腦卒中急救演示文稿

腦卒中急救演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（優(yōu)選）腦卒中急救當(dāng)前第2頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性腦卒中---有效的治療方法

按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說(shuō)明對(duì)卒中治療有效的是：卒中單元溶栓抗凝治療抗血小板治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性腦卒中的急診救治2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈

迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫)當(dāng)前第4頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)卒中早期處置的8個(gè)“D”Detection:Rapidrecognitionofstrokesymptoms

發(fā)現(xiàn)：迅速發(fā)現(xiàn)卒中的癥狀Dispatch:Earlyactivationanddispatchofemergencymedicalservices(EMS)systembycalling911

派遣：盡早通過(guò)911電話激活EMD系統(tǒng)并盡早派遣Delivery:RapidEMSidentification,management,andtransport

派送：快速的EMS識(shí)別、處置、運(yùn)送Door:Appropriatetriagetostrokecenter

進(jìn)門(mén)：選擇適當(dāng)?shù)淖渲兄行腄ata:Rapidtriage,evaluation,andmanagementwithintheemergencydepartment(ED)

資料：急診室的快速分揀、評(píng)估、處理Decision:Strokeexpertiseandtherapyselection

決定：卒中專(zhuān)業(yè)性治療的決定Drug:Fibrinolytictherapy,intra-arterialstrategies

用藥：溶栓藥的應(yīng)用，動(dòng)脈內(nèi)的干預(yù)Disposition:Rapidadmissiontostrokeunit,critical-careunit

收治：盡早收入卒中中心或ICU當(dāng)前第5頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)卒

中

急

救

流

程N(yùn)INDS時(shí)段目標(biāo)：

急救到達(dá)0分鐘

急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘

45分鐘60分鐘2.EMS評(píng)估和及時(shí)反應(yīng)4.卒中小組或會(huì)診評(píng)估(完成CT掃描)1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征5.確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評(píng)估和急救6.無(wú)出血---可能為缺血卒中7.有出血，專(zhuān)科會(huì)診，手術(shù)？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，給阿司匹林11.開(kāi)始卒中常規(guī)治療當(dāng)前第6頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性腦卒中的急診救治

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南1.確認(rèn)可能腦卒中的癥狀和體征，激活EMS

注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救

☆突發(fā)面部、手臂或下肢無(wú)力或麻木，特別是單側(cè)；☆突然意識(shí)混淆，說(shuō)話或理解困難，☆突然單眼或雙眼視物模糊，☆突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，☆原因不明的突然劇烈頭痛0分鐘當(dāng)前第7頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性腦卒中的急診救治

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2.嚴(yán)格的EMS評(píng)估和及時(shí)作出反應(yīng)***第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成開(kāi)放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時(shí)給氧進(jìn)行院前腦卒中評(píng)估(推薦2種量表)確認(rèn)患者尚屬正常的最后時(shí)間運(yùn)送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預(yù)先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測(cè)血糖當(dāng)前第8頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表1Cincinnati院前腦卒中計(jì)分說(shuō)明：3項(xiàng)中任一項(xiàng)異常，腦卒中的可能性為72％面癱(請(qǐng)病人呲牙或微笑)●正常—兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)●異?！粋?cè)面部運(yùn)動(dòng)不如對(duì)側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運(yùn)動(dòng)等同或雙上肢平舉完全不動(dòng)

(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋?cè)上肢不能抬舉動(dòng)或一側(cè)上肢比對(duì)側(cè)緩緩下垂言語(yǔ)異常(請(qǐng)患者說(shuō)“你不能教一只老狗新戲法”)●正?！颊哐哉Z(yǔ)流利而且用詞準(zhǔn)確●異常—患者吐詞不清，用詞錯(cuò)誤，或不能言語(yǔ)當(dāng)前第9頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)于急性腦卒中的急診處理

20052010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表2LOSANGELES院前腦卒中篩評(píng)表(LAPSS)

用來(lái)評(píng)價(jià)急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

若1-6項(xiàng)均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。

若各項(xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。

說(shuō)明：93％腦卒中病人LAPSS評(píng)分陽(yáng)性(敏感性93％)，97％LAPSS評(píng)分陽(yáng)性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評(píng)分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項(xiàng)目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無(wú)癲癇發(fā)作或癲癇意識(shí)不清病史?□□□3．發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項(xiàng)檢查有明顯左右側(cè)不對(duì)稱(chēng)

