耐藥細(xì)菌感染與治療演示文稿

耐藥細(xì)菌感染與治療演示文稿1當(dāng)前第1頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（優(yōu)選）耐藥細(xì)菌感染與治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)試題：1.常見(jiàn)耐藥細(xì)菌包括哪些？2.對(duì)腸球菌天然耐藥的抗菌藥物包括？3.

對(duì)PRSP有效的三代頭孢是？4.替加環(huán)素不能覆蓋的細(xì)菌是哪種菌？3當(dāng)前第3頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀四大感染之病原菌：細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)抗菌藥物的臨床地位：感染的治療與預(yù)防涉及臨床各個(gè)科室品種多、消耗量大不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在4當(dāng)前第4頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)不合理用藥的結(jié)果不合理用藥導(dǎo)致:

ADRs(1/3)醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加真菌感染發(fā)生率增加

誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生不合理用藥--是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。

5當(dāng)前第5頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

細(xì)菌如何產(chǎn)生耐藥性？

為什么會(huì)出現(xiàn)耐藥菌感染？選擇？誘導(dǎo)突變？轉(zhuǎn)導(dǎo)？6當(dāng)前第6頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)耐藥菌株極少xx抗生素暴露xxxxxxxxxx耐藥菌株的選擇7（同一菌中耐藥菌的選擇）當(dāng)前第7頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性8MDR銅綠假單胞菌MDR、PDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌MRSAVRE喹諾酮三代頭孢四代頭孢菌素（頭孢吡肟）

碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南/美羅培南）嗜麥芽窄食單胞菌不同菌中耐藥菌的選擇當(dāng)前第8頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

誘導(dǎo)耐藥與細(xì)菌高耐藥性產(chǎn)生的過(guò)程

細(xì)菌自我保護(hù)，自然界抗生現(xiàn)象

細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)9人類(lèi)提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素--治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅火酶或改變代謝途徑－－對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性人類(lèi)開(kāi)發(fā)新抗生素，細(xì)菌不斷受到選擇壓力--細(xì)菌發(fā)生基因突變,產(chǎn)生新的耐藥性抗生素與細(xì)菌－－不斷在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌發(fā)展為－－高耐藥菌與多重耐藥菌當(dāng)前第9頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)10當(dāng)前第10頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)耐藥基因的橫向傳播與轉(zhuǎn)導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行VRE耐藥基因轉(zhuǎn)給金葡菌等陽(yáng)性菌11當(dāng)前第11頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

抗感染面臨的挑戰(zhàn)革蘭陽(yáng)性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌泛耐藥(PDR）鮑曼不動(dòng)桿菌KPC

(產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超級(jí)細(xì)菌12面對(duì)上百種抗菌藥物?當(dāng)前第12頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)在全球范圍內(nèi)“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因13當(dāng)前第13頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)革蘭陽(yáng)性耐藥菌及其感染

的治療藥物選擇14當(dāng)前第14頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

7449株革蘭陽(yáng)性球菌的菌種分布

細(xì)菌株百分比(％)細(xì)菌株百分比(％)金葡菌241732.4腸球菌屬183524.6CONS280837.7糞腸球菌121916.4表皮葡185024.8屎腸球菌5006.7溶血葡萄球菌7139.6其他腸球菌1161.6人葡萄球菌320.4肺炎鏈球菌1672.2頭葡萄球菌410.6α-溶鏈球菌40.1模仿葡萄球菌350.5β溶鏈球菌其他凝固酶陰1371.8A組240.3性葡萄球菌B組610.8C組310.4G組40.05未分型390.5其他鏈球菌590.815當(dāng)前第15頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

1.MRSA及其感染的治療161961年首次報(bào)道了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MethicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA）。

20世紀(jì)80年代，MRSA已在全世界的許多醫(yī)院流行。當(dāng)前第16頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)金葡菌耐藥性的進(jìn)化17金葡菌青霉素[1944]青霉素耐藥金葡菌甲氧西林[1961]甲氧西林耐藥金葡菌

