脊柱和骨盆骨折

脊柱和骨盆骨折演示文稿當前第1頁\共有103頁\編于星期五\12點優(yōu)選脊柱和骨盆骨折當前第2頁\共有103頁\編于星期五\12點脊柱骨折一、解剖概要1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點，椎骨的連結(jié)2、脊柱的三柱的組成當前第3頁\共有103頁\編于星期五\12點1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點，椎骨的連結(jié)一、解剖要點脊柱由32個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、3個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。當前第4頁\共有103頁\編于星期五\12點各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應(yīng)的椎間孔。脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應(yīng)該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。當前第5頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第6頁\共有103頁\編于星期五\12點

環(huán)椎當前第7頁\共有103頁\編于星期五\12點樞椎當前第8頁\共有103頁\編于星期五\12點

頸椎當前第9頁\共有103頁\編于星期五\12點

胸椎當前第10頁\共有103頁\編于星期五\12點

腰椎當前第11頁\共有103頁\編于星期五\12點脊椎分柱理論兩柱概念前柱椎體的實體柱抗壓縮后柱圍繞神經(jīng)管的空心柱抗張力基于解剖學概念2、三柱結(jié)構(gòu)當前第12頁\共有103頁\編于星期五\12點脊椎分柱理論三柱概念前柱前縱韌帶椎體前2/3椎間盤前2/3中柱后縱韌帶椎體后1/3椎間盤后1/3不僅是基于解剖更是概念性的基于生物力學研究后柱椎弓黃韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊棘間韌帶當前第13頁\共有103頁\編于星期五\12點二、病因和分類

暴力是引起頸、胸、腰椎骨折的主要原因。當前第14頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第15頁\共有103頁\編于星期五\12點（一）根據(jù)受傷機制分類：

1、壓縮骨折（屈曲壓縮、垂直壓縮）。2、屈曲分離骨折。3、旋轉(zhuǎn)骨折。4、伸直分離骨折。（二）根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性分類：

1、穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過1/2。后柱完整2、不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過1/2；椎體畸形角>20°；①三柱中兩柱骨折。②爆裂骨折，骨折塊突入髓腔伴脊髓神經(jīng)功能損害；③骨折伴脫位；當前第16頁\共有103頁\編于星期五\12點（三）按骨折形態(tài)的分類

1、壓縮骨折：壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計算。輕度（Ⅰ）

＜1/3

中度（Ⅱ）＜1/2

重度（Ⅲ）＜2/3

當前第17頁\共有103頁\編于星期五\12點2、爆裂骨折：椎體粉碎、骨折塊向四周移位，椎體高度變小，椎弓根距離變大。3、撕脫骨折：過屈、過伸時，韌帶附著點撕脫。4、Chance骨折：椎體、椎弓、棘突橫行骨折。少見。5、骨折-脫位：椎體向前向后或旋轉(zhuǎn)移位，伴關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折，或關(guān)節(jié)突一側(cè)交鎖，一側(cè)半脫位。當前第18頁\共有103頁\編于星期五\12點三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1、有嚴重外傷史2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。當前第19頁\共有103頁\編于星期五\12點三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷3、詳細詢問受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。4、注意多發(fā)傷，先處理緊急情況，搶救生命。5、脊柱的檢查。當前第20頁\共有103頁\編于星期五\12點三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷：6、影像學檢查：X線，CT、MRI。頸椎前方半脫位的特征性X線表現(xiàn)①棘突間間隙增寬；②脊椎間半脫位；③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧；④下一椎體前上方有微小突起。當前第21頁\共有103頁\編于星期五\12點四、急救搬運正確搬運方法為滾動法或平托法。當前第22頁\共有103頁\編于星期五\12點五、治療（一）頸椎骨折的治療

1、上頸段損傷

⑴環(huán)椎骨折（Jefferson骨折)，垂直暴力致側(cè)塊與前后弓交界處骨折，少見。表現(xiàn)為頸部僵硬和枕下區(qū)域疼痛，偶有咽喉壁血腫。拍環(huán)樞區(qū)開口位X片可確診，治療：①非手術(shù)治療