(必須單側(cè))?□□□

對(duì)稱(chēng)右側(cè)弱左側(cè)弱面部表情微笑／痛苦時(shí)□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無(wú)力□無(wú)力上肢力量□□下落□下落□快落□快落當(dāng)前第11頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南3.即刻總體評(píng)估和急救-----急診科評(píng)估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征低氧時(shí)給氧*建立靜脈通路，采血標(biāo)本*檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理*進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估通知腦卒中小組*預(yù)約急診頭部CT掃描*做12導(dǎo)聯(lián)心電圖*

10分鐘當(dāng)前第12頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005-2010AHA

心肺復(fù)蘇與心血管急救指南4.立即由腦卒中小組或組織者進(jìn)行評(píng)估5.確認(rèn)（CT檢查）是否有腦出血患者既往史確認(rèn)發(fā)作時(shí)間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查(NIHSS或CNS)

分析CT結(jié)果25分鐘當(dāng)前第13頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

無(wú)出血出血

否

是7.請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會(huì)診若無(wú)法處理考慮轉(zhuǎn)診6.可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法纖溶療法用前評(píng)估反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常？

8.是否可以使用纖溶療法?10.同患者或家屬討論風(fēng)險(xiǎn)受益比若接受---◆給tPA◆24小時(shí)內(nèi)不用抗凝劑或抗血小板藥物

9.阿斯匹林11.開(kāi)始卒中常規(guī)治療有條件可收入卒中單元檢測(cè)血壓檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理開(kāi)始支持治療，治療其它疾病45分鐘60分鐘當(dāng)前第14頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)卒中？院前腦卒中的識(shí)別

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010》

①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、沉重或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；⑧識(shí)障礙或抽搐。當(dāng)前第15頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。*制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車(chē)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)當(dāng)前第16頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)“急診綠色通道”的涵義沒(méi)有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義急診綠色通道是醫(yī)院對(duì)患者和社會(huì)的承諾；急診綠色通道是醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)間的協(xié)議；急診綠色通道必須以鐵的制度做保證；急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件；急診綠色通道的內(nèi)容不能隨意改動(dòng)；急診綠色通道的首要標(biāo)準(zhǔn)是時(shí)間；急診綠色通道的適應(yīng)范圍是有限的當(dāng)前第17頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急救綠色通道與時(shí)間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專(zhuān)業(yè)化救治的時(shí)間分為3段：出現(xiàn)癥狀到呼叫急救院前急救（接聽(tīng)、啟動(dòng)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)）院內(nèi)急診（接診、分診、檢查與評(píng)估、急診處理、專(zhuān)科會(huì)診、入院)當(dāng)前第18頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)院前現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010》

應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸、循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)前第19頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國(guó)腦卒中專(zhuān)家共識(shí)A氣道-保持氣道通暢下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險(xiǎn)B呼吸-氧飽和度(達(dá)不到90%者機(jī)械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)-開(kāi)放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖

-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐當(dāng)前第20頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房當(dāng)前第21頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)到達(dá)急診科

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。當(dāng)前第22頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診診斷及處理診斷分析---3個(gè)步驟

1、是卒中還是其他疾??？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類(lèi)型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征？腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。當(dāng)前第23頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診診斷及處理

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010》處理：

應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）治療。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診診斷及處理

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010》所有患者都應(yīng)做的檢查:

①平掃腦CT或MRI;②血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì);③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;④全血計(jì)數(shù),包括血小板計(jì)數(shù);⑤凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);⑥氧飽和度;⑦胸部X線檢查部分患者必要時(shí)可選擇的檢查:

①毒理學(xué)篩查;②血液酒精水平;③妊娠試驗(yàn);④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧);⑤腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診診斷及處理處理要點(diǎn)（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。2、心臟功能

對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。3、血壓調(diào)控（后述）

當(dāng)前第26頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況血壓控制嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱…………

當(dāng)前第27頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭(zhēng)論，是否需要降壓、血壓最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時(shí)需要降壓等問(wèn)題都沒(méi)有確定的答案。無(wú)論是缺血性還是出血性腦卒中，過(guò)度降低血壓都會(huì)加重神經(jīng)功能損害。血壓過(guò)高可增加溶栓治療合并腦出血的危險(xiǎn)，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。當(dāng)前第28頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性卒中指南（2010）準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下。缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐等情況如血壓持續(xù)升高≥200mmHg/110mmHg

