腫瘤放射治療學(xué)中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡玲

腫瘤放射治療學(xué)-總論中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡玲當(dāng)前第1頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)2008年JemalA,etal.CACancerJClin2011;61:69–90惡性腫瘤全球統(tǒng)計(jì)

新發(fā)病例新發(fā)死亡

(百萬)(百萬)男性6.6

4.2女性6.03.4總計(jì)12.7

7.6當(dāng)前第2頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腫瘤治療總體概況BentzenSM,etal.,RadiotherOncol2005;75:355–365DelaneyG,etal..Cancer2005;104:1129–113752%-70%的患者需要接受放射治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)什么是放射治療？與放射學(xué)的關(guān)系？當(dāng)前第4頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腫瘤放射治療學(xué)

RadiationOncology腫瘤放射治療放射物理放射生物放療臨床放療技術(shù)當(dāng)前第5頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X線

12/22/1895陰極射線管當(dāng)前第6頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)1896年第一例放射治療1920sX線治療喉癌鐳治療宮頸癌1930s

Courtard建立了分次放射治療的方法1950s

鈷-60治療惡性腫瘤1970s

CT應(yīng)用腫瘤診斷和治療加速器治療惡性腫瘤模擬定位機(jī)應(yīng)用1980s

MRI應(yīng)用腫瘤診斷和放射治療

放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)應(yīng)用1990s

適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)

CT模擬機(jī)當(dāng)前第7頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射治療學(xué)放射物理學(xué)：研究各種放射源的性能和特點(diǎn)，治療劑量學(xué)和防護(hù)；

放射生物學(xué)：研究機(jī)體正常組織及腫瘤組織對(duì)射線反應(yīng)以及如何改變這些反應(yīng)的質(zhì)和量問題；放療技術(shù)學(xué)：研究具體運(yùn)用各種放射源或設(shè)備治療病人，射野設(shè)置定位技術(shù)擺位技術(shù)；臨床腫瘤學(xué)：腫瘤病因?qū)W，病理組織學(xué)，診斷學(xué)以及治療方案的選擇，各種療法的配合。當(dāng)前第8頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)一、電離輻射的概念LET(linerenergytransfer):在組織中沿著次級(jí)粒子徑跡上的線性能量傳遞電磁輻射（光子線----低LET射線）：頻率＞1016/m2,波長(zhǎng)＜10-7；（1）放射能（X線）：X線治療機(jī)，各類加速器產(chǎn)生；（2）放射性物質(zhì)（Y射線）：人工或天然放射性核素產(chǎn)生。粒子輻射——高LET射線：由快中子，質(zhì)子，負(fù)∏介子及氮，碳，氧，氖等重金屬粒子產(chǎn)生；高LET射線相對(duì)低LET射線不同點(diǎn)：（1）形成電離吸收峰——Braggpeak;（2）相對(duì)生物效應(yīng)大，對(duì)含氧狀態(tài)依賴小，利于殺傷乏氧細(xì)胞；（3）細(xì)胞周期不同相放射敏感性差異??；（4）主要為致死性損傷。當(dāng)前第9頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)光子與物質(zhì)的作用方式當(dāng)前第10頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)電離射線的劑量吸收射線與（穿射）物質(zhì)相互作用，其能量被物質(zhì)吸收單位：Gy(格雷，Gray)1Gy=100cGy=100rad=1J/Kg當(dāng)前第11頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)二、放射源和放射治療設(shè)備放射源的種類放射性核素蛻變產(chǎn)生的α、β、γ射線，主要是γ射線X線治療機(jī)和各類型加速器產(chǎn)生不同能量的X射線各類加速器產(chǎn)生的電子束，質(zhì)子束，中子束等

當(dāng)前第12頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

放射治療方式外照射（遠(yuǎn)距離照射）近距離照射內(nèi)用同位素治療外照射常用的治療機(jī)普通X線機(jī)，60Co機(jī)各類加速器當(dāng)前第13頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)高能電子束臨床劑量學(xué)特點(diǎn)