(MRSA)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌

(VRE)萬(wàn)古霉素[1990s][1997]萬(wàn)古霉素中度耐藥金葡菌(VISA)[2002]萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌(VRSA)當(dāng)前第17頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)MRSA在中國(guó)大陸：CHINET2009協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%18當(dāng)前第18頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)MRSA耐藥機(jī)制固有耐藥

是由染色體介導(dǎo)的耐藥，其耐藥性的產(chǎn)生與細(xì)菌產(chǎn)生一種獨(dú)特的PPBP2a,PBP2a的產(chǎn)生受染色體甲氧西林耐藥基因(mecA)調(diào)節(jié)。mecA基因是MRSA特有的耐藥基因，在其耐藥性中起決定性的作用。獲得性耐藥

是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶：某些菌株通過(guò)耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，使不耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性，多為臨界耐藥。主動(dòng)外排系統(tǒng)：敏感菌亦有，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間受到環(huán)境中底物誘導(dǎo)時(shí)，系統(tǒng)的基因被激活，表達(dá)增加，

外排藥物的功能大大增強(qiáng)，表現(xiàn)出耐藥性。19當(dāng)前第19頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

MRSA感染治療藥物

萬(wàn)古霉素（Vancomycin）替考拉寧（Teicoplanin）

利奈唑烷（Linezolid）

鏈陽(yáng)霉素（Streptogramins）

達(dá)托霉素（Daptomycin）用于由金黃色葡萄球菌引起的右側(cè)

感染性心膜炎；與RIE或復(fù)雜性皮膚與軟組織感染并發(fā)的由

金黃色葡萄球菌引起的菌血癥。

其他：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平、克林霉素夫西地酸、奎奴普汀—達(dá)福普汀、喹諾酮類(lèi)

、氨基糖苷類(lèi)等20當(dāng)前第20頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)21

有效藥物之適應(yīng)癥適應(yīng)癥萬(wàn)古霉素1利奈唑胺2替考拉寧3肺炎皮膚軟組織感染血流感染CRBSI受FDA警告？FDA沒(méi)批感染性心內(nèi)膜炎X？FDA沒(méi)批腦膜炎X可透過(guò)X不能透過(guò)肺膿腫X膿胸X腹膜炎X骨髓炎X關(guān)節(jié)炎X1.萬(wàn)古霉素產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),2.利奈唑胺產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),3.替考拉寧產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)CRBSI:導(dǎo)管相關(guān)血流感染當(dāng)前第21頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺吸收口服×××與滴注無(wú)差別肌肉注射××√×靜脈用藥√√√√分布快速、廣泛廣泛兩相分布快速代謝原形原形原形不明排泄腎臟80-90%、余膽汁腎臟80-90%、余膽汁幾乎全部經(jīng)腎臟排泄非腎臟清除占65%半衰期6h6-8h70-100h2.1h22藥代動(dòng)力學(xué)當(dāng)前第22頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)替考拉寧負(fù)荷量維持量療程皮膚和軟組織、泌尿系、呼吸道第一天400mg，qd200mg，qd10天或更長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)、敗血癥、心內(nèi)膜炎400mg，q12h，連續(xù)3次400mg，qd兒童（大于2月）嚴(yán)重感染和中性粒細(xì)胞減少前3劑10mg/kgivd

q12h隨后劑量10mg/kg，iv/im，24h中度感染10mg/kgIvdq12h6mg/kgiv/im24h腎功能不全成人及老年人前3天400mg第4天Cr:40-60ml/min1/2根據(jù)具體情況判斷Cr:〈40ml/min或血液透析者1/3持續(xù)不臥床腹膜透析者首次負(fù)荷劑量400mg第1周透析液20mg/L給藥第2周于交替的透析液袋中按20mg/L給藥第3周僅在夜間的透析液中按20mg/L給藥23當(dāng)前第23頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

美國(guó)感染性疾病MRSA治療指南1.MRSA肺炎推薦:萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（AⅡ）或克林霉素，

不推薦:達(dá)托霉素、氟喹諾酮。2.菌血癥和心內(nèi)膜炎推薦:萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦:萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（后者為超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥）。4.復(fù)雜性皮膚軟組織感染推薦：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、達(dá)托霉素等5.骨關(guān)節(jié)感染：推薦初始行：萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素聯(lián)合利福平治療，