顱骨牽引或枕頜帶牽引（重量3-5Kg）三周，改頭頸胸石膏固定12周。②手術(shù)不能用于新鮮骨折，待骨性愈合后進當前第23頁\共有103頁\編于星期五\12點行環(huán)樞椎融合術(shù)、枕頸融合術(shù)。

⑵環(huán)樞椎脫位無骨折，但環(huán)樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶斷裂致樞椎齒突與環(huán)椎前弓脫位，表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬、頸部旋轉(zhuǎn)困難。治療牽引（枕頜帶正中位牽引、2-3天可復位，牽引2周，更換頭頸胸石膏固定2-3月），頑固或陳舊半脫位，可顱骨牽引，復位后環(huán)樞椎融合術(shù)。

⑶齒狀突骨折分三型：Ⅰ型：齒突尖骨折，Ⅱ型：齒狀突基底部與樞椎體交界處，Ⅲ型：骨折線延伸至樞椎當前第24頁\共有103頁\編于星期五\12點體松質(zhì)骨。表現(xiàn)：頸項疼痛、旋轉(zhuǎn)運動受限。拍頸椎開口位X片，必要時反復拍攝，或CT、三維成像，治療：①枕頜帶牽引2周，重量3-4Kg，后頭頸胸石膏固定3-4月。②手術(shù)骨折不愈合、環(huán)樞椎不穩(wěn)定、陳舊性損傷。環(huán)樞椎固定術(shù)或枕頸固定術(shù)，近年來，可早期采用齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)。

⑷樞椎椎弓骨折較少見，因同時伴有樞椎體脫位，故又稱“創(chuàng)傷性樞椎滑脫”，雖稱為絞刑者骨折，但交通事故是主要致傷原因，臨床表現(xiàn)、治療同前。當前第25頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第26頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第27頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第28頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第29頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第30頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第31頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第32頁\共有103頁\編于星期五\12點

2、下頸椎損傷（C3—C7）是頸椎損傷最多部位，通常合并脊髓、神經(jīng)根損傷。

⑴屈曲壓縮骨折：多見于C4、5及C5、6，椎體楔形改變，表現(xiàn)局部疼痛、運動受限、呈前傾僵直狀態(tài)。治療較輕者，頸部支具或石膏頸領(lǐng)固定8-12周，較明顯者，顱骨牽引3周，支具固定2-3月。Ⅱ度以上者，椎體切除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。⑵爆裂骨折：垂直或屈曲暴力所致，椎體粉碎骨折，應(yīng)確診椎管及脊髓情況，一般行前路椎體切除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。當前第33頁\共有103頁\編于星期五\12點

⑶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位：顱骨牽引或枕頜帶牽引復位。若存在損傷節(jié)段不穩(wěn)，可行前路椎間盤摘除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。⑷頸椎后結(jié)構(gòu)骨折：指椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、棘突骨折。一般應(yīng)用頸椎支具、頸椎圍領(lǐng)固定8-12周。

⑸頸椎過伸性損傷：常見于車禍揮鞭樣損傷致韌帶損傷，治療頸部支具或牽引治療，若椎體不穩(wěn)時手術(shù)治療。

當前第34頁\共有103頁\編于星期五\12點（二）胸腰椎損傷

1、壓縮骨折：＜Ⅰ度，脊柱后凸＜30°可用石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若＞Ⅱ度或脊柱后凸＞30°可行椎體成形（PVP或PKP)，前路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。2、爆裂骨折：椎管受累＜30%，臥床8周，戴支具腰背肌功能鍛煉。若＞30%，行前路或后路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。3、屈曲-分離骨折：一般戴支具腰背肌功能鍛煉。若椎體不穩(wěn)，行后路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。當前第35頁\共有103頁\編于星期五\12點