或伴有心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，緩慢降壓正在服用降壓藥者病情平穩(wěn)，可于卒中24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)用降壓藥物。當(dāng)前第29頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性缺血性卒中高血壓的處理辦法

2007年成人缺血性卒中早期治療指南患者適于靜脈r-tPA或其他急性再灌注治療的指征血壓水平收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10～20mg，IV，1～2min注完，可以重復(fù)一次；或硝酸甘油貼膜1～2英寸；或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，減少到3mg/h

如果血壓沒(méi)有下降并且仍然＞185/110mmHg，不要給予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理；治療中每15min測(cè)一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測(cè)2h，再按照每30min測(cè)一次監(jiān)測(cè)6h，然后按照每小時(shí)測(cè)一次監(jiān)測(cè)16h血壓水平收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mmHg拉貝洛爾10mg，IV，1～2min注完，可以每10～20min重復(fù)一次，最大劑量300mg；或拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min收縮壓＞230mmHg或舒張壓121～140mmHg拉貝洛爾10mg，IV，1～2min注完，可以每10～20min重復(fù)一次，最大劑量300mg；或拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min；或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果；如果血壓得不到控制，考慮硝普鈉當(dāng)前第30頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)缺血性卒中準(zhǔn)備再灌注治療患者的高血壓處理符合再灌注治療條件的患者，如果血壓大于185/110mmHg拉貝洛爾（Labetalol）10–20mgIVover1–2分鐘內(nèi),可重復(fù)1次,或尼卡地平（Nicardipine）IV5mg/hr,每5–15分鐘調(diào)節(jié)每次遞增2.5mg/hr，最大速度15mg/hr;達(dá)到目標(biāo)血壓后降低到3mg/hr,或其它制劑(如：hydralazine,enalaprilat,etc)也可以考慮（如果適合）如果不能達(dá)到低于185/110mmHg,就不要使用rtPA溶栓和其它再灌注過(guò)程中和溶栓后的血壓管理：溶栓開(kāi)始到2小時(shí)，每15分鐘測(cè)量一次血壓溶栓開(kāi)始2-8小時(shí)，每30分鐘復(fù)查一次血壓溶栓開(kāi)始8-24小時(shí)，每60分鐘復(fù)查一次血壓如果收縮壓180–230mmHg或舒張壓105–120mmHg拉貝洛爾10mgIV隨后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴2–8mg/min,或尼卡地平IV5mg/h,調(diào)節(jié)到期望的效果，每次增減2.5mg/hr，每5–15分鐘調(diào)節(jié)一次，最大量15mg/h如果血壓不能控制，或舒張壓大于140mmHg,考慮使用硝普鈉當(dāng)前第31頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)缺血性卒中不適合再灌注治療患者的高血壓處理考慮降低血壓的指征：收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg，或者合并有以下的器官、系統(tǒng)損傷情況：●急性心肌梗死●充血性心力衰竭●急性主動(dòng)脈夾層合理的降壓目標(biāo)為第一天內(nèi)降低血壓15%-25%當(dāng)前第32頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議

2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并且沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min做一次臨床復(fù)查（4）近期完成的INTERACT2研究提示：積極的強(qiáng)化控制血壓，目標(biāo)為收縮壓140mmHg以下,可以降低致殘程度。當(dāng)前第33頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30°；避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對(duì)于降低顱壓都是有利的）對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是，20分鐘靜脈點(diǎn)滴，每日4-6次。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿40-60mg/次；對(duì)機(jī)械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣有助于降低顱壓。當(dāng)前第34頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。當(dāng)前第35頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)體溫控制體溫>37.5℃應(yīng)予治療。（38℃2010）高溫對(duì)急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用。目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中。當(dāng)前第36頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)其他支持治療病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營(yíng)養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時(shí)給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量。對(duì)抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類(lèi)藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用；不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前第37頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