射程與能量成正比一定深度內(nèi)劑量分布較均，超過一定深度后劑量迅速下降骨、脂肪、肌肉對(duì)電子線吸收差別不顯著可用單野作淺表或偏心部位腫瘤的照射當(dāng)前第14頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)常用放療設(shè)備比較當(dāng)前第15頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射生物學(xué)當(dāng)前第16頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射治療物理手段生物效應(yīng)當(dāng)前第17頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射生物的基礎(chǔ)放射線殺滅腫瘤的依據(jù)：放射線進(jìn)入人體后所產(chǎn)生的電離輻射通過直接或間接作用可以引起一系列生物學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的損傷和死亡。DNA鏈斷裂正常組織和腫瘤組織對(duì)放射線作用存在著不同的修復(fù)能力，正常組織的修復(fù)能力明顯強(qiáng)于腫瘤，因此通過分次放療利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線修復(fù)能力的差異，可以達(dá)到提高腫瘤殺滅和降低正常組織放射損傷的治療增益效果。當(dāng)前第18頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射生物學(xué)

探討放射線與生物體的相互作用，即放射線對(duì)腫瘤組織和正常組織的效應(yīng)，以及這兩類組織被照射后所起的反應(yīng)主要在三個(gè)層面推動(dòng)放射腫瘤學(xué)的發(fā)展：1）判明機(jī)制，提供理論基礎(chǔ)，如對(duì)乏氧和DNA損傷修復(fù)機(jī)制的闡述2）發(fā)展新的治療策略，如乏氧增敏劑、非常規(guī)放療3）放療的模式研究，即療效或損傷預(yù)測(cè)模式和各類不同照射方式之間合理切換模式的研究當(dāng)前第19頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)射線作用的分類射線直接破壞DNA直接作用射線產(chǎn)生的自由基破壞DNA間接作用H+OH-當(dāng)前第20頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)細(xì)胞對(duì)射線的反應(yīng)時(shí)相物理過程--能量吸收 電離和激發(fā)（10-16至10-12秒）化學(xué)過程--自由基形成

損傷出現(xiàn)（10-12至10-2秒）生物過程DNA受損：損傷修復(fù)/無法修復(fù)/錯(cuò)誤修復(fù)（1秒至數(shù)小時(shí)）細(xì)胞死亡(腫瘤控制，晚期損傷)，第二原發(fā)腫瘤部分細(xì)胞存活：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移當(dāng)前第21頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)受損傷細(xì)胞的轉(zhuǎn)歸凋亡分裂死亡分裂畸變不能分裂,但保持生理功能分裂一代或幾代 失去分裂能力沒有改變或改變很少加速再增殖當(dāng)前第22頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)細(xì)胞水平的放射生物效應(yīng)當(dāng)前第23頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)G0---靜止期G1---DNA合成前期S---DNA合成期G2---DNA合成后期M---有絲分裂期細(xì)胞周期G0、S期相對(duì)不敏感G1期相對(duì)敏感G2、M期敏感當(dāng)前第24頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射生物學(xué)中的五個(gè)R放射損傷的修復(fù)(repair)細(xì)胞周期再分布(redistribution)再充氧(reoxygenation)再增殖(repopulation)放射敏感性(rediosensitivity)

當(dāng)前第25頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射損傷的修復(fù)亞致死性損傷的修復(fù)潛在致死性損傷的修復(fù)當(dāng)前第26頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)細(xì)胞周期的再分布細(xì)胞周期有不同的放射敏感性敏感細(xì)胞殺滅，不敏感細(xì)胞進(jìn)入敏感期當(dāng)前第27頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)再充氧乏氧細(xì)胞的放射敏感性較富氧細(xì)胞低2.5-3倍分次放射治療后，富氧細(xì)胞殺滅，乏氧細(xì)胞再充氧，放射敏感性增加血管氧濃度富氧乏氧壞死當(dāng)前第28頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)再增殖正常組織修復(fù)損傷、增殖腫瘤組織加速再增殖 --克服：加速超分割，加用化療等等放療的原理：腫瘤和正常組織在增殖和修復(fù)能力上的差異增殖的腫瘤細(xì)胞當(dāng)前第29頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