其后予利福平聯(lián)合氟喹酮、TMP-SMX、四環(huán)素類(lèi)或克林霉素治療24美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)2011年1月當(dāng)前第24頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)25眾多指南推薦萬(wàn)古霉素為治療MRS的首選桑福德抗微生物治療指南（2010－2011版）美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南（2005版）美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染（2009版）皮膚軟組織感染治療指南（2005版）HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識(shí)歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南（2003版）英國(guó)抗菌化療協(xié)會(huì)(BSAC)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南（2006版）新英格蘭雜志關(guān)于腦膜炎感染預(yù)防和治療指南（2010版）當(dāng)前第25頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2.VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）腸球菌廣泛分布在自然界，常棲居于人、動(dòng)物的腸道和女性泌尿生殖系統(tǒng)，是人類(lèi)的正常菌群之一。腸球菌為革蘭陽(yáng)性球菌。在需氧革蘭陽(yáng)性球菌中，腸球菌是僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染致病菌。所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、膽囊炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚軟組織感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥，病死率達(dá)21.0％～27.5％。分離率：在分離的腸球菌中，糞腸球菌占絕大多數(shù)（80%），其次為屎腸球菌。26當(dāng)前第26頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腸球菌的耐藥性天然耐藥：腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽(yáng)性菌相比，具有更強(qiáng)的天然耐藥性，存在對(duì)頭孢菌素類(lèi)、林克霉素、部分氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等多種抗菌藥物天然耐藥。獲得性耐藥：由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體，繼而代代相傳。腸球菌在大量廣譜抗菌藥物使用的前提下，出現(xiàn)了對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、紅霉素、氯霉素、利福平等藥物的獲得性耐藥，其耐藥機(jī)制各不相同。耐萬(wàn)古霉素腸球菌：腸球菌在使用糖肽類(lèi)抗菌藥物（萬(wàn)古霉素）治療過(guò)程中，其自身代謝和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失，即VRE。我國(guó)VRE分離率約5%，美國(guó)30%。27當(dāng)前第27頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)VRE的分型28vanDvanCvanB

vanA

vanGvanEVRE可分不同表型和基因型不同分型對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥性不同VRE耐藥基因，可以轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌等其他陽(yáng)性菌當(dāng)前第28頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)VRE的分型及藥物敏感性表型VanAVanBVanDVanEVanGVanCMIC(μg/ml)萬(wàn)古霉素64～102432～102416～64168～162～32替考拉寧16～5120.5～12～40.50.50.5～1

抗性表達(dá)萬(wàn)古霉素誘導(dǎo)型誘導(dǎo)型固有型固有型固有型固有型替考拉寧誘導(dǎo)型固有型固有型固有型固有型固有型基因簇位置質(zhì)粒/染色體染色體/質(zhì)粒染色體染色體染色體染色體耐藥靶位D-Ala-D-LacD-Ala-D-Ser耐藥性轉(zhuǎn)移結(jié)合轉(zhuǎn)移非結(jié)合轉(zhuǎn)移29當(dāng)前第29頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腸球菌藥物治療

氨芐西林或青霉素氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦呋

呋喃妥因、磷霉素。1981年發(fā)現(xiàn)第一例耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），可選:替考拉寧+環(huán)丙沙星鏈陽(yáng)霉素惡唑烷酮類(lèi):利耐唑胺，第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療VRE的口服抗菌藥。甘酰胺環(huán)素：替加環(huán)素新糖肽類(lèi)/脂肽類(lèi)新喹諾酮類(lèi)30當(dāng)前第30頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)3.