定義:由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)；不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶；常反復(fù)發(fā)作。當(dāng)前第38頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)新的概念，相關(guān)證據(jù)，操作建議新的TIA定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，無(wú)急性腦梗死證據(jù)。（2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)-ASA）由于TIA和缺血性卒中的預(yù)防方法可通用，近年來(lái)二者的差別趨于弱化。TIA和缺血性卒中發(fā)病機(jī)制相同，但因嚴(yán)重程度和病因不同預(yù)后可能不同。二者根據(jù)診斷評(píng)估的時(shí)間和病情程度區(qū)別定義。MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現(xiàn)，約28％的TIA患者可以檢出與癥狀相對(duì)應(yīng)的梗死灶，而當(dāng)TIA的持續(xù)時(shí)間>1h，梗死灶的檢出率可高達(dá)80％。一項(xiàng)薈萃分析表明，即使在癥狀持續(xù)時(shí)間<1h的TIA患者中，仍有33.6％在彌散加權(quán)成像(DWI)上顯示出異常信號(hào)。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診對(duì)癥狀持續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。當(dāng)前第39頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA

的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。TIA患者7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，90天卒中風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％(平均為11％)TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90天內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。評(píng)價(jià)TIA時(shí)應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療。當(dāng)前第40頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA的診斷

(新的觀點(diǎn))在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為T(mén)IA。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA。當(dāng)前第41頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較當(dāng)前第42頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA的臨床特征：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。當(dāng)前第43頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)輔助檢查

超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動(dòng)脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。當(dāng)前第44頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)輔助檢查

腦血管造影（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價(jià)格昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～1.0%。（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。當(dāng)前第45頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)輔助檢查

其他檢查對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。***臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查當(dāng)前第46頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA---急診科常見(jiàn)的問(wèn)題頭暈、手麻等癥狀-------腦供血不足？腦供血不足是什么??？懷疑TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門(mén)診？確診TIA都應(yīng)該收入院？收誰(shuí)？留誰(shuí)？放誰(shuí)？急診科對(duì)TIA應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！當(dāng)前第47頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)一種識(shí)別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個(gè)體的

簡(jiǎn)單評(píng)分法(ABCD和ABCD2評(píng)分)ABCD最高評(píng)分為6分；ABCD2

評(píng)分是在ABCD基礎(chǔ)上加有無(wú)糖尿?。?分），最高評(píng)分為7分

Lancet,2005Jul2-8;366(9479):29-36.Lancet,2007,369(9558):28320分1分2分age(A)年齡＜60歲≥60歲-bloodpressure(B)血壓正常范圍收縮壓＞140和/或舒張壓＞90為-clinicalfeatures(C)臨床特征言語(yǔ)正常肌力正常言語(yǔ)障礙但不伴無(wú)力單側(cè)無(wú)力duration(D)癥狀持續(xù)時(shí)間<10分鐘10-59分鐘≥60分鐘當(dāng)前第48頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyResults—The30-dayriskofstrokeinthepresentcaseseries(n=226)was9.7%(95%CI,5.8%to13.6%).TheABCDscorewashighlypredictiveof30-dayriskofstroke.log-ranktest23.09;P0.0008;PforlineartrendacrosstheABCDscorelevels0.00001).

StrokeDecember20062894ABCDScorePatients7daysstroke7daysRisk(%95CI)30daysstroke30daysRisk(%95CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0–5.1)2(9.1%)3.5(0–8.2)4665(27.8%)7.6(1.2–14.0)5(22.7%)7.6(1.2–14.0)5479(50.0%)19.1(7.8–30.4)10(45.5%)21.3(10.4–33.0)6163(16.7%)18.8(0–37.9)5(22.7%)31.3(8.6–54.0)當(dāng)前第49頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyKaplan-MeiercurvesofpatientssurvivingfreefromstrokefromtimeofpresentingTIAstratifiedaccordingtoABCDscore.Receiveroperatingcharacteristiccurves(ROC)forpredictivevalueofABCDscore.StrokeDecember20062894當(dāng)前第50頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA患者不同ABCD評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較合計(jì)10325

卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期評(píng)分TIA(例)腦梗死(例)腦梗死發(fā)生率(%)123456139192722130005911000184085當(dāng)前第51頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死與非腦梗死患者

臨床特征比較卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期臨床特征非腦梗死組

n=78(%)腦梗死組

n=25(%)年齡≥60歲血壓>140/90mmHg偏癱伴口齒含糊單純偏癱單純口齒含糊癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0324.12.056.03當(dāng)前第52頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)基于ABCD2評(píng)分的低、中或高風(fēng)險(xiǎn)分層（%)轉(zhuǎn)引自英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008當(dāng)前第53頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA早期評(píng)估處理原則