分次放療后正常組織和腫瘤組織的恢復(fù)及生長(zhǎng)差異----放療的簡(jiǎn)單基本原理正常組織放療后細(xì)胞增殖周期恢復(fù)較腫瘤細(xì)胞快腫瘤組織的再增殖速度比不上正常組織為填補(bǔ)損傷而出現(xiàn)的加速增殖腫瘤組織細(xì)胞群內(nèi)生長(zhǎng)比例較正常組織大，受照射損傷死亡較正常組織多，丟失比率大當(dāng)前第30頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射敏感性的概念

腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的反應(yīng)，包括腫瘤退縮的速度和程度。包括腫瘤和正常組織對(duì)放射作用的相對(duì)反應(yīng)放射敏感性與腫瘤的增殖能力成正比，與細(xì)胞的分化程度成反比當(dāng)前第31頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射敏感性的分類高度敏感：精原細(xì)胞瘤、白血病、惡性淋巴瘤中度敏感：基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌低度敏感：大部分腦瘤、軟組織腫瘤、骨肉瘤及惡性黑色素瘤當(dāng)前第32頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

組織的活躍性和分化程度Bergonie-Tribondeu定律(B-T定律):組織的放射敏感性與分裂活性成正比,與分化程度成反比。與氧有關(guān)的因素氧固定假說臨床上與氧有關(guān)的因素照射劑量和照射劑量率其他人為因素的影響射線的選擇，分次照射時(shí)間的改變，放射防護(hù)劑，熱療等與放射敏感性相關(guān)的因素當(dāng)前第33頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射敏感性與放射治愈性當(dāng)前第34頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放射敏感性與放射治愈性不存在明確的相關(guān)性放射敏感高的腫瘤往往分化程度低，惡性程度較高，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未必具有可治愈性喉鱗癌血管內(nèi)侵犯當(dāng)前第35頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)射線對(duì)正常組織的放射反應(yīng)

放射線對(duì)正常組織的影響(受照面積越大反應(yīng)越大)(1)早反應(yīng)組織：急性反應(yīng)：皮膚，造血系統(tǒng)(2)晚反應(yīng)組織：纖維化修復(fù)：肺、骨髓、腦、腎組織分次劑量加大，晚期并發(fā)癥增加；總劑量加大，急性反應(yīng)增加(3)正常耐受量:A,最小耐受量(TD5/5)B,最大耐受量(TD50/5)當(dāng)前第36頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)正常組織和器官放射耐受劑量皮膚：5500cCy100cm2口腔粘膜：6000cCy50cm2胃：4500cCy小腸：5000cCy直腸：6000cCy肝臟：2500cCy腎臟：2000cCy膀胱：6000cCy睪丸：100cCy卵巢：200-300cCy眼：5500cCy甲狀腺：4500cCy脊髓：4500cC大血管：>8000cCy當(dāng)前第37頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

腫瘤治療量精原細(xì)胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鱗癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：>70Gy亞臨床腫瘤：50Gy

當(dāng)前第38頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)臨床應(yīng)用

當(dāng)前第39頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（一）放射治療的適應(yīng)證和禁忌證

當(dāng)前第40頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

適應(yīng)證：凡是放射線能起適宜效應(yīng)的疾患，即能達(dá)到根治目的或姑息目的者均可作放射治療，放療包括單純放療或放療是綜合治療的一部分根治性放療：姑息性放療綜合治療為主的輔助放療當(dāng)前第41頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)根治性放療鼻咽癌放療前鼻咽癌放療后2M當(dāng)前第42頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)根治性放療左肺中央型肺癌放療前左肺中央型肺癌放療后當(dāng)前第43頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)根治性放療腦瘤治療前腦瘤治療后當(dāng)前第44頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)姑息性放療