肺炎鏈球菌的耐藥性

及其感染的治療31當(dāng)前第31頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肺炎鏈球菌醫(yī)學(xué)上重要的鏈球菌主要有：化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌等。鏈球菌引起人類(lèi)的疾病主要有：化膿性炎癥（猩紅熱、丹毒等）毒素性疾病超敏反應(yīng)性疾病（風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等）。肺炎鏈球菌:持有α溶血性，在化膿性球菌中，肺炎鏈球

菌的致病力僅次于金黃色葡萄球菌。肺炎球菌引起：呼吸系統(tǒng)感染、中耳炎、副鼻竇染及

腦膜炎。32當(dāng)前第32頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)全球肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率分布331、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.2、songAAC2004美國(guó)

33.3%墨西哥

16.3%德國(guó)

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%日本30.9%中國(guó)

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法國(guó)38.7%當(dāng)前第33頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

PRSP:耐青霉素肺炎鏈球菌肺炎球菌耐青霉素的耐藥機(jī)制主要由于PBPs的改變。

PRSP肺部感染的治療34肺炎鏈球菌治療首選備選藥物對(duì)青霉素G耐藥0.1＜MIC＜1.0頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢吡肟等對(duì)青霉素G耐藥MIC≥2.0萬(wàn)古霉素±利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢吡肟等對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺均耐藥萬(wàn)古霉素±利福平莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，60-80%對(duì)克林霉素敏感當(dāng)前第34頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

革蘭陰性耐藥菌及其感染

的治療藥物選擇35當(dāng)前第35頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)14709株革蘭陰性菌的菌種分布

細(xì)菌株數(shù)%細(xì)菌株數(shù)%大腸埃希菌350222.0銅綠假單胞菌212313.3克雷伯菌屬253315.9不動(dòng)桿菌屬168610.6腸桿菌屬11827.4嗜麥芽窄食單胞菌4482.8變形桿菌屬3752.4其他假單胞菌1370.9枸櫞酸菌屬1681.1黃桿菌屬1130.7沙雷菌屬1400.9產(chǎn)堿桿菌屬2091.3莫根菌屬1300.8伯克霍爾德菌屬1020.6傷寒及副傷寒沙門(mén)菌380.2其他嗜血桿菌屬12688.0其他沙門(mén)菌600.4卡他莫拉菌470.3志賀菌屬2151.4其他革蘭陰性桿菌2241.4普羅菲登菌屬90.136當(dāng)前第36頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1.產(chǎn)ESBLs致病菌感染的治療

ExtentedSpectrumBeta-Lactamases定義：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）是一類(lèi)能水解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及單環(huán)類(lèi)抗生素的酶，并能誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)這類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥。主要由腸道桿菌產(chǎn)生（大腸、肺克等），可被克拉維酸抑制。1983年德國(guó)首先發(fā)現(xiàn)。37當(dāng)前第37頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

493321.7-70.8%41.4%799233.3-78.5%56.5%6930-33.3%16.0%菌株數(shù)檢出率范圍總檢出率肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機(jī)制汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.2009年ESBLs的檢出率當(dāng)前第38頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)10年來(lái)中國(guó)ESBL的發(fā)生率%WangH,Chen

M.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904year當(dāng)前第39頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

大腸肺克產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶?；饔茫汉z氨酸活性中心的β-內(nèi)酰胺酶水解作用：含鋅活性中心β-內(nèi)酰胺酶細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的改變和主動(dòng)外排孔蛋白丟失或降低表達(dá)，外膜對(duì)藥物通透性下降Mar外排泵：MFS、RND、SMR、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變40產(chǎn)酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶生物被膜形成外膜孔蛋白缺失gryA和parC基因突變主動(dòng)外排機(jī)制當(dāng)前第40頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)產(chǎn)ESBL菌感染治療選擇藥物

碳青霉烯類(lèi):亞胺培南、美洛培南、帕尼培南等

加酶抑制劑藥物：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭霉素類(lèi)抗菌藥物：頭孢美他醇、頭孢米諾

氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星、奈替米星

喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧沙星等

41當(dāng)前第41頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)多項(xiàng)國(guó)際權(quán)威指南推薦產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌—經(jīng)驗(yàn)用藥首選碳青霉烯類(lèi)產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌—經(jīng)驗(yàn)用藥首選碳青霉烯類(lèi)或四代頭孢菌素當(dāng)前第42頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