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008對(duì)于突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在院外應(yīng)使用肯定的工具，如利用面臂言語(yǔ)測(cè)試（facearmspeechtest，F(xiàn)AST）工具診斷卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的疑似TIA患者，即ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分4分或更高應(yīng)：?立即每天口服阿司匹林300mg；?癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)科評(píng)估和檢查；?一旦診斷確立應(yīng)推薦二級(jí)預(yù)防措施，包括個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素；頻發(fā)TIA的患者（1周內(nèi)2次或更多）應(yīng)視為卒中高危，盡管ABCD2評(píng)分為3分或更低；所有疑似卒中患者經(jīng)社區(qū)或急診室初步評(píng)估后，均應(yīng)直接送入專(zhuān)業(yè)急性卒中單元。當(dāng)前第54頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA路線圖

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008

否是否是疑似TIA神經(jīng)癥狀完全緩解？結(jié)合病史診斷TIA？按卒中常規(guī)處理考慮其它診斷開(kāi)始使用阿司匹林他汀治療血壓處理生活方式處理當(dāng)前第55頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA路線圖

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008當(dāng)前第56頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA危險(xiǎn)分層與臨床評(píng)估

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)1．一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。2．血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用CTA、MRA和DSA等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。3．側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。當(dāng)前第57頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA危險(xiǎn)分層與臨床評(píng)估

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)4．易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。5．心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Hoher。對(duì)于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。6．根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。當(dāng)前第58頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ABCD評(píng)分系統(tǒng)

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)當(dāng)前第59頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ABCD分級(jí)方法及風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)當(dāng)前第60頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程注：rt—PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；當(dāng)前第61頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA的治療

TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。TIA的治療包括以下三個(gè)方面：

控制危險(xiǎn)因素藥物治療介入和外科治療當(dāng)前第62頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA的急診處理要點(diǎn)TIA屬于缺血性腦卒中發(fā)展為腦梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能輕易“放走”用現(xiàn)有的知識(shí)和證據(jù)認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估急診的主要處理原則是正確評(píng)估、保證安全、減少延擱目前推薦的急診評(píng)估手段是ABCD評(píng)分法當(dāng)前第63頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類(lèi)藥物丙丁酚當(dāng)前第64頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)非心源性栓塞性TIA的抗栓治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)不推薦使用口服抗凝藥物及常規(guī)使用靜脈抗凝劑治療。建議進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。阿司匹林(50～325mg／d)單藥治療和氯吡格雷(75mg／d)單藥治療，均是初始治療的可選方案。對(duì)于24h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300mg／d負(fù)荷劑量后續(xù)75mg／d)和阿司匹林治療(首次162mg／d負(fù)荷劑量后續(xù)81mg／d)90d，有降低短期(90d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。能否常規(guī)推薦使用雙重抗血小板治療有待于更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。當(dāng)前第65頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)大動(dòng)脈粥樣硬化患者的介入治療

2010美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南建議①近期TIA或6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中合并同側(cè)嚴(yán)重（70％～99％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA（Ⅰ，A）。②近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50％～69％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA，取決于患者人口學(xué)特征，例如年齡、性別以及并存疾?。á?，B）。③當(dāng)狹窄程度＜50％時(shí)，無(wú)頸動(dòng)脈再通指征（無(wú)論CEA或CAS）（Ⅲ，A）。④當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌證，在兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是合理的，而非延遲手術(shù)（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。⑤有癥狀患者，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度非侵襲性影像檢查提示＞70％或?qū)Ч艹上駲z查提示＞50％時(shí)，血管內(nèi)操作發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為中等或較低，CAS可作為CEA的替代方案（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。⑥癥狀性嚴(yán)重狹窄（＞70％），當(dāng)狹窄超出手術(shù)所能及、內(nèi)科情況大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或存在其他特殊情況，例如放射誘導(dǎo)的血管狹窄或CEA后再狹窄，可以考慮行CAS（Ⅱb，B）。⑦當(dāng)證實(shí)操作者的圍操作期患病率和病死率為4％～6％，與其他CEA和CAS試驗(yàn)觀察到的相似時(shí)，在上述情況下行CAS是合理的（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。⑧癥狀性顱外頸動(dòng)脈閉塞患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行EC/IC旁路手術(shù)（Ⅲ，A）。⑨在本指南其他地方論述的最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者（Ⅰ，B）。當(dāng)前第66頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)血管內(nèi)介入治療

