神經(jīng)系統(tǒng)查體(講課)課件

神經(jīng)系統(tǒng)查體

2023/6/6本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。2023/6/6急診患者當(dāng)你面對(duì)一位意識(shí)障礙的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾病？當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT?

還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？

2023/6/6

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)，感覺(jué)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時(shí)應(yīng)使被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細(xì)致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。

2023/6/6需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉小手電筒大頭針2023/6/6神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體2023/6/6神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查2023/6/6一.意識(shí)狀態(tài)檢查

清醒度和注意力定向力記憶力語(yǔ)言功能計(jì)算力2023/6/61.清醒度和注意力清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力

注意力:

正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)2023/6/62.定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力紀(jì)錄方法:

人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）

地點(diǎn):“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”時(shí)間:現(xiàn)在是什么時(shí)間？

另外如生日等2023/6/63.記憶力

近記憶:

首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3－5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問(wèn)早餐、午餐等。遠(yuǎn)記憶:

詢問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間(如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期)2023/6/64.語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言:

注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字復(fù)述能力:

患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句2023/6/6Broca’s失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）（中樞位于額下回后部）表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。能聽(tīng)懂別人的語(yǔ)言內(nèi)容，但不能說(shuō)出或者部分能說(shuō)出，呈典型的非流利性口語(yǔ)，即：電報(bào)式語(yǔ)言，語(yǔ)量少、找詞困難、發(fā)音、語(yǔ)調(diào)障礙。失語(yǔ)癥類(lèi)型2023/6/6失語(yǔ)癥類(lèi)型Wernicke‘s失語(yǔ)

(感覺(jué)性失語(yǔ))（顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。主要為口語(yǔ)理解功能障礙，流利性口語(yǔ)，但不能理解別人的話，所描述的言語(yǔ)內(nèi)容不被人理解。混合性失語(yǔ)

不能表達(dá)，不能理解2023/6/65、計(jì)算力

主要檢查方式有：100－7＝？計(jì)算力障礙常見(jiàn)于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計(jì)算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。2023/6/6意識(shí)障礙的類(lèi)型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問(wèn)題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)?；杷罕憩F(xiàn)為意識(shí)障礙較前加重，高聲呼喊或較強(qiáng)的疼痛刺激方能喚醒，能簡(jiǎn)單回答，但經(jīng)常錯(cuò)誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。2023/6/6淺昏迷：不能喚醒，強(qiáng)痛刺激如壓眶等時(shí)有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，對(duì)疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（＋），病理征陽(yáng)性（＋），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達(dá)腦干。2023/6/6特殊類(lèi)型意識(shí)障礙譫妄狀態(tài)：患者處于覺(jué)醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺(jué)及妄想等。缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無(wú)意識(shí)睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無(wú)意識(shí)呼叫，可有無(wú)意識(shí)咀嚼和吞咽動(dòng)作。常見(jiàn)于缺氧性腦病。2023/6/6特殊類(lèi)型意識(shí)障礙無(wú)動(dòng)性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。表現(xiàn)為對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，可有無(wú)目的的睜眼或者眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠覺(jué)醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如多汗、體溫高等，無(wú)錐體束征。2023/6/6鑒別昏迷閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，為橋腦腹側(cè)面病變導(dǎo)致錐體束受損，除I、II、III顱神經(jīng)外其余顱神經(jīng)功能障礙（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者意識(shí)清楚，但僅能通過(guò)眼球運(yùn)動(dòng)和外界交流。2023/6/6神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查2023/6/6二.顱神經(jīng)2023/6/6十二對(duì)顱神經(jīng)I：嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III：動(dòng)眼神經(jīng)IV：滑車(chē)神經(jīng)V：三叉神經(jīng)VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng)VIII：位聽(tīng)神經(jīng)IX：舌咽神經(jīng)X：迷走神經(jīng)XI：副神經(jīng)XII：舌下神經(jīng)2023/6/6

腦神經(jīng)共有12對(duì)，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)為特殊感覺(jué)神經(jīng);動(dòng)眼神經(jīng)，滑車(chē)神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對(duì)顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時(shí)按先后順序進(jìn)行以免重復(fù)或遺漏。2023/6/6I–嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)目前我很少完成該項(xiàng)檢查2023/6/6II–視神經(jīng)

