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文檔簡介

自身免疫性肝炎的診斷和治療AASLD指南解讀第一頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一背景AIH是一種原因不明的肝臟炎癥病變。它的特征包括在組織學(xué)上有界板性肝炎,匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤,高γ球蛋白血癥和自身抗體存在。平均的每年發(fā)病率在北歐的白人中1.9/100,000。在歐洲移植病人中占2.6%.美國是5.9%。女性好發(fā)(3.6:1),所有年齡好發(fā),有人種差異。第二頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一前瞻性研究顯示40%未經(jīng)治療的嚴(yán)重疾病患者在診斷后6m死亡。存活者40%發(fā)展為肝硬化,肝硬化后2年54%發(fā)展為食道靜脈曲張,其中20%死于食道靜脈曲張破裂出血。輕癥的病人在15年內(nèi)可有49%發(fā)展為肝硬化,并且10%死于肝衰竭。該疾病可以表現(xiàn)為急性爆發(fā)性發(fā)?。?0%),特別是在8w內(nèi)發(fā)生肝性腦病的肝衰竭特征也有可能。第三頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)的典型表現(xiàn)為界板性肝炎和門靜脈區(qū)的漿細(xì)胞浸潤。組織學(xué)變化不是特異性的,如果沒有門靜脈區(qū)的漿細(xì)胞浸潤也不能出外AIH的診斷。所有懷疑AIH的病人必須除外遺傳性,感染性以及藥物導(dǎo)致的肝臟損害,它們中有一些具有自身免疫的特性。最容易與AIH混淆的是Wilson病,藥物性肝炎,慢性病毒性肝炎,特別是丙型肝炎第四頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一肝活檢對于診斷,估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度和決定是否治療是必須的。血清轉(zhuǎn)氨酶和γ球蛋白的水平不能預(yù)測組織的損傷類型或者是否有肝硬化。第五頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一界板性肝炎漿細(xì)胞浸潤第六頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一自身抗體必須要出現(xiàn),一般的血清學(xué)標(biāo)記有ANA,SMA,anti-LKM1。在確診和擬診之間區(qū)別在于血清γ球蛋白水平,IgG的滴度,ANA,SMA,anti-LKM1的水平,是否有酒精,藥物和病毒的感染導(dǎo)致的肝損害。如果常用抗體陰性,anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持?jǐn)M診。第七頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一評分系統(tǒng)可以評價(jià)診斷的可信度。在激素治療前大于15或者在激素治療后積分大于17可以確診。積分系統(tǒng)對于區(qū)別AIH和其他肝臟疾病證實(shí)是有效的。積分系統(tǒng)對于AIH的診斷敏感性是97%-100%,它的特異性是66-92%(包括丙肝合并AIH)第八頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一如果通過臨床、實(shí)驗(yàn)室或者活檢可以確診的,可以不需要使用積分系統(tǒng)。評分系統(tǒng)的價(jià)值在于對變異或不典型的AIH評估。兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不同第九頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一表1DiagnosticCriteriaforAutoimmuneHepatitis診斷標(biāo)準(zhǔn)確診擬診無遺傳性肝臟疾病正常α1抗胰蛋白酶表型正常血清銅藍(lán)蛋白,鐵和鐵蛋白水平部分α1抗胰蛋白酶缺乏非特異性的血清銅,銅藍(lán)蛋白,鐵或(和)鐵蛋白異常無活動性病毒感染HAV,HBV,HCV陰性HAV,HBV,HCV陰性無毒物或酒精性損害每天乙醇<25g/d沒有肝毒性藥物每天乙醇<50g/d沒有肝毒性藥物實(shí)驗(yàn)室檢查主要的血清轉(zhuǎn)氨酶異常球蛋白,γ球蛋白或IgG>1.5倍正常主要的血清轉(zhuǎn)氨酶異常高丙種球蛋白血癥自身抗體ANA,SMA,或anti-LKM1>1:80(成人)>1:20兒童,無AMAANA,SMA,或anti-LKM1>1:40成人或其他自身抗體病理學(xué)發(fā)現(xiàn)界板型肝炎無膽管損害,肉芽腫瘤,或其突出病變提示其他疾病界板型肝炎無膽管損害,肉芽腫瘤,或其突出病變提示其他疾病第十頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一

