橋本氏甲狀腺炎2-cme課件

橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis劉超南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道又名：橋本病

Hashimotodisease

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis

自身免疫性甲狀腺炎

chronicautoimmunethyroiditisDr.HakaruHashimoto橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis分類分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素（TSH）水平正常，常有抗甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病2型）2A有甲狀腺腫（經(jīng)典的橋本病）持續(xù)存在甲減TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B無甲狀腺腫（原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎）2C暫時加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥（血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低），然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎（Graves?。?A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。自身免疫性甲狀腺炎的分類

PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性：男性9-10：1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%（中國）發(fā)病率：150/100000（美國）0-0.5%（中國）高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃

[光鏡]：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望診斷思路臨床特點實驗室檢查和特殊檢查診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷臨床特點發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢：心慌、出汗等甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.實驗室檢查和特殊檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPoAb，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞實驗室檢查和特殊檢查RAIU：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平過氯酸鉀排泌試驗：60％患者陽性PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.Hashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells.

ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標(biāo)診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)②TGAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性5項中有2項者可擬診為HT,具有4項者可確診診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結(jié)節(jié)②臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn)，只要血中TGAb或TPOAb陽性，就可診斷③表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60％以上④同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上⑤甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值⑥超聲檢查對診斷本病有一定意義DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診AT鑒別診斷Riedel甲狀腺炎Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望治療措施治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥局部治療劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346治療原則目前尚無法根治糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用（見后）內(nèi)科治療合并臨床甲減者藥物：干甲狀腺片、L-T4劑量：干甲狀腺片20-80mg，L-T425-100ｕg原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療JAMA

2004Jan14;291(2):228-38.

內(nèi)科治療合并甲亢一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療手術(shù)治療一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)高度懷疑惡性病變壓迫明顯，藥物治療無法改善合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意