視力視野眼底檢查2023/6/6視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動(dòng)及光感等。視野：眼前固定不動(dòng)，正視前方時(shí)余光所能看見(jiàn)的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外90～1000、向上50～600、向下60～750；外下方視野最大。2023/6/6檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對(duì)而坐，兩人相距65－100cm,各自用手遮住相對(duì)的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼），相對(duì)凝視以保持不動(dòng)。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動(dòng)。如視野正常兩人應(yīng)同時(shí)看到移動(dòng)的手指；如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進(jìn)一步做視野計(jì)檢查。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見(jiàn)于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲2023/6/6眼底：注意觀察有無(wú)視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無(wú)動(dòng)脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。2023/6/6要借用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰；動(dòng)脈細(xì)，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動(dòng)、靜脈之比為2︰3。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個(gè)小反光點(diǎn)。當(dāng)顱壓升高時(shí)，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可見(jiàn)到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊緣清晰為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見(jiàn)于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)，動(dòng)、靜脈比例失常，見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。2023/6/6III–動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射2023/6/6IV–滑車(chē)神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng))VI–外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))

注意觀察有無(wú)眼震。2023/6/6動(dòng)眼（Ⅲ）、滑車(chē)（Ⅳ）、及展神經(jīng)（Ⅵ）三對(duì)腦神經(jīng)支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀??；滑車(chē)神經(jīng)支配上斜?。徽股窠?jīng)支配外直肌。檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對(duì)面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。檢查時(shí)告知被檢查者頭勿轉(zhuǎn)動(dòng)如被檢查者頭部不由自主的轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可用左手拇指按其額部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂，豎食指，距被檢查者眼前40cm左右，囑其注視，手指按以下順序移動(dòng)：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個(gè)方向。2023/6/6檢查每一個(gè)方向時(shí)，都要從中位開(kāi)始(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來(lái)劃圓圈。檢查時(shí)注意眼球的運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無(wú)眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見(jiàn)于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時(shí)。滑車(chē)神經(jīng)單獨(dú)麻痹者較少見(jiàn)，患者常表現(xiàn)出下樓梯時(shí)困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時(shí)，眼球不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。2023/6/6

V–三叉神經(jīng)

為混合神經(jīng)，司面部的感覺(jué)及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運(yùn)動(dòng)：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。2023/6/6主要檢查內(nèi)容檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué)檢查角膜反射2023/6/6

三叉神經(jīng)（Ⅴ）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺(jué)，同時(shí)也傳導(dǎo)面部的本體感覺(jué)。檢查時(shí)，分別檢查三個(gè)分支分布區(qū)的觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)，而且要兩側(cè)對(duì)比，檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，先觀察下頜張口時(shí)有無(wú)偏斜，再讓被檢查者做咬合動(dòng)作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌的肌力。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺(jué)減退或喪失時(shí)，提示三叉神經(jīng)感覺(jué)支有病變，一側(cè)運(yùn)動(dòng)支有病變時(shí)，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當(dāng)三叉神經(jīng)有刺激性病損時(shí)，可有該分支的放射痛，局部按壓?？烧T發(fā)疼痛。2023/6/6VII–面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒2023/6/6面神經(jīng)（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺(jué)。檢查時(shí)，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否相等。上述動(dòng)作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺(jué)時(shí)囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢查者表達(dá)出所感受的味道。試完一種需漱口后再試另一種味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。但目前我們很少完成味覺(jué)檢查。2023/6/6面神經(jīng)麻痹分中樞型和周?chē)蛢煞N。中樞型表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見(jiàn)于腦血管病、腫瘤或炎癥。周?chē)捅憩F(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見(jiàn)于面神經(jīng)炎、聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤等。2023/6/6瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一2023/6/6VIII–聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力檢查

Weber試驗(yàn)

Rinne試驗(yàn)2023/6/6位聽(tīng)神經(jīng)（Ⅷ）是由傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運(yùn)動(dòng)、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時(shí)在一定的距離內(nèi)用手表測(cè)試被檢查者的聽(tīng)力，并與正常人做對(duì)比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗(yàn)或電測(cè)聽(tīng)儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無(wú)損害來(lái)定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。

前庭功能受損時(shí)，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等2023/6/6IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動(dòng)度如何？咽反射存在還是亢進(jìn)、減弱或者消失？2023/6/6舌咽神經(jīng)（Ⅸ）和迷走神經(jīng)（Ⅹ）2對(duì)神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，其感覺(jué)纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺(jué)。因此，這兩對(duì)神經(jīng)常合并一起檢查。檢查時(shí)，要注意被檢查者聲音有無(wú)嘶啞，飲水有無(wú)嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無(wú)偏斜，軟腭抬舉如何，是否對(duì)稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無(wú)惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。2023/6/6臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時(shí)，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周?chē)匝铀杪楸裕?jiàn)于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時(shí)，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進(jìn)，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見(jiàn)于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。2023/6/6XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭2023/6/6副神經(jīng)（Ⅺ）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸、雙肩是否在同一水平上。然后讓被檢查者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對(duì)兩側(cè)肌力有無(wú)減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無(wú)力、頭不能或無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見(jiàn)于頸椎骨折等。2023/6/6XII–舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜2023/6/6