表2DiagnosticScoringSystemforAtypicalAutoimmuneHepatitisinAdultsCategory

Factor

Score

Category

Factor

Score

性別女性+2AMA陽性-4ALK:AST(orALT)>3-2活動性病毒感染陽性-3<1.5+2陰性+3γ-globulinorIgG(timesaboveupperlimitofnormal)>2.0+3使用肝細(xì)胞毒性藥物有-41.5-2.0+2無+11.0-1.5+1飲酒病史<25g/d+2<1.00>60g/d-2ANA,SMA,oranti-LKM1titers>1:80+3合并免疫系統(tǒng)疾病有任何與肝臟無關(guān)的免疫系統(tǒng)疾?。?1:80+2其他自身抗體Anti-SLA/LP,actin,LC1,pANCA+21:40+1HLADR3orDR4+1<1:400第十一頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一CategoryFactorScoreCategoryFactorScore病理學(xué)特征界板性肝炎漿細(xì)胞浸潤玫瑰花結(jié)以上都沒有膽道改變?不典型特征?+3+1+1-5-3-3治療反應(yīng)緩解緩解后又復(fù)發(fā)+2+3治療前得分確定診斷可疑診斷>1510-15治療后得分確定診斷可疑診斷>1712-17?包括損傷性膽管炎,非損傷性膽管炎?脂肪變性,遺傳性血色病具有鐵過量,酒精性肝炎,病毒感染的特征(毛玻璃樣改變)或出現(xiàn)包涵體(巨細(xì)胞病毒,單純皰疹病毒)第十二頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一常規(guī)出現(xiàn)的自身免疫抗體:ANA,SMA,anti-LKM1ANA是最傳統(tǒng)的AIH標(biāo)記物,他單獨(dú)表達(dá)(13%)或和SMA(54%)在這類病人中有67%的陽性率。ANA與檢測方法有關(guān),對臨床診斷沒有直接意義。在許多疾病中都可以陽性。常用的自身抗體項(xiàng)目第十三頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一SMA是AIH的標(biāo)準(zhǔn)mark。SMA在AIH的病人中有87%可以表達(dá)。Anti-LKM1在SMA,ANA都不表達(dá)的病人中表達(dá)。這種抗體在美國陽性率很低,在AIH成年人中只有4%。在歐洲兒科病人中有陽性,在法國和德國的病人中有20%的陽性率。pANCA在AIH中常見。在原因不明的肝炎如AIH的重新分類中使用。但它不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于AIH它沒有特異性的診斷意義,也沒有提示預(yù)后的意義。第十四頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一1、推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AIH需要檢測血清轉(zhuǎn)氨酶和γ球蛋白水平;檢測ANA和/或SMA,如果均陰性需要檢測anti-LKM1和肝組織學(xué)檢查(III)所有病人都必須符合表1的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)(III)如果不能明確診斷AIH,可以使用表2的積分方法(II)第十五頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一治療適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥血清AST≥10倍正常上限有癥狀(疲勞,關(guān)節(jié)痛,黃疸)血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常血清AST和/或γ球蛋白低于絕對標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)橋接壞死碎屑樣壞死界板性肝炎第十六頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一2、推薦的治療適應(yīng)癥治療必須在血清AST≥正常上限10倍才開始治療。(I)血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常必須開始治療。(I)組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)橋接壞死必須治療。(I)第十七頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一如果不符合1-3條患者必須個(gè)體化治療并且治療需要根據(jù)臨床情況判斷。表現(xiàn)為界板性肝炎而沒有橋接壞死不需要強(qiáng)迫治療。(III)對于非活動性肝硬化,先存在一些危險(xiǎn)因素或藥物抵抗的可以不要求治療。(III)對于大多數(shù)兒童患者確診后即開始治療。(II)第十八頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一治療方法聯(lián)合用藥強(qiáng)的松(mg/l)強(qiáng)的松(mg/d)硫唑嘌呤(mg/d)第一周603050第二周402050第三周301550第四周301550維持到結(jié)束點(diǎn)201050第十九頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一選擇激素治療的理由:白細(xì)胞減少,甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏,懷孕,腫瘤,短程(≤6mo)選擇聯(lián)合用藥的理由:絕經(jīng)后,骨質(zhì)疏松,脆性糖尿病,肥胖,高血壓,唑瘡,情緒不穩(wěn)定者第二十頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一表5兒童治療方法起始治療維持治療結(jié)束點(diǎn)強(qiáng)的松2mg/kg.dX2w或聯(lián)合硫唑嘌呤1-2mg/kg.d強(qiáng)的松減量6-8w到達(dá)0.1-0.2mg/kg.d或5mg.d硫唑嘌呤從開始維持持續(xù)每日1次強(qiáng)的松或隔日1次合并或不合并使用硫唑嘌呤在治療中過程中肝功能正常1-2年在整個(gè)的間隔期間無反復(fù)肝組織學(xué)檢查無炎癥第二十一頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一3、推薦使用的治療方法強(qiáng)的松結(jié)合硫唑嘌呤或者高劑量的強(qiáng)的松單獨(dú)使用是治療成人嚴(yán)重AIH的方法。(I)強(qiáng)的松結(jié)合硫唑嘌呤是首選療法因?yàn)樗母弊饔玫汀#↖I)所有的治療病人需要監(jiān)測藥物的副作用(III)硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤在兒童中首選,特別是需要大劑量強(qiáng)的松控制病情的病人(III)第二十二頁,共二十三頁,編輯于2023年,星期一治療結(jié)束點(diǎn)治療結(jié)束點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)措施緩解癥狀消失;血清膽紅素和球蛋白正常;血清轉(zhuǎn)氨酶正?;蛐∮?倍正常;肝組織學(xué)檢查正?;蜃钚〉难装Y反應(yīng),沒有界板型肝炎在6w以上時(shí)間內(nèi)逐漸停用強(qiáng)的松,硫唑嘌呤,監(jiān)測反跳治療失敗在治療中臨床,實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)變化均在惡化;黃疸,腹水和肝性腦病發(fā)展

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