2.鮑曼不動(dòng)桿菌

《2012鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，屬于條件致病菌。根據(jù)2010年“中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)”數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)14家教學(xué)醫(yī)院“鮑曼不動(dòng)桿菌”占臨床分離“革蘭陰性菌”的16.11%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。43當(dāng)前第43頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特點(diǎn)一：最常見(jiàn)，易存活44不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見(jiàn)的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見(jiàn)的耐藥基因型易存活原因：鮑曼不動(dòng)桿菌營(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單，能在不同溫度和pH值條件下生存，且能抵抗多種消毒劑的作用，導(dǎo)致在醫(yī)院環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)，易造成感染的流行。1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339當(dāng)前第44頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特點(diǎn)二：可在人體各部位定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱(chēng)為定植（自然環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境）鮑曼不動(dòng)桿菌：可在正常人體體表（皮膚）、與外界相通的腔道如呼吸道、胃腸道和傷口等部位定植45呼吸道定植皮膚定植胃腸道定植傷口定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951當(dāng)前第45頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特點(diǎn)三：可多種途徑傳播

人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染護(hù)理人員經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽(tīng)診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤(pán)等461.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339快速獲得和傳播耐受性，是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”當(dāng)前第46頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)耐藥狀況47對(duì)下列5類(lèi)抗菌藥物中至少3類(lèi)抗菌藥物耐藥的菌株：

抗假單胞菌的頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢吡肟

抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素，如美羅培南

含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，如氨芐西林舒巴坦

氟喹諾酮類(lèi)，如左氧氟沙星

氨基糖苷類(lèi)，如阿米卡星僅對(duì)1～2種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。對(duì)目前所有的對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有作用的抗菌藥物（包括替加環(huán)素、多粘菌素）均耐藥的菌株。MDR多重耐藥XDR廣泛耐藥PDR

全耐藥當(dāng)前第47頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌MDR、XDR、PDR新的定義2011年，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）、歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）及美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）專(zhuān)家組的共同意見(jiàn)：對(duì)MDR、XDR、PDR進(jìn)行了重新定義：ＭＤＲ：對(duì)表中１０類(lèi)抗菌藥物中３類(lèi)或３類(lèi)以上（每類(lèi)中１種或１種以上）抗菌藥物不敏感。ＸＤＲ：對(duì)表中１０類(lèi)抗菌藥物中８類(lèi)或８類(lèi)以上（每類(lèi)中１種或１種以上）抗菌藥物不敏感。ＰＤＲ：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

表見(jiàn)下頁(yè)48“2011醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MRD、XRD、PRD的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議（草案）”《中國(guó)感染控制雜志》2011年5月第10卷第3期（湘雅醫(yī)院李春輝摘譯吳安華審校）當(dāng)前第48頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌MDR、XDR、PDR新的定義標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥物類(lèi)別代表性藥物1、氨基糖苷類(lèi)

慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星2、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南、美羅培南、多尼培南3、抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星4、抗假單胞菌屬青霉素＋酶抑制劑

哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸5、廣譜頭孢菌素類(lèi)

頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟6、葉酸代謝抑制劑

復(fù)方磺胺甲惡唑7、單環(huán)β--內(nèi)酰胺類(lèi)

氨曲南8、青霉素類(lèi)＋酶抑制劑

氨芐西林／舒巴坦9、多粘菌素類(lèi)粘菌素

多黏菌素E、多粘菌素Ｂ10、四環(huán)素類(lèi)

四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素49當(dāng)前第49頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制50產(chǎn)抗菌藥物滅活酶超廣譜β一內(nèi)酰胺酶（ESBLs）金屬β一內(nèi)酞胺酶(NDM-1

)質(zhì)粒型Ampc酶（作用于頭孢菌素且不被克拉維酸所抑制的β-內(nèi)酰胺酶）氨基糖苷類(lèi)修飾酶（鈍化酶）氯霉素?；D(zhuǎn)移酶（CTA）碳青霉烯酶（Bush分類(lèi)：A-D類(lèi)中，D類(lèi)僅見(jiàn)于不動(dòng)桿菌）藥物作用靶位改變拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA/parC基因突變---喹諾酮類(lèi)耐藥armA等16SrRNA甲基化酶---氨基糖苷類(lèi)耐藥藥物到達(dá)作用靶位量的減少外膜孔蛋白通透性的下降細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)，《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》2004年第14卷第9期《中華實(shí)驗(yàn)與臨床病毒學(xué)雜志》2002年01期當(dāng)前第50頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌定植住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評(píng)分達(dá)24分)1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.2.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素51當(dāng)前第51頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌可致的感染院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染：腹腔感染泌尿系感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染）皮膚軟組織感染等2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示：鮑曼不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的17.5%；位居腦脊液及其他無(wú)菌體液分離革蘭陰性菌的第1位，分離率為7.2%；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%。52當(dāng)前第52頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染常用抗菌藥物