舌下神經(jīng)（Ⅻ）支配舌肌運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)，讓被檢查者伸舌觀察有無(wú)偏斜、有無(wú)舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周?chē)院椭袠行?種，前者表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時(shí)可以看到舌肌震顫，見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對(duì)側(cè)，舌肌無(wú)萎縮、無(wú)震顫，見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。2023/6/6神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查2023/6/6三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng)患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮步態(tài)2023/6/6不自主運(yùn)動(dòng)：包括有靜止性震顫：主動(dòng)肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動(dòng)，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。手足徐動(dòng)征：常見(jiàn)于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低的動(dòng)作。舞蹈樣動(dòng)作：常見(jiàn)于小舞蹈病偏身投擲運(yùn)動(dòng)：由于對(duì)此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：常見(jiàn)于兒童2023/6/6常見(jiàn)的步態(tài)異常

偏癱步態(tài)：見(jiàn)于腦血管疾病患者

痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見(jiàn)于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者

慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見(jiàn)于PD及PD綜合癥患者

小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見(jiàn)于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。2023/6/6醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：下肢動(dòng)作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時(shí)嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等?？玳摬綉B(tài)：行走時(shí)患肢抬高，見(jiàn)于腓神經(jīng)麻痹、也見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無(wú)力引起脊柱前凸，行走時(shí)臀部左右搖晃，常見(jiàn)于肌營(yíng)養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無(wú)固定步態(tài)。欲跌倒而罕見(jiàn)有跌倒者。2023/6/62.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?023/6/6觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。2023/6/6肌張力增高類(lèi)型

病灶定位折刀樣-上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣-基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))2023/6/6肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。肌力分級(jí)從0~5級(jí)。

2023/6/6肌力分級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力2023/6/6上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性2023/6/64.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

快速輪替運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)2023/6/6

昂伯氏征陽(yáng)性意義在于：1、后索病變，睜眼站立穩(wěn)，閉眼不穩(wěn)，即Romberg’s征陽(yáng)性。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時(shí)更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時(shí)向病側(cè)傾倒。3、前庭迷路病變：閉眼后并不立即出現(xiàn)軀體搖晃，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后才出現(xiàn)，且程度逐漸加重，向兩側(cè)傾倒。2023/6/6共濟(jì)失調(diào)類(lèi)型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路2023/6/6神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查

反射系統(tǒng)檢查2023/6/6四.感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍2023/6/61.淺感覺(jué)

痛覺(jué)

溫度覺(jué)輕觸覺(jué)

2023/6/62.位置覺(jué)

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng).

分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。2023/6/63.振動(dòng)覺(jué)

將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。2023/6/6特別注意如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的感覺(jué)平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。2023/6/6感覺(jué)平面2023/6/6神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查2023/6/6五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0～4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。2023/6/6腱反射敲擊手法2023/6/61.深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣2023/6/6深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌

頸7膝反射腰4踝反射骶12023/6/6肱二頭肌反射2023/6/6肱三頭肌反射2023/6/6受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展.檢查時(shí)注意事項(xiàng):消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時(shí)受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對(duì)比.2023/6/6橈反射2023/6/6膝反射2023/6/6膝反射（Kneejerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷∽?，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時(shí)檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。2023/6/6跟腱反射2023/6/6跟腱反射（Ankiereflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷⊙雠P位，屈膝約90°，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90°，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。2023/6/6陣攣陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)，臨床常見(jiàn)：髕陣攣（Kneeclonus）:患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動(dòng)，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動(dòng)；踝陣攣（Ankleclonus）:較常見(jiàn)，檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并用手維持壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動(dòng)作。2023/6/6跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開(kāi)（

巴彬斯基征Babinskisign)2023/6/6霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性。2023/6/6Hoffmann征：反射中心C7～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。以往該征與Rossolimo(羅斯利莫征)被列入病理反射，實(shí)際上是牽張反射，可視為腱反射亢進(jìn)表現(xiàn)，也見(jiàn)于腱反射活躍的正常人?；颊呤种肝⑶?，檢查者左手握患者腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇?dòng)中指甲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲。Rossolimo征：反射中心C2～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)，患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，用右手指快速向上彈撥中間三個(gè)手指尖，陽(yáng)性反應(yīng)同Hoffmann征2023/6/6

2.淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。提睪反射：用