4、骨折-脫位：手術(shù)治療，恢復脊柱穩(wěn)定性。5、附件骨折（椎體后結(jié)構(gòu)骨折）：若骨片未突入椎管，可保守治療。若有神經(jīng)癥狀，后路手術(shù)治療。當前第36頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第37頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第38頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第39頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第40頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第41頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第42頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第43頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第44頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第45頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第46頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第47頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第48頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第49頁\共有103頁\編于星期五\12點脊髓損傷當前第50頁\共有103頁\編于星期五\12點脊髓解剖1、脊髓呈扁平柱狀，約42-45cm，分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓，下端膨大為脊髓圓錐，下接終絲連接于第二尾椎的背面。2、橫切面有數(shù)條縱溝，①前正中裂②后正中溝③前外側(cè)溝，左右各一，為前根絲出處④后外側(cè)溝，左右各一，為后根絲穿入處⑤后中間溝。由前、后外側(cè)溝分別發(fā)出成列的根絲，數(shù)個根絲組成一個神經(jīng)根，分別稱為前根和后根。前根由傳出神經(jīng)纖維組成，后根由傳入神經(jīng)纖維組成。前后二根在椎間孔處合為脊神經(jīng)。當前第51頁\共有103頁\編于星期五\12點3、脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)組成?；屹|(zhì)分為前柱、側(cè)柱、后柱。前柱為發(fā)出運動神經(jīng)，側(cè)柱由較小的植物神經(jīng)元組成，發(fā)出節(jié)前纖維。后柱由感覺神經(jīng)核組成，這些感覺細胞是痛溫覺的第二級神經(jīng)元細胞。白質(zhì)由神經(jīng)纖維組成，每側(cè)各有三個索：前索、側(cè)索和后索。當前第52頁\共有103頁\編于星期五\12點脊髓損傷的病理及生理1、組織學改變⑴、脊髓輕微損傷和脊髓震蕩，損傷輕微，灰質(zhì)內(nèi)有少量小出血灶，神經(jīng)細胞、神經(jīng)纖維水腫，無壞死及變性。⑵、不完全性脊髓損傷，灰質(zhì)中出血較少，白質(zhì)無改變，灰質(zhì)中可有小壞死灶，以后由角質(zhì)細胞代替。⑶、完全性脊髓損傷，傷后，灰質(zhì)中有多灶性出血，白質(zhì)中可有出血灶，24小時后，灰質(zhì)中心壞死，神經(jīng)軸突退變。

當前第53頁\共有103頁\編于星期五\12點2、病理改變⑴、炎性介質(zhì)和花生四烯酸級聯(lián)反應(yīng)：脊髓損傷后，產(chǎn)生去甲基腎上腺素、五羥色胺和兒茶酚胺等作用于血管平滑肌的物質(zhì)使血管收縮，同時前列腺環(huán)素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，導致脊髓微血管栓塞，脊髓更加缺血。⑵、細胞膜離子通道的改變：脊髓損傷后，細胞外的鈣離子進入細胞內(nèi)激活磷脂酶A2產(chǎn)生花生四烯酸，其代謝過程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介質(zhì)，這些介質(zhì)損傷細胞膜及微血管，加重脊髓缺血。當前第54頁\共有103頁\編于星期五\12點

