洛爾、β受體阻滯劑較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》2008第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用

作為ICD的輔助治療ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用

作為ICD的輔助治療ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速抗心律失常藥物治療第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一室顫/無脈搏的室速2010CPR指南推薦CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果 －胺碘酮（首選）

－利多卡因（未確定類） －鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一快速性室性心律失常β受體阻滯劑-重要的基礎(chǔ)用藥胺碘酮-伴器質(zhì)性心臟病的主要用藥利多卡因-淡出臨床靜脈索他洛爾普魯卡因胺普羅帕酮-特發(fā)室速維拉帕米-特發(fā)室速第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：

——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用

——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性

第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的藥理作用——藥代動力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一靜注后快速心臟蓄積

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.對心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道,而非調(diào)節(jié)通道離子流Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，2～4周。初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮在室速中的應(yīng)用

《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》采用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮3-4天，過度至口服，病情需要可以延長第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。單純負(fù)荷量不給維持量，藥理作用不能維持

第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：

——靜脈負(fù)荷法：只適用于短期使用的情況

——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法

——口服負(fù)荷法：適用于非急診長期使用負(fù)荷量：

——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量<10克

——中劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量10-20克

——大劑量符合：總負(fù)荷量>20克第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一合理劑量合理劑量：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)：--威脅生命心律失常--追求藥物的有效性--非威脅生命心律失?！P(guān)注藥物的安全性室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng)

第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一如何判斷療效對于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時(shí)間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時(shí)間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負(fù)荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療療效：楊艷敏,朱俊,宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持-2008胺碘酮應(yīng)用指南第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬铿F(xiàn)狀RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 -兩者均重要 -交互加量 -非發(fā)作期增加β阻滯劑量 -發(fā)作期增加胺碘酮劑量β阻滯劑—中流砥柱胺碘酮---沖鋒陷陣第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)大多數(shù)不良反應(yīng)