中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南

2011推薦：（1)對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄≥50%的患者，無(wú)條件或不適合行CEA治療時(shí)，可考慮CAS治療（I、B

）。（2)對(duì)于大面積腦梗死患者實(shí)施血管干預(yù)治療時(shí)，應(yīng)在2周后實(shí)施CEA或CAS治療，其他患者在無(wú)禁忌證情況下，可考慮2周內(nèi)實(shí)施CEA或CAS(

II、B）。（3）對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄≥70%患者，無(wú)條件或不適合行CEA治療時(shí)，可考慮CAS治療（Ⅱ、C）。（4)行CAS治療的患者術(shù)前應(yīng)給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少1個(gè)月（Ⅱ、C）。（5)其他二級(jí)預(yù)防的方法參見(jiàn)中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010。（6）CAS應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘和致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實(shí)施（Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)）。（7)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者宜首先采用藥物優(yōu)化的治療（I，A），具體見(jiàn)中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010。藥物治療無(wú)效后可考慮在有條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行球囊成形和（或）支架置人術(shù)治療(Ⅲ，C）。（8)無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄目前尚不推薦球囊成形和（或）支架置入術(shù)治療（I，A）。當(dāng)前第67頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。目前認(rèn)為多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成，與動(dòng)脈硬化斑塊破裂和局部血栓形成、血管痙攣造成相應(yīng)腦動(dòng)脈的堵塞密切相關(guān)。腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60%～80%。當(dāng)前第68頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)急性缺血性腦卒中的TOAST分型

TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于缺血性腦卒中的病因?qū)W分類(lèi)，根據(jù)這一分類(lèi)方法提出的大、小血管病變學(xué)說(shuō)在腦梗死的發(fā)病機(jī)制研究中占有重要的地位。1993年該標(biāo)準(zhǔn)公布以來(lái)，已得到臨床廣泛認(rèn)可。根據(jù)臨床特點(diǎn)及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查,TOAST將缺血性腦卒中分為5個(gè)類(lèi)型,各類(lèi)型的病因不同：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）

心源性腦栓塞（CE）小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）以上5個(gè)病因分類(lèi)中，LAA、CE以及SAA是臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型，應(yīng)引起高度重視；SOE在臨床上比較少見(jiàn)，故在病因分類(lèi)中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的檢查。當(dāng)前第69頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）這一類(lèi)型患者通過(guò)頸動(dòng)脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄（狹窄≥動(dòng)脈橫斷面的50%）。血管造影或MRA顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對(duì)診斷LAA有重要價(jià)值：(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,多為同一動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；(2)失語(yǔ)、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。當(dāng)前第70頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)心源性腦栓塞（CE）這一類(lèi)型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似;(2)病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一種心源性疾病。當(dāng)前第71頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診:（1）有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；（2）臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對(duì)應(yīng)的病灶；（3）臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。當(dāng)前第72頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。在CT問(wèn)世前很難確診。特點(diǎn)是病灶多，且病變小而深，小的病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。機(jī)理：在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。特點(diǎn)：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當(dāng)輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺(jué)正常”。一般人可出現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好。

當(dāng)前第73頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)其他原因所致的缺血性卒中（SOE）SOE臨床上較為少見(jiàn)，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類(lèi)患者應(yīng)具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進(jìn)行血液學(xué)檢查，并應(yīng)排除大、小動(dòng)脈病變以及心源性所致的卒中。當(dāng)前第74頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的可信度

TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在早期臨床應(yīng)用中其可信度是比較低的，僅達(dá)到50%～70%。由于影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,如CT、MRI、彌散加權(quán)成像(DWI)等的應(yīng)用，使早期缺血性腦卒中亞型分類(lèi)與最后亞型分類(lèi)的符合率明顯提高。早期應(yīng)用TCD檢查可使缺血性腦卒中早期TOAST分類(lèi)的可信度由48%升高到60%，早期應(yīng)用DWI可使早期TOAST分類(lèi)診斷的符合率提高到80%，如與MRA聯(lián)合應(yīng)用，可使其符合率提高到94%。這種聯(lián)合檢查對(duì)LAA、SAA有特別重要的價(jià)值，可使LAA、SAA早期診斷符合率由56%和35%分別提高到89%及100%。TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)缺血性腦卒中早期病因?qū)W的分類(lèi)，有一定的臨床價(jià)值，但臨床研究表明仍有一部分患者在起病3個(gè)月后難以得到明確的TOAST診斷。TOAST分型側(cè)重于病因?qū)W診斷，而病因?qū)W診斷的確立，需要一定的時(shí)間檢查、觀察和隨訪。在臨床工作中，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的檢查，以及病情觀察和隨訪均需要一定的時(shí)間，只有當(dāng)這些資料完整后，才能得到正確的病因?qū)W診斷。當(dāng)前第75頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)缺血型腦卒中的評(píng)估和診斷