⑶、缺血再灌注損傷：由于血液的再灌注氧分壓升高導致氧自由基增加脂質(zhì)過氧化，破壞了細胞膜選擇性和通透性，達到細胞代謝紊亂。當前第55頁\共有103頁\編于星期五\12點分類1、脊髓震蕩：脊髓神經(jīng)細胞遭受強烈刺激，脊髓功能處于生理停止狀態(tài)，脊髓實質(zhì)無損傷。表現(xiàn)為感覺、運動及反射均消失2、脊髓休克：脊髓在遭受創(chuàng)傷和病理損壞時出現(xiàn)暫時的功能抑制稱脊髓休克。一般1-6周可恢復。3、不完全脊髓損傷：⑴前脊髓綜合征：表現(xiàn)為受傷平面以下痛溫覺運動功能消失，輕觸覺、位置覺、運動覺和震動覺良好當前第56頁\共有103頁\編于星期五\12點⑵后脊髓綜合征：損傷平面以下運動、痛溫覺、觸覺存在，深感覺消失⑶中央脊髓綜合征：上肢功能癥狀較重，遠端運動功能較重⑷Brown-sequardsyndrome綜合征：又稱脊髓半切綜合征，傷側(cè)感覺運動喪失，而對側(cè)痛溫覺喪失。4、完全性脊髓損傷：損傷平面以下感覺、運動、反射均消失5、脊髓圓錐綜合征：僅圓錐損傷時，下肢感覺運動功能正常，馬鞍區(qū)感覺障礙，及各種括約肌功能障礙，跟腱反射消失6、馬尾損傷：表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷當前第57頁\共有103頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)和診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運動、反射、病理征和括約肌功能檢查，有定位意義。反復檢查、記錄、標記

遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓轉(zhuǎn)換（3-6周）輔助檢查：當前第58頁\共有103頁\編于星期五\12點感覺：痛、觸、溫、感覺平面運動：肌肉反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導速度、誘發(fā)電位X線片及椎管內(nèi)造影MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位及程度當前第59頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第60頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第61頁\共有103頁\編于星期五\12點治療原則1、合適的固定、防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法當前第62頁\共有103頁\編于星期五\12點治療原則2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法：（1）地塞米松：10~20mgivdrip5~7d后改0.75mg，T.i.d維持2w左右（2）甘露醇：連續(xù)5~7次（3）甲潑尼龍沖擊療法：30mg/kg，iv（15分鐘），休息45分鐘，后23小時以5.4mg/(kg·h)ivdrip，適用于受傷8小時以內(nèi)者。（4）高壓氧治療：4~6h內(nèi)應(yīng)用效果好。當前第63頁\共有103頁\編于星期五\12點治療原則3、手術(shù)治療解除脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性當前第64頁\共有103頁\編于星期五\12點并發(fā)癥：1、呼吸衰竭與呼吸道感染：頸脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。氣管切開，輔助呼吸翻身、拍背、吸痰霧化吸入、化痰藥防止肺不張、感染、抗生素護理：口腔衛(wèi)生、消毒、氣溫當前第65頁\共有103頁\編于星期五\12點并發(fā)癥：2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石保持局部清潔導尿管管理：無菌、防返流、定期開放更換膀胱沖洗膀胱訓練：尿管夾閉、壓迫排尿防結(jié)石：沖洗、飲水、食物當前第66頁\共有103頁\編于星期五\12點并發(fā)癥：3、褥瘡4、體溫失調(diào)

體溫失調(diào)（頸髓損傷）高熱（>40℃）處理：物理降溫為主體溫過低（<35℃）和心衰處理：物理復溫為主當前第67頁\共有103頁\編于星期五\12點

骨盆骨折FractureofthePelvis當前第68頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第69頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第70頁\共有103頁\編于星期五\12點骶股弓：站立時承重當前第71頁\共有103頁\編于星期五\12點骶坐弓：坐位時承重當前第72頁\共有103頁\編于星期五\12點

骨盆骨折的分類

（一）按骨盆環(huán)穩(wěn)定型分類

最常用的分型A型：穩(wěn)定型，A1：后環(huán)完整，髖骨撕脫骨折A2：后環(huán)完整，髖骨直接骨折A3：后環(huán)完整，骶骨在S2以下的橫斷骨折當前第73頁\共有103頁\編于星期五\12點B型：垂直穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。C型：垂直、旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定。當前第74頁\共有103頁\編于星期五\12點A型：穩(wěn)定性骨折

當前第75頁\共有103頁\編于星期五\12點A型：穩(wěn)定性骨折

B型：垂直穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折

當前第76頁\共有103頁\編于星期五\12點A型：穩(wěn)定性骨折

B型：垂直穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折C型：旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定骨折