抗菌藥物類(lèi)別代表性藥物1、舒巴坦及含舒巴坦的

β內(nèi)酰胺類(lèi)復(fù)合制劑

舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉2、碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南3、多粘菌素類(lèi)粘菌素

多黏菌素E、多粘菌素Ｂ4、甘氨酰環(huán)素類(lèi)

替加環(huán)素5、四環(huán)素類(lèi)

多西環(huán)素、米諾環(huán)素6、氨基糖苷類(lèi)

阿米卡星、異帕米星7、喹諾酮類(lèi)

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星8、頭孢菌素類(lèi)

頭孢他啶、頭孢吡肟53當(dāng)前第53頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑

（國(guó)外：氨芐西林鈉/舒巴坦鈉

國(guó)內(nèi)：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）藥物一般感染嚴(yán)重感染（MDR、XDR）備注舒巴坦≦4g/d6-8g/dq6h/q8h聯(lián)合用藥?kù)o脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦3g（2:1）q6h/q8h3g（2:1）q6h/q8h頭孢哌酮舒巴坦+米諾環(huán)素、阿米卡星氨芐西林/舒巴坦3g，q6h3g，q6h聯(lián)合用藥54當(dāng)前第54頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)

代表藥物：亞胺培南西司他丁、美羅培南、帕尼培南、比阿培南

亞胺培南西司他?。?.0gq6h/q8h靜脈滴注美羅培南用法用量：肺部等感染劑量：1.0gq6h/q8h靜脈滴注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染劑量：2.0gq8h靜脈滴注（血腦屏障）PK/PD研究：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC:4－16mg/L）：增加給藥次數(shù)(中度感染：1.0gq12h→

鮑曼1.0gq6h/q8h)加大給藥劑量（輕、中度感染：→

鮑曼3-4g/d）延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間(一般為：40-60分鐘→

2-3h)，可使T﹥MIC延長(zhǎng)，對(duì)部分病例有效。55當(dāng)前第55頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)多粘菌素類(lèi)

代表藥物:多粘菌素E（體外最強(qiáng)）

、多粘菌素B（少用）

國(guó)際推薦用法用量：2.5－5mg/kg/d或200－400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2-4次靜脈滴注。注意：該類(lèi)藥物的腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率低（10.8%），但存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合其他抗菌藥物應(yīng)用。56當(dāng)前第56頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)替加環(huán)素甘氨酰環(huán)素類(lèi)：第一個(gè)品種，為米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)MDR、XDR有一定的抗菌活性。早期：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L；近期：敏感性差異大，耐藥菌住呈增加趨勢(shì)，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。特點(diǎn)：組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，影響了藥效的發(fā)揮，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。用法用量：首劑：100mg，維持：50mgq12h靜脈滴注57當(dāng)前第57頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合給藥方案以含舒巴坦或舒巴坦合劑為基礎(chǔ)聯(lián)合：+米諾環(huán)素口服

or多西環(huán)素靜滴,（國(guó)內(nèi)多采用）+多粘菌素E+氨基糖苷類(lèi)抗生素+碳青霉烯類(lèi)抗生素（多用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染）以多粘菌素E為基礎(chǔ)聯(lián)合+含舒巴坦或舒巴坦合劑+碳青霉烯類(lèi)抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合+含舒巴坦或舒巴坦合劑+碳青霉烯類(lèi)抗生素+多粘菌素E+氨基糖苷類(lèi)抗生素+喹諾酮類(lèi)抗菌藥物三藥聯(lián)合方案含舒巴坦或舒巴坦合劑+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南+利福平+多粘菌素E或妥布霉素58當(dāng)前第58頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)3.銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA非發(fā)酵菌，專(zhuān)性需氧，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高最適溫度35℃，抵抗力強(qiáng)，喜潮濕耐干燥，42℃生長(zhǎng)4℃不生長(zhǎng)（生長(zhǎng)溫度范圍25~42℃