中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT平掃（Ⅰ級(jí)）。（3）應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。（7）根據(jù)規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)）。當(dāng)前第76頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

關(guān)于溶栓治療的推薦意見(jiàn)

推薦意見(jiàn)：1）發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ，A）和3～4.5h（Ⅰ，B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（Ⅰ，A）。2）發(fā)病6h內(nèi)，如不能使用rtPA可考慮尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇。方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（Ⅱ，B）。3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦研究以外使用（Ⅰ，C）。4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ，B）。5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ，C）。6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ，B）。

當(dāng)前第77頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

關(guān)于抗血小板治療的推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（Ⅰ，B）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ，C）。當(dāng)前第78頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

關(guān)于抗凝治療的推薦意見(jiàn)

推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，A）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ，D）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ，B）。當(dāng)前第79頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

關(guān)于降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療的推薦意見(jiàn)降纖治療擴(kuò)容治療擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ，B）。（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ，B）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)并發(fā)癥患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ，C）。對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ，B）。

當(dāng)前第80頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦血管病防治指南2010

關(guān)于其它方法治療的推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ，B）。

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ，B）或中成藥治療（Ⅲ，C）。當(dāng)前第81頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周?chē)X組織。當(dāng)前第82頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2005中國(guó)腦血管病防治指南

腦出血建議：既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。當(dāng)前第83頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2005中國(guó)腦血管病防治指南

腦出血建議：根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。當(dāng)前第84頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2010年美國(guó)腦出血診治指南

自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH），是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，缺乏特異性的靶向治療，到目前為止，對(duì)于ICH的干預(yù)和手術(shù)的目標(biāo)和成功率知之甚少；最近的研究證實(shí)：少量顱內(nèi)出血的患者通過(guò)有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長(zhǎng)期生存；從而提示有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以大大改善ICH的致殘率和致死率，即使沒(méi)有特異性的治療方法；當(dāng)前第85頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ICH的急診診斷和評(píng)估

2010美國(guó)腦出血診治指南

ICH發(fā)生后在最初幾小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展非常常見(jiàn)；院前急診醫(yī)療評(píng)估與急診室評(píng)估對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）將下降超過(guò)2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%；在進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，15%的患者GCS下降超過(guò)2分；早期神經(jīng)功能進(jìn)一步減退和較差的長(zhǎng)期預(yù)后的比率降低了強(qiáng)力醫(yī)學(xué)干預(yù)的必要性。當(dāng)前第86頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)ICH急診室管理

2010美國(guó)腦出血診治指南

急診室要做好治療ICH患者的準(zhǔn)備或者具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至專(zhuān)門(mén)的診療中心的預(yù)案；診治ICH必須的資源包括：神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)的協(xié)作，關(guān)鍵的診療條件如訓(xùn)練有素的護(hù)士和醫(yī)生；在急診室，面對(duì)ICH患者，醫(yī)生、護(hù)士的工作應(yīng)平行開(kāi)展，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施應(yīng)該以最快的速度實(shí)施，并同時(shí)進(jìn)行有效地病情評(píng)估，在急診室應(yīng)該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。急診室還應(yīng)包括以下功能條件：可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP監(jiān)測(cè)和處理的神經(jīng)外科介入醫(yī)生，血壓管理，插管技術(shù)，調(diào)整凝血功能。盡管很多醫(yī)療單位已經(jīng)開(kāi)辟了診治缺血性中風(fēng)的通道，很少有單位設(shè)定ICH的診治流程，而事實(shí)上ICH診療通道的設(shè)立可以為重危ICH患者提供更有效地、標(biāo)準(zhǔn)化的整體治療。當(dāng)前第87頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)早期影像學(xué)檢查建議

2010美國(guó)腦出血診治指南

快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（Ⅰ，A）行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）。當(dāng)前第88頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦出血的藥物治療：

患有嚴(yán)重凝血因子缺乏或血小板減