當前第77頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第78頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第79頁\共有103頁\編于星期五\12點（二）按暴力的方向分類1.暴力來自側(cè)方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2.暴力來自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3.暴力來自垂直方向的剪力4.暴力來自混合方向當前第80頁\共有103頁\編于星期五\12點當前第81頁\共有103頁\編于星期五\12點骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1、有外傷史，可有并發(fā)癥2、體檢：（1）骨盆分離與擠壓試驗（+）（2）肢體長度不對稱（3）會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征3、X線（正位、入口位、出口位），CT當前第82頁\共有103頁\編于星期五\12點骨盆骨折的并發(fā)癥1、盆腔出血2、腹腔內(nèi)臟損傷3、不愈合或畸形愈合4、靜脈栓塞5、皮膚潛行分離6、神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷當前第83頁\共有103頁\編于星期五\12點骨盆骨折診斷步驟1、監(jiān)測血壓2、建立輸血補液途徑3、X線、CT檢查，并檢查有無其他合并損傷4、尿道損傷的檢查5、診斷性腹腔穿刺特別注意盆腔內(nèi)出血，盡快在1小時內(nèi)明確當前第84頁\共有103頁\編于星期五\12點骨盆骨折的治療原則優(yōu)先處理直接危及生命的外傷或并發(fā)癥

全身穩(wěn)定后根據(jù)骨盆骨折的具體情況及時處理當前第85頁\共有103頁\編于星期五\12點合并傷與并發(fā)癥的治療1、大出血與休克—治療方法

（1）按失血性休克治療

（2）有效控制出血：a.外固定架或充氣式抗休克褲嚴重粉碎性骨折忌用外固定架

抗休克褲放氣之前，須充分恢復血容量

b.超聲波及腹穿陽性者，應(yīng)進行剖腹探查當前第86頁\共有103頁\編于星期五\12點合并傷與并發(fā)癥的治療

c.血管造影及選擇性血管栓塞—小血管d.合并大血管損傷，一經(jīng)診斷明確，應(yīng)緊急處理，邊輸血邊探查。

髂外動脈損傷應(yīng)予以修復髂內(nèi)動脈及主要分支損傷，必要時可予以結(jié)扎

e.腹膜后血腫切勿輕易切開止血，否則可造成難以控制的出血，導致死亡。

當前第87頁\共有103頁\編于星期五\12點合并傷與并發(fā)癥的治療2、尿道損傷

試行導尿，成功可保留尿管2周，否則需手術(shù)探查、尿道會師。

3、膀胱破裂

應(yīng)盡早探查，行膀胱修補及造口術(shù)。

4、直腸損傷

應(yīng)及時行剖腹探查，結(jié)腸造口，損傷裂口縫合或引流。

當前第88頁\共有103頁\編于星期五\12點合并傷與并發(fā)癥的治療5、陰道損傷

應(yīng)早期由婦科醫(yī)師修補縫合。6、神經(jīng)損傷

多為挫傷,觀察3～6周不恢復者，行神經(jīng)探查松解術(shù)。當前第89頁\共有103頁\編于星期五\12點穩(wěn)定性骨折的治療

無需復位固定，臥床休息3～4周。

髂前上、下棘撕脫骨折—屈髖位；

坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折—伸髖位；

尾骨骨折脫位，試行肛診復位，氣圈或棉圈保護；

髂骨較大骨塊移位明顯時，可手術(shù)復位內(nèi)固定；

恥骨聯(lián)合分離<2.5cm者，手法復位、骨盆帶固定；

>2.5cm者，按旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折處理。

當前第90頁\共有103頁\編于星期五\12點旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折的治療外固定架復位、固定

可在急診室進行，既治療骨折，又能控制骨折端出血、減輕疼痛及便于護理；

手術(shù)復位內(nèi)固定

術(shù)后2～3周，逐漸下地活動。當前第91頁\共有103頁\編于星期五\12點旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折的治療當前第92頁\共有103頁\編于星期五\12點不穩(wěn)定骨折的治療嚴重合