）培養(yǎng)物有生姜?dú)馕?、典型菌落灰綠色，有金屬光澤59當(dāng)前第59頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)存在于:正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境標(biāo)本：血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤、術(shù)后、燒傷、HIV感染

院內(nèi)感染常見(jiàn)傳播途徑：患者間、器械-患者引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、尿路感染、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼科感染、

耳及鼻竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染流行病學(xué)及致病性60當(dāng)前第60頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)產(chǎn)酶頭孢菌素酶AmpC:

可誘導(dǎo)、不被酶抑制劑抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs：對(duì)酶抑制劑敏感金屬酶：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制氨基糖苷類(lèi)鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)抗菌藥物作用靶位的改變生物膜的形成及外膜通透性下降外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制61當(dāng)前第61頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物。通常需用較大劑量療程常需較長(zhǎng)

混合感染比例高：常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌聯(lián)合用藥：特別是對(duì)于XDR，PDR菌的感染，常需

聯(lián)合用藥

銅綠假單胞菌感染的治療原則62當(dāng)前第62頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)63氨基糖苷類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制細(xì)胞壁合成喹諾酮類(lèi)阻礙DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄DNARibosomes核糖體Neu.Science1992;257:1064.抗銅綠假單胞菌的聯(lián)合機(jī)制抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ/促旋酶“里外夾擊”當(dāng)前第63頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)頭孢菌素類(lèi)：頭孢他啶、頭孢吡肟β－內(nèi)酰胺類(lèi)復(fù)方制劑：哌拉西林／他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南多粘菌素類(lèi)：腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗菌藥物選擇64當(dāng)前第64頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素65當(dāng)前第65頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)664.嗜麥芽窄食單胞菌

S.maltophilia最早發(fā)現(xiàn)于1958年,初名為嗜麥芽假單胞菌(Pseudomonasmaltophilia)1983年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌(Xanthomonasmaltophilia)1993年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)

也稱(chēng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

當(dāng)前第66頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)專(zhuān)性需氧，不發(fā)酵糖類(lèi)，多數(shù)氧化酶陰性在多數(shù)培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，有氨味對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35℃，42℃

生長(zhǎng)，4℃不生長(zhǎng)一端有叢鞭毛無(wú)芽胞無(wú)莢膜生物學(xué)特性67當(dāng)前第67頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)廣泛分布于自然界可通過(guò)交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖為條件致病菌，多引起院內(nèi)感染潮濕環(huán)境中易于生長(zhǎng)繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面?zhèn)鞑ネ緩剑夯颊唛g、呼吸裝置、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手傳播引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感染、創(chuàng)面感染流行病學(xué)及致病性68當(dāng)前第68頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)基因組復(fù)雜：2008年Crossman公布其全基因組序列，揭示其具有多重耐藥基因。β內(nèi)酰胺酶：

L1型(不能被酶抑制劑抑制）耐碳青霉烯類(lèi)L2型（可被酶抑制劑抑制）耐青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但其臨床意義尚未證實(shí)。氨基糖苷類(lèi)耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶固有的耐藥機(jī)制69當(dāng)前第69頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)尚處在研究階段獲得性二氫葉酸合成酶：耐磺胺甲噁唑獲得性二氫葉酸還原酶：耐甲氧芐啶整合子-基因盒：外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定）插入序列：高度可移動(dòng)性轉(zhuǎn)座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一）獲得性耐藥機(jī)制70當(dāng)前第70頁(yè)\共有82頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

藥物治療嗜麥芽窄食單胞菌常見(jiàn)于院內(nèi)感染，產(chǎn)碳青霉烯酶嚴(yán)重感染：頭孢哌酮-舒巴坦（58%～60%敏感）替卡西林-克拉維酸左氧氟沙星輕-中度感染：頭孢他定56%～64%敏感哌拉西林-三唑巴坦SMZco（75%～80%敏感）