姑息性放療姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，以達(dá)到改善癥狀的目的。有時(shí)將姑息性放療稱為減癥放療，用于下列情況：1、止痛如腫瘤骨轉(zhuǎn)移及軟組織浸潤(rùn)等所引起的疼痛。緩解壓迫如腫瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等的梗阻。2、止血如肺癌或肺轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血等。3、促進(jìn)潰瘍性癌灶控制如伴有潰瘍的大面積皮膚癌、乳腺癌等4、改善生活質(zhì)量如通過縮小腫瘤或改善癥狀后使生活質(zhì)量提高。

當(dāng)前第45頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放療在常見惡性腫瘤治療的地位及作用1、首選根治性放療：顏面部皮膚癌、鼻咽癌、扁桃體癌、口咽癌、喉癌、精原細(xì)胞癌、何杰金氏淋巴瘤、宮頸癌。2、次選根治性放療：食管癌、非小細(xì)胞癌、乳腺癌、小細(xì)胞癌、前裂列腺癌。3、姑息性放療：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、食管阻塞、尿道/陰道出血、骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第46頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)輔助性放療

輔助性放療是放療作為綜合治療的一部分，應(yīng)用放療與手術(shù)或化療綜合治療，提高病人的治療效果。在手術(shù)或化療前后，放療可以縮小腫瘤或消除潛在的局部轉(zhuǎn)移病灶，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（一.）放射治療與手術(shù)（1）術(shù)前放射治療：可提高手術(shù)的切除率，縮小手術(shù)切除范圍，保存正常功能，減少術(shù)中種植與播散。缺點(diǎn)是缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。（2）術(shù)中放射治療：手術(shù)不能切除或切除不徹底者，手術(shù)中一次給與大劑量照射，優(yōu)點(diǎn)是靶區(qū)清楚，可很好地保護(hù)正常組織。缺點(diǎn)是不符合分次照射原則。（3）術(shù)后放射治療：降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。（4）放射治療在保持形體完整和功能維持方面的作用輔助性放療當(dāng)前第48頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（二.）放射治療與化學(xué)治療化療治多為全身用藥，優(yōu)勢(shì)在于控制全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及亞臨床病灶，治療后常原位復(fù)發(fā)，而放射治療的優(yōu)勢(shì)在于局部病變，病變周圍亞臨床病變的控制，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可以取得很好的療效。放射治療與化學(xué)治療并用的方法：新輔助治療(先化后放）輔助治療（先放后化）同步治療（放化療同步進(jìn)行）輔助性放療當(dāng)前第49頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（三.）放射治療、手術(shù)、化學(xué)治療三結(jié)合的綜合治療放療加化療不僅可以提高手術(shù)的切除率、減少局部的復(fù)發(fā)率，而且對(duì)于器官及功能的保護(hù)具有極大的作用。當(dāng)前第50頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

禁忌證：晚期病人，嚴(yán)重貧血，惡液質(zhì)曾作過放療，其皮膚或其它組織所受損傷已不容在作放療者外周血象過低，WBC<3×109/L，HB＜60G/L，PLT＜80×109/L有嚴(yán)重心臟病，腎臟病，糖尿病，肺結(jié)核或其他疾病可能隨時(shí)死亡者，或可因照射而加重其他疾病而可能造成死亡之危險(xiǎn)者腫瘤侵犯已出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥：如肺癌伴大量胸水等當(dāng)前第51頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（二）放射治療的一般原則明確診斷重視首程放療充分采用綜合治療靶區(qū)精確，計(jì)劃符合臨床劑量學(xué)四原則進(jìn)行必要的輔助治療—腦瘤放療前減壓等當(dāng)前第52頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（三）放射治療的反應(yīng)及處理放射治療反應(yīng)全身反應(yīng)：